趙如恩， 王芮， 陳瑧， 徐文彪

非哺乳期乳腺炎(non-lactation mastitis，NLM)也稱慢性乳腺炎，臨床上發(fā)病率有上升的趨勢，多見于中年婦女，臨床體征及影像表現(xiàn)均酷似乳腺癌[1]，臨床上較易誤診。筆者通過回顧性分析本院經(jīng)病理證實(shí)的37例非哺乳期乳腺炎患者的臨床及影像資料，旨在提高對(duì)本病的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.一般資料

將本院2014年1月-2017年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例非哺乳期乳腺炎患者納入本研究。本組病例均為單乳發(fā)病，病變位于左乳22個(gè)、右乳15個(gè)。患者年齡23～67歲，中位年齡38.8歲；病程1周～11個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)：3例首診癥狀為患乳腫大、發(fā)紅、皮溫升高伴疼痛；余34例均表現(xiàn)為乳房腫塊或片狀增厚、質(zhì)中或質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差，其中6例伴壓痛、9例伴患側(cè)乳頭先天性凹陷、8例乳頭溢黃濁液體、7例同側(cè)淋巴結(jié)增大。9個(gè)病灶為中央型(位于乳暈后或中央?yún)^(qū))；28個(gè)為周圍型(周圍象限)，其中位于乳房外份15個(gè)。14例患側(cè)在哺乳期有不同程度哺乳困難、乳汁淤積，1例對(duì)側(cè)乳房既往有類似病史，1例既往有肉芽腫性乳腺炎手術(shù)史。。

2.檢查方法

采用美國豪洛捷(Hologic)鉬靶乳腺機(jī)，常規(guī)攝乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位片，其中12例加照局部點(diǎn)壓位(TAN)片，7例加照側(cè)位片。乳腺X線診斷報(bào)告參照2013版美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)。

圖1 右側(cè)乳腺NLM患者，女，56歲。a) 右乳頭尾位片，顯示右乳頭后方高密度腫塊(長箭)，大小約2.1cm×2.0cm，部分邊界欠規(guī)則，周圍乳腺小梁結(jié)構(gòu)紊亂，乳頭凹陷(短箭)： b) 左乳軸位片，顯示左乳暈后腺體結(jié)構(gòu)紊亂(箭)，乳頭凹陷、乳暈及周圍皮膚增厚(該側(cè)2年前有漿細(xì)胞乳腺炎病史)； c) 右乳穿刺組織鏡下示大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，脂肪細(xì)胞壞死，局部小膿腫形灶成(×40，HE)。

結(jié) 果

1.鉬靶X線表現(xiàn)

37例中11例主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型，腫塊邊界部分欠清，腫塊直徑2.1～6.3cm，平均4.1cm；病灶呈高密度3個(gè)(圖1)、等密度8個(gè)。26例(26/37)主要表現(xiàn)為腺體不對(duì)稱性致密，局部乳腺小梁增粗，邊緣模糊，乳腺密度增高，其中21例伴結(jié)構(gòu)紊亂(圖2)；6例表現(xiàn)為沿導(dǎo)管長軸擴(kuò)展的、密度不均的浸潤性病灶，其內(nèi)見條索狀致密影，外緣毛糙，呈火焰狀外觀(圖3)。4例可見(4/37)主乳導(dǎo)管擴(kuò)張，表現(xiàn)為患側(cè)乳頭后方輸乳管擴(kuò)張，呈管狀低密度，直徑3～5mm(圖4)。

其它征象：皮膚增厚6例(圖1、5)，皮下脂肪間隙呈網(wǎng)狀密度增高或消失(圖5)，伴患側(cè)乳頭先天性凹陷9例(圖1、4)，病灶內(nèi)見小液氣平面3例(圖6)，患側(cè)腋下淋巴結(jié)增大、聚攏或密度增高8例(圖2)，26例可見病變區(qū)域局部血運(yùn)豐富 (圖2)，病灶區(qū)散在小點(diǎn)狀、粗大或環(huán)形鈣化3例，其中1例病變區(qū)內(nèi)可見多量中間型鈣化、部分鈣化分布較聚集(圖7)。

本組病例的BI-RADS分類結(jié)果：3類15例，4A類21例，4C類1例。

2.病理表現(xiàn)

37例非哺乳期乳腺炎患者均經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，26例經(jīng)抗生素與激素聯(lián)合治療后腫塊未能縮小、隨后行手術(shù)切除。病理診斷為肉芽腫性乳腺炎28例，鏡下表現(xiàn)：小葉周圍及間質(zhì)中可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等，以中性粒細(xì)胞為主，伴微膿腫形成13例；病理診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎共9例，鏡下表現(xiàn)：小葉周圍及間質(zhì)中可見以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(圖1、4)。

討 論

非哺乳期乳腺炎(non-lactation mastitis，NLM)也稱慢性乳腺炎，是以乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊形成為主要臨床表現(xiàn)的一種乳腺遷延性炎癥[2]。非哺乳期乳腺炎的疾病譜中，以非特異性慢性乳腺炎中的肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎和乳暈下膿腫相對(duì)多見[3]，本研究中以肉芽腫性乳腺炎居多，共28例。

本研究中均為單側(cè)乳腺發(fā)病，腫塊邊界欠清，活動(dòng)度較差，伴或不伴疼痛。發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦且有哺乳史的乳腺炎患者，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在哺乳期后出現(xiàn)類似急性炎癥表現(xiàn)的病例歸類為非哺乳期乳腺炎，本文見3例此類病例；部分病例口服抗炎藥后腫塊稍有縮小，部分伴患側(cè)乳頭溢液，可擠出黃濁液體。文獻(xiàn)報(bào)道漿細(xì)胞性乳腺炎所形成的腫物絕大多數(shù)位于乳暈后區(qū)[4]。而肉芽腫性乳腺炎的病理特點(diǎn)為病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失，有多種炎性細(xì)胞浸潤，以嗜中性粒細(xì)胞為主，另可見淋巴細(xì)胞，上皮樣巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞等，病灶內(nèi)?？梢娢⒛撃[[5]；此型病變是由周圍乳腺小葉向乳暈方向呈向心性發(fā)展，故肉芽腫性乳腺炎多發(fā)生于周圍象限。本組9例漿細(xì)胞性乳腺炎中7例發(fā)生于乳暈后方，28例肉芽腫性乳腺炎中22例發(fā)生于周圍象限，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4-5]

圖4 NLM伴膿腫形成患者，女，48歲。a) 頭尾位片，顯示右乳頭后方腺體密度增高，邊界欠清，乳暈后方主乳導(dǎo)管擴(kuò)張達(dá)5.1mm(箭)； b) 內(nèi)外斜位片，顯示腫塊部分邊界較軸位顯示清晰(長箭)，乳頭先天性凹陷(短箭)； c) 病理切片鏡下示乳腺導(dǎo)管未見明顯增生，間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和中性細(xì)胞浸潤，局部可見組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞形成(×100，HE)。圖5 NLM患者，女，44歲。右乳內(nèi)外斜位片，顯示右乳外上象限腺體結(jié)構(gòu)稍紊亂，皮下脂肪間隙呈網(wǎng)狀密度增高，右乳暈及其外上方的皮膚增厚(箭)。 圖6 NLM患者，女，30歲。右乳內(nèi)外側(cè)位片后顯示病灶內(nèi)可見小氣-液平面征(箭)。 圖7 NLM患者，女，23歲。左乳頭尾位片顯示左乳內(nèi)側(cè)象限內(nèi)腺體不對(duì)稱性致密，結(jié)構(gòu)紊亂，乳腺小梁增粗、模糊，可見多量中間型鈣化聚集(箭)。

。

NLM的病因尚不完全清楚，目前多認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①自身免疫性疾病[2,6]；②泌乳因素，如妊娠、哺乳和高泌乳素血癥可引起肉芽腫性乳腺炎發(fā)病[2]，本組病例多為經(jīng)產(chǎn)婦；③內(nèi)分泌失調(diào)，尤其是泌乳素水平升高導(dǎo)致長期溢乳，可能引起分泌物聚集、阻塞乳管而導(dǎo)致乳管周圍炎[2]；④乳頭凹陷或發(fā)育不良[7]，本組有9例患者伴乳頭先天性凹陷，占24%；⑤乳腺導(dǎo)管阻塞和擴(kuò)張是引起本病的重要原因之一[8]，本組中14例患者有哺乳困難及乳汁淤積史，是引起乳管阻塞和擴(kuò)張的重要原因，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致；⑥感染、創(chuàng)傷和化學(xué)刺激可導(dǎo)致炎癥[9]，本組僅一例患者乳房曾有外傷后感染史；⑧急性乳腺炎的失治和誤治等[10]，本組病例中有1例急性乳腺炎患者因停藥后腫塊繼續(xù)增大而就診(圖1)。

非哺乳期乳腺炎的鉬靶X線特征：①結(jié)節(jié)腫塊型，腫塊部分邊界欠清，部分腫塊呈等密度，部分呈高密度；②區(qū)段性分布的片狀不對(duì)稱性致密浸潤陰影，邊界模糊，局部乳腺小梁增粗、模糊，典型者表現(xiàn)為沿導(dǎo)管長軸擴(kuò)展的浸潤性改變，導(dǎo)管周圍纖維增生使之形成"火焰狀"外觀；③主乳管擴(kuò)張，表現(xiàn)為乳頭基部主乳導(dǎo)管擴(kuò)張，管徑約3～5mm。④其它伴隨征象，包括皮膚增厚、皮下脂肪層間隙呈網(wǎng)狀增高或消失、乳頭輕度凹陷、乳暈后輸乳管擴(kuò)張、患乳血運(yùn)豐富和部分病變區(qū)可見散在鈣化(良性表現(xiàn))等，較具特征性的改變?yōu)椴∽儏^(qū)可見含小液-氣平面，這可能與乳腺炎并膿腫形成有關(guān)，此特征在致密型乳腺患者中可在點(diǎn)壓位及側(cè)位片上觀察。

NLM無論在臨床上及鉬靶上均易與乳腺癌混淆，筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及總結(jié)本組病例，認(rèn)為以下幾點(diǎn)可與乳腺癌鑒別。①以不對(duì)稱性致密為主要表現(xiàn)的乳腺炎多不伴結(jié)構(gòu)紊亂，與乳腺癌的表現(xiàn)有明顯不同，本組26例中有5例(19%)符合此表現(xiàn)；而乳腺癌則多表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲紊亂，且病變密度往往較炎癥病變更高[11]。尤其是呈“火焰狀”表現(xiàn)的乳腺炎應(yīng)與乳腺癌的毛刺相鑒別，乳腺癌的毛刺出現(xiàn)在腫塊的邊緣，腫塊邊界不規(guī)則或有角狀突起，常伴有多形性鈣化灶聚集；而乳腺炎的腺體結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)通常不伴有鈣化或伴良性鈣化灶，僅少數(shù)情況下可見不定形鈣化，本組有1例因病變區(qū)內(nèi)有多量不定性鈣化灶、部分鈣化分布聚集(圖7)，術(shù)前考慮為乳癌可能性大，BI-RADS分類為4C類。②以腫塊為主要征象的乳腺炎，病變周圍腺體密度不均勻增高，與正常腺體呈移行性改變，邊界不請(qǐng)，周邊通常無低密度水腫環(huán)，本組9例腫塊型乳腺炎均未見惡性表現(xiàn)的水腫環(huán)，這點(diǎn)對(duì)本病與乳腺癌的鑒別有一定意義。③非哺乳期乳腺炎尤其應(yīng)與炎性乳腺癌鑒別：后者常為乳腺中央?yún)^(qū)的密度增高，乳暈亦常因水腫而增厚，皮膚增厚則常在乳房的下部最明顯，而不像急性炎癥那樣局限在感染區(qū)表面[12]，累及整個(gè)乳腺的炎性乳癌，可見皮下脂肪層渾濁，皮下水腫明顯且分布范圍較廣泛，是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細(xì)胞侵襲導(dǎo)致淋巴回流受阻所致，與炎癥的過程類似，只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)是癌細(xì)胞而不是炎癥細(xì)胞浸潤[13]，同時(shí)炎性乳癌的腫塊邊界不清，與乳腺炎較難鑒別，具有炎癥征象的腫塊在診斷分級(jí)時(shí)要慎重，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行穿刺活檢，以免延誤治療。④慢性乳腺炎可僅變現(xiàn)為乳暈后大導(dǎo)管區(qū)局部增寬、密度增高、乳暈區(qū)皮膚增厚[14]，故乳暈后導(dǎo)管擴(kuò)張并乳頭溢黃濁液體有助于乳腺炎的診斷。⑤好發(fā)部位不同：炎性腫塊多好發(fā)于乳暈后區(qū)，而乳腺癌好發(fā)于乳房外上象限[15]。但本組37例中位于乳暈后區(qū)者僅9例(24%)，故診斷時(shí)需慎重。⑥乳腺炎經(jīng)1～2周抗生素治療后，炎癥腫塊可縮小，乳腺癌尤其是炎性乳腺癌的病程進(jìn)展迅速，呈浸潤性特征，若炎癥表現(xiàn)僅局限于乳腺、而無體溫及白細(xì)胞升高的病例強(qiáng)烈提示為炎性乳腺癌[16]。

當(dāng)臨床觸診到質(zhì)硬、活動(dòng)度差的腫塊并高度擬診為乳腺癌時(shí)，鉬靶X線檢查是必不可少的，乳腺炎與乳腺癌的影像表現(xiàn)有一定重疊，掌握本病與乳腺癌的鑒別要點(diǎn)及綜合分析尤為重要，對(duì)于鉬靶X線常規(guī)照片上陽性征像不明顯者，應(yīng)加照腫塊點(diǎn)壓位或側(cè)位片，本組3例發(fā)現(xiàn)乳腺病灶內(nèi)有小氣-液平面，均是在點(diǎn)壓片或側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)的。對(duì)鉬靶X線診斷有困難者應(yīng)結(jié)合超聲及MRI檢查進(jìn)行綜合分析，為臨床制訂手術(shù)治療方案提供重要依據(jù)。

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