朱文靜， 張春葉， 王韶穎， 石慧敏

骨化纖維瘤(Ossifying fibroma，OF)是由富于細(xì)胞的纖維組織和表現(xiàn)多樣的礦化組織構(gòu)成的良性纖維性骨腫瘤[1]。在2005年WHO頭頸部腫瘤分類中將OF分為傳統(tǒng)經(jīng)典型(conventional OF，COF)和青少年型(juvenile OF，JOF)，后者又分為青少年砂瘤型(juvenile psammomatoid OF，JPOF)和青少年小梁型(juvenile trabecular OF，JTOF)[2]。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst，ABC)是一種良性腫瘤樣骨病，由充滿血液的大小不等的囊腔和結(jié)締組織間隔組成，主要發(fā)生于長(zhǎng)骨和脊柱[3-5]，只有3%的ABC發(fā)生在頭頸部區(qū)域，下頜骨是最常見的部位[6]。ABC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者可繼發(fā)于其它良性或惡性骨骼病變。目前國(guó)內(nèi)外所有關(guān)于頜骨OF繼發(fā)ABC的文獻(xiàn)報(bào)道中受累病例數(shù)僅二十多例[7-13]，非常少見。筆者搜集經(jīng)病理證實(shí)的16例頜骨OF合并ABC患者的病例資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像特征和病理分型，旨在提高臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師對(duì)這一復(fù)雜病變的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1．病例資料

1996年1月～2017年6月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的頜骨骨化纖維瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫患者共16例。合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變伴有囊性變，囊腔內(nèi)含有血液，囊壁可見多核巨細(xì)胞，可伴或不伴有反應(yīng)性骨組織。記錄所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病程、癥狀、手術(shù)記錄和預(yù)后等信息。

2．影像學(xué)檢查

①X線全景片檢查：使用Orthophos XG 3D Ceph X線機(jī)，60～90 kV，3～16 mA。②CT檢查：使用Philips Brilliance 64排或GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，120 kV，50 mA，矩陣512×512，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘佛醇，劑量70～80 mL，注射流率2.5 mL/s；隨后采用1.25 mm層厚進(jìn)行薄層重建。③MRI檢查：使用GE Signa TwinSpeed 1.5T磁共振掃描儀和頭頸聯(lián)合表面線圈，掃描序列和參數(shù)如下。①橫軸面FRFSE T2WI：TR 4020～4820 ms，TE 84.8 ms，激勵(lì)次數(shù)3；②FSE T1WI：TR 400～600 ms，TE 8.0～9.9 ms，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5 mm，層距1 mm，視野24 cm×18 cm，矩陣228×192；③橫軸面和冠狀面對(duì)比增強(qiáng)T1WI，對(duì)比劑為馬根維顯(Magnevist)，劑量0.1 mmol/kg。

3.圖像分析方法

由2位放射科醫(yī)師分析患者的影像學(xué)資料，主要觀察內(nèi)容包括病變部位、大小、有無(wú)膨脹、內(nèi)部密度或信號(hào)、強(qiáng)化方式、邊界、骨皮質(zhì)穿孔和牙根改變等。本組16例術(shù)前均行CT檢查，其中6例行CT增強(qiáng)掃描，14例行X線全景片檢查，3例行MRI檢查。術(shù)后隨訪以患者最后一次影像檢查確認(rèn)有無(wú)復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1．臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位

16例中男4例，女12例；發(fā)病年齡11～52歲，平均(29.3±12.0)歲?；颊咝g(shù)前病程3個(gè)月～7年，平均32個(gè)月。最常見的初發(fā)癥狀是頜骨緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊(16例，100%)，其它表現(xiàn)包括鼻塞5例(31.3%)、下唇麻木2例(12.5%)和酸脹感1例(6%)。3例在外院診斷為術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，臨床表現(xiàn)為近期腫瘤增大，1例伴下唇麻木。查體：腫塊質(zhì)地偏硬，無(wú)活動(dòng)度，可有乒乓球樣感(4例，25%)、壓痛(2例，12.5%)及叩痛(1例，6%)。病變發(fā)生于下頜骨9例、上頜骨7例，其中累及上頜竇6例、累及鼻腔5例。

2．影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例可見病變骨呈膨脹性改變，與周圍正常組織之間分界清楚，鄰近軟組織無(wú)受累，病變最大截面積23 mm×12 mm～95 mm×79 mm，平均47 mm×36 mm。14例的全景X線片顯示病變區(qū)正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，7例(7/14，50%)表現(xiàn)為低密度、其中1例出現(xiàn)液-液平，6例為混合密度(6/14，42.9%)，1例表現(xiàn)為高密度(1/14，7.1%)。

16例CT平掃示病變內(nèi)均可見囊性低密度區(qū)，CT值-3～18 HU；其中3例有液-液平(圖1a)，下層呈高密度影，CT值78～102 HU。14例(14/16)呈多房囊性結(jié)構(gòu)，可見纖維或骨性分隔，其中8例有磨玻璃影(圖1b、2b)，CT值345～578 HU，且有1例伴散在鈣化；6例無(wú)磨玻璃影且有2例伴散在鈣化(圖3a～b)。2例(2/16)表現(xiàn)為無(wú)分房的低密度影伴磨玻璃樣改變，兩種密度的病灶之間分界較清楚。病灶內(nèi)部的征象中最常見的依次為囊性密度(16/16，100%)、分隔(14/16，87.5%)、磨玻璃影(10/16，62.5%)、散在鈣化(3/16，18.8%)和液-液平(3/16，18.8%)。6例病變的邊緣骨質(zhì)不連續(xù)(6/16，37.5%)。6例行增強(qiáng)掃描，其中5例顯示病灶內(nèi)部的分隔明顯強(qiáng)化及邊緣強(qiáng)化，1例無(wú)明顯強(qiáng)化。

結(jié)合X線全景片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)10例患者有牙根移位(10/16，62.5%)，9例牙根吸收(9/16，56.3%)，2例病變內(nèi)含埋伏牙(2/16，7.7%)。

3例行MRI檢查，病變?cè)赥1WI上呈低～等或稍高信號(hào)，T2WI上病灶內(nèi)的囊性成分呈明顯高信號(hào)，纖維分隔及骨性成分呈低信號(hào)。1例病變內(nèi)可見多個(gè)液-液平，且增強(qiáng)后分隔及邊緣呈明顯強(qiáng)化(圖1c～e)。

3．組織病理學(xué)表現(xiàn)

16例OF合并ABC 患者中，14例為COF合并ABC，2例為JOF合并ABC(其中1例確診為JPOF)。腫瘤大體標(biāo)本檢查：灰白色境界清晰的腫塊，切面呈砂礫樣，病灶內(nèi)可見囊性區(qū)，其內(nèi)含暗紅色血塊樣物。鏡下表現(xiàn)：COF表現(xiàn)為細(xì)胞豐富的纖維組織背景中可見不同成分的礦化組織，礦化組織為牙骨質(zhì)樣或骨樣組織(圖1f)；JPOF的表現(xiàn)與COF相似，但礦化組織主要為類似骨小體的小骨塊(圖2d)；ABC區(qū)表現(xiàn)為飄帶樣的纖維囊壁樣組織，內(nèi)含小塊骨組織和多核巨細(xì)胞(圖3d)。

圖1 右上頜骨COF合并ABC。a) CT軟組織窗顯示病變呈多囊狀、膨脹性改變，其內(nèi)有多個(gè)液-液平； b) CT骨窗顯示病變后緣可見小片狀磨玻璃樣影(箭)； c) T2W壓脂像示病變?yōu)槎嗄覡睿乙撼什痪鶆蚋咝盘?hào)，病灶內(nèi)可見多個(gè)液-液平，病變后緣可見小片狀低信號(hào)影(箭)； d) T1WI示病變呈多囊狀稍高信號(hào)改變，可見液-液平，其后緣可見小片狀低信號(hào)影(箭)； e) 增強(qiáng)掃描T1WI示病變內(nèi)分隔及邊緣有較明顯強(qiáng)化； f) 鏡下示COF區(qū)由纖維組織和礦化組織所構(gòu)成(×100，HE)。

圖2 左上頜骨JPOF合并ABC。a) X線片示病變以低密度為主(短箭)，上緣呈高密度(長(zhǎng)箭)； b) 冠狀面CT骨窗，顯示病變上緣可見片狀磨玻璃樣影(箭)； c) 冠狀面CT軟組織窗，顯示多囊低密度為主的類圓形病灶，邊界清晰，可見分隔(箭)； d) 鏡下示JPOF區(qū)由纖維組織和沙瘤樣的骨小體組成(×100，HE)。圖3 右下頜升支COF合并ABC。a) CT骨窗示病變呈膨脹性改變(箭)，邊緣骨質(zhì)變薄、欠連續(xù)； b) CT軟組織窗示病變內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)片狀鈣化灶(箭)； c) CT三位重組圖像，顯示右側(cè)下頜骨呈膨脹性改變； d) 鏡下示囊性變、出血區(qū)為ABC的特點(diǎn)，且可見多核巨細(xì)胞(×100，HE)。

4．手術(shù)及隨訪

所有病例均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為刮除術(shù)9例，其中3例伴修復(fù)重建；完全切除術(shù)7例，其中5例行修復(fù)重建。1例局部刮治術(shù)為帶瘤生存；3例在外院的初次手術(shù)選擇保守方式(1例開窗術(shù)，2例修整術(shù))，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再行根治手術(shù)及修復(fù)。所有患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間1～84個(gè)月，平均49個(gè)月；至末次隨訪時(shí)，15例患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，1例為帶瘤生存。

討 論

2005年WHO頭頸部腫瘤分類中將牙骨質(zhì)骨化纖維瘤重新命名為骨化纖維瘤并分為三大類型：經(jīng)典型骨化纖維瘤(COF)，青少年小梁狀骨化纖維瘤(JTOF)和青少年砂瘤樣骨化纖維瘤(JPOF)[2]。該腫瘤屬于良性纖維性骨病變的一種，腫瘤組織具有向骨質(zhì)和纖維組織雙向分化的特點(diǎn)，臨床上較少見，約占良性骨腫瘤的4.38%[14]，而合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC)的病例則更少見。Yang等[10]追蹤了438例副鼻竇骨化纖維瘤的患者，其中15例(3.42%)繼發(fā)ABC。ABC因囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋，曾被認(rèn)為是反應(yīng)性病變，且與外傷有關(guān)，但現(xiàn)在已被證明與USP6基因重排相關(guān)，具有腫瘤性質(zhì)[15,16]。病理上如發(fā)現(xiàn)ABC以外的原發(fā)疾病，則診斷為繼發(fā)性ABC，約占所有ABC的30%～50%[10,17]。在骨化纖維瘤的病例中，發(fā)生繼發(fā)性ABC的情況是很少見的，相關(guān)的論著也非常少見，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。

骨化纖維瘤常發(fā)生于20～40歲的青年人，傳統(tǒng)型OF的發(fā)病年齡約為35歲，女性多見[2,18]；而青少年型發(fā)病年齡相對(duì)年輕，通常小于15歲[19]。本組病例發(fā)病年齡11～52歲，平均29歲，兩例JOF的發(fā)病年齡分別為11和18歲，本組結(jié)果與以往的研究結(jié)果基本一致。ABC常發(fā)生于第二個(gè)十年，75%～90%的患者發(fā)生在20歲之前，發(fā)生于30歲以后者非常罕見[20]，其發(fā)病年齡較經(jīng)典型OF患者要早。本組OF合并ABC的病例顯示，其發(fā)病年齡與原發(fā)疾病OF的發(fā)病年齡相一致，而不受繼發(fā)性ABC的影響。

根據(jù)文獻(xiàn)和本組16例患者的資料，OF好發(fā)于女性，本組中男女性別比例為1:3。臨床上最常見的癥狀是無(wú)痛性腫塊，偶見鼻塞、下唇麻木和眼球突出等伴發(fā)癥狀。OF可累及全身各部位的骨骼，其中85%累及頜面骨，尤以下頜骨常見，12%累及顱蓋骨[21]。COF最常見于下頜骨，其次是上頜骨[22]，JPOF最常見于副鼻竇的骨壁[19]。Su等[23]報(bào)道70%的OF發(fā)生于下頜骨，22%發(fā)生于上頜骨。本組研究中發(fā)生于下頜骨者略多于上頜骨，而后者中有85.7%(6/7)累及上頜竇及鼻腔。

OF的影像學(xué)表現(xiàn)較典型，表現(xiàn)為類圓形腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界清，CT骨窗上呈磨玻璃樣高密度影，內(nèi)部可有囊腔形成，有時(shí)可伴有點(diǎn)狀更高密度鈣化灶，部分病變周邊可有蛋殼樣骨殼形成，部分JOF可顯示鄰近骨皮質(zhì)吸收變薄[10]。OF的MRI特征隨其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和成分的不同而變化，骨化及鈣化成分在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；纖維組織成分在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈低～等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。囊性骨化纖維瘤的分隔多粗細(xì)不均呈直線狀，分房大小不等、形態(tài)不規(guī)則，與ABC的囊性分房形態(tài)不同。

ABC多表現(xiàn)為低密度骨質(zhì)膨脹，單房或多房，呈類圓形，多房者其分房大小相似，邊緣可有薄層骨殼，病灶內(nèi)罕見鈣化，增強(qiáng)后囊內(nèi)間隔明顯強(qiáng)化。由于囊腔內(nèi)含有血液成分，可出現(xiàn)液-液平，MRI較CT和X線能更清晰地顯示液-液平，在T2WI示囊腔上部呈高信號(hào)、下部呈等～低信號(hào)。液-液平是ABC的特征性征象之一，單純的OF病灶通常無(wú)此特征。

本組16例患者的病變骨均呈膨脹性改變，邊界清，根據(jù)病變內(nèi)是否具有典型OF和ABC的密度或信號(hào)改變，筆者將其分為三種類型：典型OF合并ABC型(9/16)、OF為主型(3/16)和ABC為主型(4/16)。將鈣化、磨玻璃影視為OF的特征性表現(xiàn)，將類圓形多房囊性及液-液平視為ABC的特征性表現(xiàn)。9例CT上顯示磨玻璃影或鈣化影，可支持OF的診斷；此外，該9例患者CT上同時(shí)具有多房囊性，分房呈類圓形、大小相似以及可有液-液平的征象，同時(shí)支持ABC的診斷，筆者將其歸為典型OF合并ABC型。3例CT平掃表現(xiàn)為高密度磨玻璃影及斑片狀低密度影，無(wú)類圓形囊性分房結(jié)構(gòu)，無(wú)液-液平，故無(wú)繼發(fā)性ABC的影像特征，筆者將其歸為OF為主型。4例表現(xiàn)多房囊狀低密度影，分房均勻，間隔強(qiáng)化，少數(shù)可見液-液平，無(wú)鈣化或磨玻璃影等骨化結(jié)構(gòu)，故無(wú)OF的影像特征，筆者將其歸為ABC為主型。

Yang等[10]的研究結(jié)果亦顯示，部分患者中繼發(fā)性ABC可幾乎占據(jù)整個(gè)病灶，掩蓋了原發(fā)疾病OF的特征，此時(shí)原發(fā)疾病OF容易被忽視。CT可以更好地顯示OF病灶中的骨化成分，而MRI可以更好地顯示ABC內(nèi)部的液體及出血成分，兩種檢查方法可互補(bǔ)，因此結(jié)合CT和MRI可以提高對(duì)OF合并ABC的檢出率。

頜骨OF合并ABC主要應(yīng)與纖維結(jié)構(gòu)不良和一些牙源性腫瘤及惡性腫瘤進(jìn)行鑒別[24]。當(dāng)病變以O(shè)F為主時(shí)需與纖維結(jié)構(gòu)不良鑒別：纖維結(jié)構(gòu)不良病灶通常與周圍正常骨質(zhì)之間無(wú)明確分界，可以累及顱面部的多個(gè)骨骼，影像上表現(xiàn)為磨玻璃樣影；而OF病灶與周圍正常骨質(zhì)的分界清晰，影像學(xué)表現(xiàn)各異，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)根據(jù)所含軟組織和骨組織成分的不同，在CT圖像上可表現(xiàn)為低、高或混合密度，也可表現(xiàn)為磨玻璃樣影。當(dāng)病變以ABC為主且臨床可捫及乒乓球樣感時(shí)，需與成釉細(xì)胞瘤鑒別：前者病灶多呈類圓形，邊緣多見硬化殼，囊內(nèi)有時(shí)可見液-液平；而成釉細(xì)胞瘤邊緣骨皮質(zhì)以變薄吸收為主，邊緣多見切跡，囊內(nèi)無(wú)液-液平。有時(shí)OF合并ABC患者可出現(xiàn)下唇麻木的癥狀或局部侵襲性征象，如邊緣骨皮質(zhì)吸收中斷等，尤其是JPOF，此時(shí)需與骨肉瘤尤其是毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤、黏液表皮樣癌等惡性腫瘤相鑒別，前者多無(wú)軟組織腫塊形成，而惡性腫瘤多見軟組織侵犯及腫塊形成。

頜骨OF合并ABC患者的預(yù)后是否與原發(fā)疾病的預(yù)后存在差異，目前尚無(wú)定論。本研究中有3例系術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中1例在接受開窗術(shù)后1個(gè)月即出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為腫瘤迅速增大；2例行局部修整術(shù)，分別在術(shù)后3年余和6年余出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究中行刮除術(shù)及切除術(shù)的患者在隨訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。Titinchi等[25]認(rèn)為OF的外科治療方式主要取決于其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，常用治療方法為摘除術(shù)、刮治術(shù)和切除術(shù)。小病灶一般采用刮除術(shù)，更大的病變需要行手術(shù)切除術(shù)，多數(shù)研究者建議在最早階段手術(shù)切除病變。

通過(guò)回顧性分析本組16例頜骨OF合并ABC患者的臨床及影像學(xué)資料，筆者認(rèn)為頜骨OF合并ABC具有較典型的臨床和影像學(xué)特征，當(dāng)青年人尤其是女性出現(xiàn)頜骨無(wú)痛性腫塊、影像表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞、邊界清、呈多房囊性合并磨玻璃樣影、囊內(nèi)間隔強(qiáng)化伴散在鈣化、牙根吸收或有液-液平者，應(yīng)診斷為 OF合并ABC的可能性大。

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