郝 婷 ，李 潔 ，趙曉峰 ，陳 波 ，李 博 ，牛樸鈺

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

原發(fā)性高血壓作為心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素以其高患病率、致殘、致死率給家庭和國(guó)家?guī)?lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，是世界性的疾病防治難題。針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，國(guó)內(nèi)外多次多項(xiàng)研究及試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示針刺對(duì)高血壓具備一定的療效[1]，并且在防治高血壓方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)以及良好的前景。

臨證選穴處方是決定針刺療效的關(guān)鍵要素之一。明代高武《針灸聚英·百癥賦》所說(shuō)“百癥腧穴，再三用心”，《席弘賦》亦云：“凡欲行針必審穴?！庇行У碾蜓ㄅ湮槭翘岣哚槾摊熜У年P(guān)鍵。臨床上針刺治療高血壓，針灸醫(yī)師依據(jù)不同角度和不同經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選穴，形成風(fēng)格迥異的處方，如何從這些處方中篩選出最優(yōu)方案以提高療效，本文利用數(shù)據(jù)挖掘中的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治鲅芯酷槾谭乐胃哐獕号R床文獻(xiàn)中的腧穴配伍規(guī)律，以期為針刺防治高血壓針灸處方的推薦提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索年限截止至2017年4月，主題詞設(shè)定為“原發(fā)性高血壓”或“原發(fā)性高血壓病”和“針灸”或“針刺”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對(duì)象為針灸治療原發(fā)性高血壓的臨床研究全文文獻(xiàn)；2）明確診斷為“原發(fā)性高血壓”的患者；3）針灸治療為主，可合并其他中西醫(yī)療法；4）明確給出針灸處方，腧穴選擇包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，不包括耳穴、穴位埋線、穴位注射、頭皮針等療法；5）有明確的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告治療效果并有數(shù)據(jù)支持。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1）個(gè)案或驗(yàn)案報(bào)道類文獻(xiàn)；2）綜述、文獻(xiàn)研究、研究進(jìn)展類文獻(xiàn)；3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類論文；4）各類外文文獻(xiàn)；5）重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)、內(nèi)容雷同的文獻(xiàn)，僅取1次。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理與挖掘 1）腧穴名稱規(guī)范處理：本研究腧穴名稱均參照《中華人民共和國(guó)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱與定位（GB/T12346-2006）》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。針灸處方規(guī)范處理：檢索人員仔細(xì)閱讀，共檢索文獻(xiàn)2 517篇，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入941篇，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)共780篇，最終納入有效文獻(xiàn)161篇。其中44篇文獻(xiàn)均在1組主穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，靈活選取多組配穴。故以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式從44篇文獻(xiàn)中提取114條處方。再加上107篇中提取的107條處方，共計(jì)有效處方221條。見(jiàn)圖1。

圖1 技術(shù)流程圖

2）建立數(shù)據(jù)庫(kù)：采用Excel軟件建立“針灸治療原發(fā)性高血壓腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫(kù)”，依次錄入的條目為：文獻(xiàn)名稱、作者、臨床效果、治療用穴、穴位歸經(jīng)。利用關(guān)聯(lián)規(guī)則建立方法以及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。試圖發(fā)現(xiàn)針灸治療高血壓不同腧穴配伍的療效差異。

3）關(guān)聯(lián)規(guī)則的建立：關(guān)聯(lián)規(guī)則屬于研究數(shù)據(jù)挖掘3大經(jīng)典問(wèn)題（關(guān)聯(lián)、分類、聚類）的重要方法，其中Apriori算法是數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域中的經(jīng)典算法。本研究使用Apriori算法對(duì)腧穴間聯(lián)系的緊密程度進(jìn)行定量分析，其包含兩則重要參數(shù)即支持度（support）與置信度（confidence）：

設(shè)I={i1,i2......im}是所有腧穴的集合，記D為所有腧穴配伍頻次T的子集，并擁有唯一獨(dú)立標(biāo)識(shí)記為TID，則：

①support：指的是包含A穴位與B穴位配伍數(shù)量與所有穴位配伍數(shù)量之比，記為support（A→B）=|{T:X∪Y?T,T∈D}|/|D|。

②confidence：指的是包含A穴位與B穴位配伍數(shù)量與所有包含A穴位組合數(shù)量之比，記為confidence（A→B）=|{T：X∪Y?T，T∈D}|/|T:X?T，T∈D|。

其中confidence相當(dāng)于對(duì)穴位配伍信度的檢驗(yàn)，在本研究中均選取confidence≥40的穴位配伍作為可信配伍。

4）復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的建立：使用Gephi軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)中包含兩類重要的分析角度，即對(duì)網(wǎng)絡(luò)整體結(jié)構(gòu)的觀察和對(duì)網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)的識(shí)別，在本研究中課題組選取了“k-core層次分析”以及“模塊化分析”作為研究腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)整體結(jié)構(gòu)的方法，選取度值（degree）以及中介中心性（between centrality）作為衡量腧穴中心程度的指標(biāo)。首先將1篇文獻(xiàn)中所提取出來(lái)的每一條腧穴處方中的每一個(gè)腧穴作為1個(gè)節(jié)點(diǎn)，并且將兩兩腧穴之間連接起來(lái)，從而得到1個(gè)本條腧穴處方中各穴之間關(guān)聯(lián)的子網(wǎng)絡(luò)，并且假設(shè)每一條關(guān)聯(lián)邊的比重為1。如法炮制，對(duì)提取的221條腧穴處方進(jìn)行子網(wǎng)絡(luò)建立，且將得到的221個(gè)子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行疊加，不同的穴對(duì)則作為不同的邊保留，疊加的穴對(duì)每疊加1次便加權(quán)重1。最后將其全部相疊加連通后就形成了整體腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)根據(jù)“孤證不立”的原則，將邊權(quán)重＜10的邊過(guò)濾，即得到針刺治療原發(fā)性高血壓復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型。

2 研究結(jié)果

2.1 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu) 該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括：節(jié)點(diǎn)與邊個(gè)數(shù)、平均路徑長(zhǎng)度與網(wǎng)絡(luò)直徑，聚類系數(shù)與聚類特性等。通過(guò)Gephi分析后得知該腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu)參數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的核心節(jié)點(diǎn)以及高頻關(guān)聯(lián)邊 根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)后，將針刺治療原發(fā)性高血壓使用的腧穴處方分為了核心與邊緣的不同兩類，結(jié)果如圖2所示，其中處于整體腧穴處方的核心區(qū)有12個(gè)腧穴，位于網(wǎng)絡(luò)外圍的有14個(gè)腧穴。

1）k-core層次分析法：“冪律分布”作為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的重要屬性之一，其揭示了復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)重要特征：網(wǎng)絡(luò)的核心結(jié)構(gòu)往往僅由網(wǎng)絡(luò)中的極少數(shù)節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，由此可知識(shí)別并發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的核心結(jié)構(gòu)是研究復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)整體結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作，其中k-core分析法是一種識(shí)別網(wǎng)絡(luò)核心的重要方法，其核心思想就是通過(guò)反復(fù)移除網(wǎng)絡(luò)中鏈接較少的孤立節(jié)點(diǎn)及與之相關(guān)的邊，由外至內(nèi)逐層解析網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，直至網(wǎng)絡(luò)的連通度達(dá)到最大值，則留存節(jié)點(diǎn)就構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)的核心結(jié)構(gòu)，從而揭示網(wǎng)絡(luò)的層次結(jié)構(gòu)性質(zhì)。本研究中k-core層次分析法用于發(fā)現(xiàn)針刺治療原發(fā)性高血壓腧穴配伍的核心腧穴組合，即針灸臨床中常提及的主穴。在選取的221條有效腧穴處方當(dāng)中，當(dāng)k-core濾波值設(shè)置為15（即濾過(guò)節(jié)點(diǎn)度數(shù)≤15的節(jié)點(diǎn)）,處于網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)的腧穴為內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、豐隆、三陰交、足三里、百會(huì)、太溪、腎俞、合谷、人迎、太沖、曲池，見(jiàn)圖3。這說(shuō)明以上腧穴在這221條處方中出現(xiàn)的頻率最高，他們之間的配伍組合可視為臨床常用治療原發(fā)性高血壓的核心腧穴組合，即處方中的主穴。見(jiàn)表2、表3。

圖2 核心節(jié)點(diǎn)及高頻關(guān)聯(lián)穴對(duì)

圖3 k-core≥15的核心腧穴處方

2）模塊化分析：“模塊性”是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的另一重要屬性，即：網(wǎng)絡(luò)可以分割為若干個(gè)子網(wǎng)絡(luò)模塊，子網(wǎng)絡(luò)模塊的節(jié)點(diǎn)連接相對(duì)緊密，各個(gè)子網(wǎng)絡(luò)模塊的節(jié)點(diǎn)連接相對(duì)稀疏。相比于k-core所關(guān)注的是網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的核心，模塊化分析則重在發(fā)現(xiàn)構(gòu)成整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的子網(wǎng)絡(luò)模塊。本研究中模塊化分析主要用于發(fā)現(xiàn)構(gòu)成腧穴配伍的腧穴類型和屬性，揭示選取腧穴時(shí)的優(yōu)先考慮原則。

表2 頻次大于30的腧穴

表3 十二經(jīng)中各經(jīng)出現(xiàn)頻次及頻率

結(jié)果如圖4所示：圖中腧穴的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，可視為臨床常用治療原發(fā)性高血壓疾病的有效腧穴配伍。在核心腧穴處方中可以分為3組模塊：模塊一為內(nèi)關(guān)、豐隆，模塊二為百會(huì)、腎俞、風(fēng)池、足三里，模塊三為太沖、合谷、三陰交、太溪、人迎、曲池。模塊一同時(shí)也是原發(fā)性高血壓腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)中最重要的2個(gè)節(jié)點(diǎn)，屬于經(jīng)典的上下配穴；模塊二4個(gè)腧穴中就有2個(gè)位于頭頸部；模塊三則除人迎外，其他都屬于四肢部的腧穴，說(shuō)明在臨床設(shè)計(jì)腧穴處方時(shí)，要同時(shí)考慮頭頸和四肢部的腧穴作為處方配伍的一部分。這恰恰體現(xiàn)了針灸取穴的重要規(guī)律：遠(yuǎn)端取穴、上下取穴。

3 討論

圖4 核心處方模塊化分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于針灸領(lǐng)域的研究報(bào)道相對(duì)較少，研究方向較為零散，當(dāng)前的研究方向集中于腧穴配伍規(guī)律研究方面。例如吳巧鳳等[2]基于針灸研究的特點(diǎn)，借鑒參考目前復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)在中醫(yī)藥領(lǐng)域已有的研究成果，探討了未來(lái)采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)開(kāi)展腧穴配伍文獻(xiàn)研究、腧穴配伍生物學(xué)數(shù)據(jù)整合研究的可行性；王媛媛等[3]采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)針灸學(xué)常用教材所載穴方進(jìn)行分析，表明腧穴配伍關(guān)系具有冪律分布特征，通過(guò)少量配穴即可調(diào)治大多數(shù)證候，說(shuō)明針灸辨證取穴的整體結(jié)構(gòu)模式具有復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)“無(wú)標(biāo)度”的特性，這為將來(lái)針灸處方分析提供了有效手段。本研究發(fā)現(xiàn)，針灸降壓文獻(xiàn)中，太沖使用頻次最高，其次為曲池，其他依次為足三里、風(fēng)池、合谷、百會(huì)、太溪、三陰交、內(nèi)關(guān)、人迎等。他們之間的配伍組合可視為臨床常用治療原發(fā)性高血壓的核心腧穴組合。而神門、陰陵泉、行間、肝俞、脾俞、氣海等為辨證的配伍腧穴。這從另一方面反映了針灸降壓主穴加辨證取穴相結(jié)合的模式。從針灸降壓處方中腧穴歸屬的經(jīng)脈來(lái)看，手足陽(yáng)明經(jīng)和肝膽經(jīng)使用頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他經(jīng)脈。模塊化分析結(jié)果則反映了針灸取穴的重要規(guī)律：遠(yuǎn)端取穴、上下取穴。

石學(xué)敏院士認(rèn)為氣海失司是高血壓病的主要病機(jī)，氣海失司，宗氣失乖，氣血運(yùn)行異常導(dǎo)致血壓升高。石院士認(rèn)為治療高血壓在于活血散風(fēng)，疏肝健脾，從厥陰、陽(yáng)明論治。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療高血壓腧穴歸屬的經(jīng)脈中，手足陽(yáng)明經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)使用頻率遠(yuǎn)超過(guò)其他經(jīng)脈。

太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之原穴，是肝氣留止經(jīng)過(guò)之處，故具有疏肝氣，抑肝陽(yáng)，解肝郁，滋肝血的作用。高血壓常見(jiàn)不寐、面紅、口苦、口干、暈眩等癥，證候類型也以肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝火亢盛頻次最高[4]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中有：“腎脈與沖脈合而盛火，故名太沖?！睕_脈為十二經(jīng)脈之海，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈；腎又為元陰元陽(yáng)之根、臟腑陰陽(yáng)之本，故太沖可通達(dá)全身氣血陰陽(yáng)。由此以太沖為治療高血壓的首要考慮穴位之一?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺太沖可升高血清一氯化氮（NO）含量，降低內(nèi)皮素（ET）水平，抑制降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）釋放[5]。

合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，研究表明針刺合谷穴，能降低腦血管的緊張性，改善動(dòng)脈彈性，提高搏動(dòng)性，血液供應(yīng)量，從而改善高血壓[6]。合谷與太沖合為四關(guān)穴，合谷主氣，太沖主血，調(diào)節(jié)氣血。研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷、太沖能有效改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，并降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）基本物質(zhì)的含量[7]。

曲池為手陽(yáng)明經(jīng)合穴，足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，也是人體主要保健穴之一。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，針刺曲池可行氣活血，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，同時(shí)本穴五行屬土，土乃火之子，瀉之具有清瀉之用。研究發(fā)現(xiàn)曲池有明顯降壓作用[8-9]，中樞阿片受體的介導(dǎo)作用可能與此有關(guān)[9]。脾胃乃后天之本，為人體氣機(jī)樞紐。針刺足三里可調(diào)節(jié)胃腸功能，升清降濁，運(yùn)化水濕，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，改善高血壓進(jìn)展[10]。

風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈之會(huì)，少陽(yáng)為陽(yáng)氣初生之經(jīng)絡(luò)，維系全身陽(yáng)經(jīng)；肝膽為“風(fēng)木之臟”，極易動(dòng)風(fēng)化火，臨床上以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢型高血壓最常見(jiàn)。而刺風(fēng)池疏肝利膽，平肝熄風(fēng)。有研究顯示，單純針刺中醫(yī)辨證為“肝陽(yáng)上亢型”原發(fā)性高血壓患者風(fēng)池穴，可以明顯改善血管內(nèi)皮功能，降低血液中血栓素B2（TXB2）水平，對(duì)6酮前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）有一定調(diào)節(jié)作用，及時(shí)降壓效果明顯[11-12]。

百會(huì)屬督脈，督脈為陽(yáng)脈之海，是人體諸陽(yáng)之會(huì)，且百會(huì)位于人體頭頂部，《靈樞·五亂第三十四》曰：“亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！倍烆^痛正是高血壓的癥狀之一。且百會(huì)有“三陽(yáng)五會(huì)”之稱，《會(huì)元針灸學(xué)》有“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)”的記載。故針刺此處可以通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡有重要作用。以此可治療陰虛陽(yáng)亢等陰陽(yáng)不平衡導(dǎo)致的高血壓。研究顯示：針刺百會(huì)后，測(cè)定出血液中紅細(xì)胞比容、血液黏度、全血還原黏度、血沉方程K值等指數(shù)顯著下降，且能于4周內(nèi)有效降低腎素水平。說(shuō)明針刺百會(huì)能改善血液動(dòng)力狀態(tài)以及降低血漿腎素活血水平而改善血壓[13]。

太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，《素問(wèn)·金匿真言論》言：“腎藏精，病在溪?！睂?duì)于由腎陰虛導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛而產(chǎn)生的高血壓眩暈癥狀，針刺太溪可補(bǔ)腎氣，調(diào)和陰陽(yáng)而取效?，F(xiàn)代研究提示針刺太溪能明顯降低延髓和海馬組織中白介素-6（IL-6）的表達(dá)水平，改善血管炎癥反應(yīng)[14-15]。

綜上所述，以上穴位分別為不同經(jīng)脈上具有調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行功能的重要穴位。中醫(yī)由“整體觀念，辨證論治”指導(dǎo)治療，調(diào)整全身氣血，不同穴位在各自經(jīng)脈上又在不同方面有側(cè)重。從西醫(yī)角度看，這些穴位可作用于體液-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫中的1個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，從而降血壓。鑒于這些穴位的功效，其在治療高血壓病的臨床應(yīng)用頻次較高，其配伍組合也反映了臨床實(shí)際情況，即主穴為主，辨證取穴相結(jié)合。主穴取穴精良，發(fā)揮穴專力宏的優(yōu)勢(shì)；配穴上下相配、遠(yuǎn)近相配，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。

本文尚存不足之處，文獻(xiàn)來(lái)源僅納入國(guó)內(nèi)臨床研究文獻(xiàn)，個(gè)案驗(yàn)案被排除可能導(dǎo)致療效優(yōu)但使用頻次較少的穴位相對(duì)忽略，且對(duì)于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量未進(jìn)行評(píng)價(jià)，英文發(fā)表的文獻(xiàn)也未納入，以后可予以充分考慮，另行分析研究。但是分析結(jié)果不影響其為針灸臨床和科研提供新的思路和參考。

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