王鋒 劉璐 饒志勇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 呼吸內(nèi)科 ； 2.臨床營(yíng)養(yǎng)科， 四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病。COPD具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。研究表明，COPD患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，而長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)顯著影響疾病的預(yù)后[3]；國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)COPD患者采用高蛋白質(zhì)、低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)方案，取得了較好的結(jié)果[4-6]。因此，COPD患者的護(hù)理中提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持是非常有必要的[7]。本研究以四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治并堅(jiān)持隨訪的COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，在呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合高蛋白低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，旨在探索聯(lián)合護(hù)理干預(yù)方案對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺功能及生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治并堅(jiān)持隨訪的92例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，其中男性59人，女性33人，年齡41～77歲，平均年齡(65.54±11.16)歲，病程5～14年，平均(10.01±3.52)年。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組46例，研究組采用呼吸功能鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 COPD患者的一般資料Table 1 General information on COPD patients

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[8]；②年齡≥40歲；③患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；④經(jīng)調(diào)查者講解能夠理解SGRQ并獨(dú)立完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肢體活動(dòng)障礙的COPD患者，如肌肉骨骼疾病，運(yùn)動(dòng)能力受限、老年癡呆、及神經(jīng)病者；②充分休息心率大于120次/分，收縮壓高于180mmHg，舒張壓高于100mmHg；③急性發(fā)作期患者或入選后因急性加重需住院治療者；④合并急性心梗、腦梗死等心腦血管病、嚴(yán)重肝腎慢性疾病或腫瘤者；⑤不愿意配合、填寫(xiě)問(wèn)卷困難的患者。

1.3 研究方法 研究組患者除給予常規(guī)護(hù)理外，還進(jìn)行呼吸功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。對(duì)照組患者僅給予常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理：住院期間保持病房光線柔和、明亮、通風(fēng)良好，保持室內(nèi)空氣新鮮，定期做好空氣及物品的消毒工作，室溫維持在18～20℃，濕度50%～60%，病房?jī)?nèi)不宜擺設(shè)花草，避免煙霧及灰塵刺激，注意保暖。出院后要求環(huán)境通風(fēng)好、采光好，注意遠(yuǎn)離廚房，避免油煙等刺激氣體，溫濕度要求與病房一致，勤搞衛(wèi)生，減少灰塵，減少進(jìn)出患者臥室人員，避免感冒。發(fā)放COPD患者健康教育手冊(cè)，呼吸功能鍛煉：包括①呼吸訓(xùn)練器：吸氣時(shí)依靠主動(dòng)收縮使胸腔擴(kuò)大，使肺內(nèi)壓力降低；當(dāng)肺內(nèi)壓力低于大氣壓時(shí)，空氣便會(huì)吸入肺中。呼氣的機(jī)理與吸氣一樣，但呼氣是因?yàn)榉蝺?nèi)壓力大過(guò)于大氣壓。②坐式八段錦：包括寧神靜坐、手抱昆侖、指敲玉枕、微擺天柱、手摩精門、左右轆轤、托按攀足、任督運(yùn)轉(zhuǎn)等。③有效咳嗽練習(xí)：將上身向前傾的同時(shí)，慢慢吸氣，在咳嗽時(shí)收緊腹肌，內(nèi)縮腹壁，一次吸氣，連咳3聲，停止咳嗽后，將剩余氣體縮唇呼出。④全身呼吸體操鍛煉法：保持呼吸平靜，前傾呼氣，立體吸氣；雙手壓腹呼氣，單舉上臂吸氣；雙臂下垂呼氣，平舉上肢吸氣；轉(zhuǎn)體呼氣，抱頭吸氣；蹲位呼氣，立體上肢上舉吸氣。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：采用高蛋白低碳水化合物的營(yíng)養(yǎng)配餐方案，營(yíng)養(yǎng)配餐中碳水化合物占總能量的50%，脂肪占比20%，蛋白質(zhì)占比30%，一日三餐，干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第 1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、呼氣峰值流速(PEF)。生命質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用SGRQ問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括癥狀部分、活動(dòng)部分、日常生活影響部分，共76個(gè)條目。量表和各維度信度Cronbach’s α為0.696～0.874，分半信度為0.685～0.801，重測(cè)信度為0.675～0.880。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者生命質(zhì)量的影響 研究組患者在SGRQ癥狀部分、活動(dòng)部分、影響部分得分及總分與對(duì)照組比較降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SGRQ各能區(qū)分值比較Table 2 Comparison of the differences in SGRQ scores between the two groups

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者肺功能的影響 與對(duì)照組比較，研究組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF等指標(biāo)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組FEV1%pred比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各肺功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of lung function in both groups

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

目前針對(duì)COPD開(kāi)展肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其仍不能全面反映疾病的臨床特點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還需結(jié)合一些相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估。SGRQ量表是目前國(guó)內(nèi)外使用最廣泛的用于評(píng)定呼吸系統(tǒng)疾病患者生命質(zhì)量的特異性量表，具有良好的信效度[10-11]，較非特異性量表更為可靠、有效、敏感[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者在SGRQ癥狀部分、活動(dòng)部分、影響部分得分及總分顯著低于對(duì)照組，提示研究組患者生命質(zhì)量顯著得到改善。

FEV1是檢測(cè)大、小氣道氣流受阻的肺功能指標(biāo)，在COPD的診斷、分級(jí)、病程、氣道阻塞可逆性以及預(yù)后等方面具有重要意義。與其他指標(biāo)相比，F(xiàn)EV1能更加準(zhǔn)確地反映COPD 患者的肺功能、氣流受限嚴(yán)重程度。FEV1%pred是反映氣流阻塞程度的指標(biāo)，COPD患者的FEV1%pred下降表示疾病嚴(yán)重性的等級(jí)加重，但單純的FEV1%pred指標(biāo)不能全面反映COPD患者的整體健康狀況程度。PEF是反映呼吸功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，PEF也可以較好地檢測(cè)COPD患者的氣流受限，其敏感性和特異性均高于單純依靠臨床癥狀判斷[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF等指標(biāo)顯著升高，提示研究組患者肺功能在一定程度上得到改善。

研究表明，有效的呼吸功能鍛煉能同時(shí)鍛煉患者的肩部、胸部、胸肌、背肌、肋間肌，從而提高呼吸肌的功能，使肺通氣量增加，同時(shí)可促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善機(jī)體功能，改善患者的喘息、咳嗽、氣短、腰膝酸軟等癥狀[15]。營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，其機(jī)制可能與以下因素等有關(guān)：①能量攝入不足。COPD患者由于心肺功能不全導(dǎo)致進(jìn)食活動(dòng)受限，此外長(zhǎng)期缺氧、通氣不足，易使胃腸淤血，造成消化功能減退[16]；長(zhǎng)期服用茶堿類藥物刺激胃腸，引起菌群失調(diào)，從而影響了食物的消化、吸收，造成營(yíng)養(yǎng)素缺乏[17]。②能量消耗增加。COPD患者長(zhǎng)期呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性降低，因此呼吸做功增加，使其基礎(chǔ)代謝高出正常人30%左右[18]。③其他因素。感染、缺氧、焦慮、排痰等均參與了營(yíng)養(yǎng)不良的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良多屬于蛋白質(zhì)熱量型營(yíng)養(yǎng)不良，高蛋白低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)方案具有較好的效果。侯維維等[4]報(bào)道，高蛋白膳食組患者在干預(yù)8周后肺功能相關(guān)指標(biāo)得到改善；Deutz等[5]報(bào)道在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間COPD患者體質(zhì)量顯著增加，表明高蛋白低碳水化合物飲食有助于改善患者的身體狀況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者在呼吸功能鍛煉的同時(shí)聯(lián)合高蛋白低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后肺功能及生命質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，與上述結(jié)論相似。這可能是因?yàn)榻o予營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，有效提高了患者FEV1、FVC的水平，從而減輕了呼吸阻塞癥狀，提高了患者的耐受水平[19]。此外，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可有效提高運(yùn)動(dòng)耐力[20]，改善患者6min步行距離[21]，減少再次入院次數(shù)，從而延緩患者的病情發(fā)展，提高生命質(zhì)量。

4 結(jié)論

呼吸功能鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能有效改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能及生命質(zhì)量；本研究為COPD患者呼吸功能鍛煉聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的干預(yù)措施提供了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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