田妍 周平輝 侯朝釙吳萍 李果 文楊

(自貢市第一人民醫(yī)院1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.中醫(yī)科 ，四川 自貢 643000)

肉芽腫性小葉性乳腺炎也稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是臨床上少見的乳腺慢性炎癥的一種。因為該病在影像學(xué)改變及臨床表現(xiàn)和乳腺癌具有較多相似之處，術(shù)前具有較高的誤診率，因此尋找一種科學(xué)合理的方式對其提高診斷是十分必要的。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類診斷為4類的腫塊質(zhì)地偏硬，部分與正常組織分界不清，皮膚可出現(xiàn)“酒窩”征、“橘皮”樣改變[1]結(jié)合臨床癥狀和體征不能排除乳腺癌。聲觸診組織成像與定量剪切波彈性成像技術(shù)(VTIQ)對組織軟硬度的判斷有較大的優(yōu)勢[2-6]。本研究回顧性對照分析17例常規(guī)超聲BI-RADS分類為4類GIM和34例浸潤性乳腺癌的彈性成像表現(xiàn)，探討彈性成像技術(shù)從組織軟硬度上對BI-RADS診斷為4類的GIM進(jìn)行良惡性鑒別的意義，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月1日～2016年12月31日術(shù)前常規(guī)超聲診斷為BI-RADS4類、病理證實為肉芽腫性小葉性乳腺炎的17例患者?；颊吣挲g為20～44歲，平均年齡(30±5)歲，病程1天～半年，平均病程(39±6)天?；颊叨嘁匀橄偬弁椿蛉橄侔鼔K就診，多為單側(cè)發(fā)病，最大直徑9～91mm，平均直徑(26.5±14.5)mm，主要表現(xiàn)為乳房疼痛，可觸及包塊，質(zhì)地偏硬，活動度較差，可伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。17例患者接受常規(guī)超聲及VTIQ檢查，通過穿刺活檢或者手術(shù)得到病理結(jié)果。同時以病理診斷為浸潤性乳腺癌的34例患者的VTIQ檢查結(jié)果做對照。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 采用Siemens Acuson S3000型超聲診斷儀，探頭為9L4線陣探頭，頻率為4～9MHz,配有VTIQ成像軟件。

1.2.2 檢查方法 患者平臥位，雙手上舉，充分暴露乳房及腋下區(qū)，先行常規(guī)超聲檢查，探頭以乳頭為中心，從乳頭到腺體邊緣，放射狀掃查，每個切面覆蓋上一切面的1/3～2/3，反復(fù)掃查幾遍，記錄病變的部分，大小，根據(jù)其形狀、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方特征、有無鈣化、血流、腋窩淋巴結(jié)等情況參考第五版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。清晰顯示病灶最大切面，彈力取樣框大小為病灶的2～3倍，取樣框包括病灶及周邊組織，囑患者屏住呼吸，獲得彈性成像圖，首先觀察質(zhì)量模式，圖像呈均勻分布的綠色時質(zhì)量最高，在質(zhì)量最高時切換到速度模式，速度最大量程為10m/s，速度由低到高分別呈現(xiàn)藍(lán)色、綠色、黃色、紅色，調(diào)節(jié)速度量程使病灶周圍組織呈淡綠色或淺藍(lán)色、病灶呈現(xiàn)紅色或黃色為標(biāo)準(zhǔn)獲得最終的VTIQ速度模式圖像。病灶設(shè)置為sit1，避開鈣化灶，放置7組興趣區(qū)(region of interest，ROI)記錄剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，記錄最大值、最小值、平均值。

2 結(jié)果

2.1 17例BI—RADS4類GIM及34例常規(guī)超聲表現(xiàn) 4類GIM患者為以低回聲為主的混合回聲，部分可表現(xiàn)為“假腎征”[7]；邊界不清，模糊、毛刺、微分葉；10例形態(tài)不規(guī)則，可有大小不等的突起伸入周圍組織內(nèi)呈分葉或角狀突；3例有微小鈣化；血流阻力指數(shù)增高,見表1。

表1 GIM與乳腺癌常規(guī)超聲表現(xiàn)[n×(10-2)]Table 1 Conventional ultrasonographic findings

2.2 17例BI-RADS 4類肉芽腫性小葉性乳腺炎與34例浸潤性乳腺癌彈力圖及SWV 觀察17例BI-RADS：4類GIM病灶，常規(guī)超聲表現(xiàn)可表現(xiàn)為低回聲，邊界毛糙，部分可呈縱向生長，彩色多普勒周邊可見血流信號，見圖1。觀察17例BI-RADS：4類GIM病灶彈力圖，質(zhì)量模式大部分為綠色，說明成像質(zhì)量較好，比較準(zhǔn)確，見圖2。速度模式病灶呈綠色，內(nèi)可見少許黃色及紅色區(qū)域，見圖3。SWV均值為2.91m/S，見圖4。

2.3 34例浸潤性乳腺癌患者常規(guī)超聲可表現(xiàn)為低回聲呈“分葉狀”，其內(nèi)可見粗大的血流信號，見圖5。質(zhì)量模式表現(xiàn)為均勻的綠色，質(zhì)量較好，見圖6。速度模式表現(xiàn)為周邊正常組織為藍(lán)色，質(zhì)地較軟，病灶內(nèi)為綠色，病灶內(nèi)還有質(zhì)地更硬的紅色和黃色區(qū)域，呈“地圖樣”改變，見圖7。

2.4 SWV平均值 乳腺癌>GIM(P<0.05)，見表2和表3。

表2 GIM和乳腺癌Table 2 GIM and breast cancer SWV

2.5 以4.01m/s為截斷值，診斷BI-RADS：4類的GIM19例，診斷乳腺癌32例，其對乳腺癌診斷的靈敏度為94.12%、特異度100%、陽性預(yù)測值94.12%均較高，見表4。

圖1 GIM常規(guī)超聲表現(xiàn)Figure 1 GIM Conventional ultrasonographic findings

圖2 質(zhì)量模式圖Figure 2 Quality model diagram

圖3 速度模式圖Figure 3 Velocity pattern diagram

圖4 SWV圖平均值Figure 4 SWV圖mean注：SWV均值為2.91m/s

圖5 浸潤性乳腺癌常規(guī)超聲表現(xiàn)

Figure5InvasivebreastcancerConventionalultrasonographicfindings

圖6 質(zhì)量模式圖Figure 6 Quality model diagram

圖7 速度模式圖Figure 7 Velocity pattern diagram

Swv值截斷值(m/s)ROC曲線下的面積敏感性(×10-2)特異性(×10-2)準(zhǔn)確性(×10-2)PSWV平均值401091289390853000SWV最大值7210851888877833000SWV最小值3330833824887841000

注：均P<0.05，說明兩組值有明顯的顯著性差異。乳腺癌SWV平均值截斷值為4.01m/s，BI-RADS：4類的GIM均小于該值。通過VTIQ定性和定量上分析，17例BI-RADS：4類GIM病灶質(zhì)地較乳腺癌軟，良性可能性大，BI-RADS分類從4類降低為3類，有利于GIM與乳腺癌的鑒別

表4 以4.01m/s為截斷值的與病理診斷準(zhǔn)確率比較Table 4 Diagnostic accuracy with 4.01m/s as cutoff value

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎，好發(fā)于生育年齡、已婚已產(chǎn)的婦女，平均年齡為33歲，病程較短，乳腺的非干酪樣壞死局限于乳腺小葉，可能和自身免疫相關(guān)。由于導(dǎo)管內(nèi)的乳汁、分泌物及角化上皮在感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激、口服避孕藥、乳汁刺激、高泌乳素血癥等作用下引起局部炎癥、超敏反應(yīng)，破壞導(dǎo)管上皮進(jìn)入小葉間質(zhì),引起肉芽腫改變[8]。臨床在初診中約有60%被誤診為乳腺癌[9]。

常規(guī)超聲檢查17例BI-RADS4類GIM患者11例為以低回聲為主的混合回聲，部分可表現(xiàn)為“假腎征”；13例邊界不清，模糊、毛刺、微分葉；10例形態(tài)不規(guī)則，可有大小不等的突起伸入周圍組織內(nèi)呈分葉或角狀突；3例有微小鈣化；5例血流阻力指數(shù)增高。 17例病灶內(nèi)均有惡性腫瘤的聲像圖特征[10]，不能排除惡性可能。據(jù)報道常規(guī)超聲檢查50%的GIM患者術(shù)前被誤診為乳腺癌[11-12]，因此常規(guī)超聲不易鑒別BI-RADS4類GIM和浸潤性乳腺癌。

乳腺癌多為浸潤性導(dǎo)管癌，癌細(xì)胞沿增生的纖維間質(zhì)浸潤性生長，結(jié)構(gòu)致密，組織較硬。GIM乳腺小葉被炎細(xì)胞浸潤，結(jié)構(gòu)被破壞或消失，周圍可伴有少量纖維結(jié)締組織增生[13]，組織較軟。彈性成像是近年來比較熱門的新技術(shù)，其原理是利用組織彈性系數(shù)的差異特性來評估不同組織的軟硬度。根據(jù)彈性系數(shù)大小排列為乳腺浸潤型導(dǎo)管癌>非浸潤性導(dǎo)管癌>乳腺纖維化>乳腺組織>脂肪組織[14]，彈性系數(shù)越大病灶越硬，乳腺良性病變比正常組織硬，但是比惡性組織軟[15]。

VTIQ是第3代剪切波速度成像技術(shù)[16]，其原理是通過探頭發(fā)射的聚焦脈沖波束產(chǎn)生多組推力，激發(fā)很小的組織橫向位移，多組探測器跟蹤脈沖波束下的位移、時間和強度，可同時對腫塊進(jìn)行定性及定量分析[17-19]。傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)需要操作者加壓，壓力需要穩(wěn)定在一定的彈力曲線內(nèi)，且對深部組織無法試壓，檢查者加壓方式、加壓強度、包塊深度都對檢查結(jié)果有影響，檢查結(jié)果個體差異性大，操作重復(fù)性差；VTIQ的壓力來源于探頭發(fā)射的低頻脈沖波，探頭輕放體表能清晰顯示病灶的力度即可，減少了操作者人為因素影響，操作更加簡單，對深部組織也能準(zhǔn)確評估。VTIQ獨有的質(zhì)量模式便于選取最優(yōu)質(zhì)圖像，確保定量分析更加準(zhǔn)確可靠。速度模式中測量SWV，同一幀圖像上可以測量多組SWV值，不需要重復(fù)操作，最大量程為10m/s，比傳統(tǒng)量程更大，ROI最小區(qū)域為1mm×1mm，比傳統(tǒng)的區(qū)域更小，<10mm的病灶也可以進(jìn)行測量。VTIQ以SWV值反映組織絕對硬度，SWV值越大，組織越硬，SWV值越小，組織越軟，與定性及半定量相比，可減少主觀因素及周邊組織因素的影響，提高診斷準(zhǔn)確度[20]。在本研究中不同檢查者及檢查者先后測量結(jié)果，前后差異不顯著，測量重復(fù)性好。

本文17例GIM病灶彈力圖速度模式表現(xiàn)為三種情況：①病灶呈不均質(zhì)藍(lán)色，內(nèi)可見片狀綠色；②病灶呈不均質(zhì)綠色，內(nèi)可見少許藍(lán)色；③病灶呈綠色，內(nèi)可見少許黃色及紅色。對于紅色和黃色部位的病灶一定要除外鈣化可能性，測量時盡量避開鈣化灶。34例浸潤性乳腺癌患者的彈力圖，大概表現(xiàn)為兩種情況：①病灶呈不均質(zhì)的綠色，內(nèi)散在分布黃色區(qū)域，黃色區(qū)域內(nèi)可見多個片狀紅色區(qū)域，呈“地圖樣”改變；②病灶內(nèi)見較多斑片狀紅色區(qū)域，周邊為黃色和淡綠色。兩者相比，IGM整體病灶更軟，病灶表現(xiàn)為綠色或者藍(lán)色，比周圍正常稍硬，在一片硬度適中的區(qū)域內(nèi)沒有更硬的中心核區(qū)域，乳腺癌病灶質(zhì)地更硬，以黃色和紅色為主。SWV平均值乳腺癌>GIM。通過ROC曲線，乳腺癌的截斷值為4.01m/s，GIM小于該值，從定性和定量上分析這類包塊良性可能性大。唐力等[21]研究分析了聲輻射力脈沖彈性成像聲觸診組織成像定量剪切波彈性成像技術(shù)對乳腺良惡性腫塊的鑒別，其選擇60個乳腺腫塊，且均經(jīng)過病理證實，結(jié)果顯示，60個乳腺腫塊中18個惡性病灶，42個良性病灶，其中惡性腫瘤SWV平均值高于乳腺良性腫塊，表明VTIQ技術(shù)可以提高對乳腺腫塊良性和惡性的鑒別能力，與本文研究結(jié)果基本一致。本研究同時分析了以4.01m/s為截斷值對乳腺良惡性的診斷準(zhǔn)確率，并以肉芽腫性小葉性乳腺炎作為良性組，確定了乳腺良性病灶，并對肉芽腫性小葉性乳腺炎的鑒別價值進(jìn)行了分析，重點研究了在GIM患者中VTIQ的鑒別價值，更具有針對性。

4 結(jié)論

VTIQ作為一種新型的剪切波彈性成像技術(shù)，能較好地評判病灶質(zhì)地軟硬，通過對乳腺包塊的定量和定性分析對可疑惡性的GIM進(jìn)行良惡性鑒別，操作簡單方便無創(chuàng)，重復(fù)性好，在大力推廣精準(zhǔn)醫(yī)療的今天，可為量身設(shè)計出最佳治療方案，以期達(dá)到治療效果最大化和副作用最小化。

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