周德興 劉明輝 陳妹花

(1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311；2.中南大學湘雅二醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410011)

近年來，隨著醫(yī)療儀器的不斷研發(fā)及醫(yī)療技術(shù)的提升，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出率明顯提升[1-2]。彩色多普勒超聲作為臨床對胎兒心臟結(jié)構(gòu)檢查的主要手段，其應(yīng)用日益廣泛，漏診率較低[3～4]。胎兒肺靜脈血流直接受左心房壓力影響，其可作為反映心臟結(jié)構(gòu)的重要觀察指標[5]。本研究通過對比正常胎兒與心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的肺靜脈血流情況，判定其心臟結(jié)構(gòu)異常類型，并分析其與S峰、D峰、A峰之間的關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2012年3月1日～2016年12月1日期間收治的體檢孕婦共1500例，產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均年齡(26.24±6.58)歲，孕周22～37周，平均(24.24±7.54)周。所有患者均排除嚴重心臟、腎臟、血液系統(tǒng)疾病，常規(guī)孕檢指標基本正常。其中，通過彩色多普勒超聲檢查診斷為心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒21例，為異常組，產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均年齡(26.24±6.58)歲，孕周22～37周，平均(23.89±7.67)周。抽簽法隨機抽取正常胎兒21例，為正常組，產(chǎn)婦年齡22～40歲，平均年齡(25.88±6.83)歲，孕周22～36周，平均(23.48±7.52)周。兩組孕婦在年齡，孕周等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。整個研究在患者的知情同意下完成，并經(jīng)過我院的倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀 GE vivid E9進行檢測，探頭為C5-1，檢測頻率為3.5～7.5MHz。檢測方法如下：孕婦取仰臥位，檢測時首先利用二維超聲獲得胎兒心臟的四個腔室切面，降低速度標尺控制，局部放大后彩色多普勒顯示各腔室血流情況，尤其是對肺靜脈血流進行觀察，選擇合適的肺靜脈走行進行跟蹤，將取樣容積置于肺靜脈入口的左心房處，根據(jù)血流及多普勒超聲顯像情況，調(diào)整取樣容積與血流圖像之間的夾角，直至最佳顯像后錄像。利用超聲診斷儀的回放功能，測定檢測的肺靜脈參數(shù)，包括：收縮期峰值流速(S峰)、舒張期峰值流速(D峰)、心房收縮期波谷流速(A峰)及S/D、S/A、(S-A)/D值。并根據(jù)檢查結(jié)果對胎兒進行初步診斷，對比不同心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常胎兒之間的各指標差異，并對比其與正常胎兒之間的差異。統(tǒng)計最終診斷，計算彩色多普勒超聲檢查結(jié)果的漏診率。本研究中，胎兒檢查肺靜脈峰值流速的取值范圍見表1。

表1 肺靜脈峰值流速的取值范圍及95%可信區(qū)間(cm/s)Table 1 The peak flow velocity of pulmonary vein and the 95% confidence interval

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒多普勒超聲檢測肺靜脈參數(shù)結(jié)果比較 對比兩組胎兒肺靜脈參數(shù)發(fā)現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)正常胎兒與心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的肺靜脈S峰、D峰之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間S/D、S/A值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的A峰明顯偏低，且(S-A)/D值明顯高于正常結(jié)構(gòu)胎兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

正常胎兒肺靜脈血流頻譜為心室收縮期波峰(S)、心室舒張期波峰(D)和心房收縮波谷(A)，整個心動周期中均時前向血流，心房收縮期血流無反轉(zhuǎn)，見圖1。結(jié)構(gòu)異常胎兒的肺靜脈血流頻譜表現(xiàn)異常，發(fā)生A波缺失，見圖2。

表 2 兩組胎兒肺靜脈各參數(shù)值比較結(jié)果Table 2 Comparison of the pulmonary vein parameters of the two groups

注：與正常組比較，①P<0.05

圖1 正常孕26+1周胎兒肺靜脈的血流頻譜

Figure1Bloodflowspectrumoffetalpulmonaryveininnormalpregnancy26+1week

圖2 異常胎兒肺靜脈A波缺失Figure 2 Abnormal fetal pulmonary vein A wave missing

2.2 不同心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形胎兒(S-A)/D值結(jié)果比較 對心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常胎兒(S-A)/D值對比發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚胎兒(S-A)/D值相對較低，左心發(fā)育不良胎兒(S-A)/D值相對最高，不同心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形胎兒的(S-A)/D值有明顯差異(P<0.05)，表3。結(jié)構(gòu)異常胎兒的肺靜脈血流頻譜表現(xiàn)異常，發(fā)生A波反轉(zhuǎn)，見圖3。

表3不同心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形胎兒(S-A)/D值對比結(jié)果

Table3Compareresultsof(S-A)/Dvalueofdifferentheartstructuredeformityfetal

心臟結(jié)構(gòu)異常n(S?A)/D值左心室肥厚20379±0035左心發(fā)育不良31068±0241心內(nèi)膜墊缺損10602三尖瓣重度反流20899±0104右心房憩室10689右心室兩腔心20714±0112單純室間隔缺損40841±0125主動脈發(fā)育不良合并室間隔缺損40811±0122三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損20782±0164

2.3 彩色多普勒超聲結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果比較 對比1500例胎兒彩色多普勒超聲結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在左心室肥厚、心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣重度反流、右心房憩室、右心室兩腔心、主動脈發(fā)育不良合并室間隔缺損和三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損檢查中無漏診，但左心發(fā)育不良漏診1例，單純室間隔缺損漏診1例，漏診率0.13%,見表4。以上心臟結(jié)構(gòu)異常組中部分胎兒經(jīng)過尸解證實，彩色多普勒超聲結(jié)果與隨訪結(jié)果一致，見圖4。

圖3 異常胎兒肺靜脈A波反轉(zhuǎn)Figure 3 Abnormal fetal pulmonary vein A wave reversal

Table4ComparisonofcolorDopplerultrasonographyresultsandpostnatalfollow-up

心臟結(jié)構(gòu)異常彩超檢測結(jié)果產(chǎn)后隨訪結(jié)果漏診病例數(shù)左心室肥厚220左心發(fā)育不良341心內(nèi)膜墊缺損110三尖瓣重度反流220右心房憩室110右心室兩腔心220單純VSD451主動脈發(fā)育不良合并室間隔缺損440三尖瓣閉鎖合并VSD220

圖4 胎兒左室發(fā)育不良綜合征心臟解剖圖

Figure4Cardiacanatomyoffetalleftventriculardysplasiasyndrome

3 討論

彩色多普勒超聲檢查是臨床對血流變化臟器、血管等器官的重要檢測手段，其具有便于攜行，操作簡便，觀察相對直接，準確率較高等優(yōu)點[6-8]。胎兒肺靜脈與左心房相連，心臟結(jié)構(gòu)的改變對血流走向、流速等均有不同程度的影響，臨床檢查中可利用流速不同彩色多普勒成像差異進行判定[9-11]。胎兒心臟血流與成人有明顯差異，尤其是肺靜脈血流，在彩色多普勒成像可見血流頻譜為前向血流，分階段有收縮期S峰，舒張期D峰以及心房收縮期出現(xiàn)的A峰三個階段構(gòu)成。在既往研究中，有大量關(guān)于胎兒心內(nèi)血流呈前向血流的報道，本研究觀察發(fā)現(xiàn)胎兒心內(nèi)血流頻譜均為前向血流，與上述結(jié)果一致[12-14]。

本研究中多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn)，正常胎兒與心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒超聲頻譜的差異主要體現(xiàn)在A峰及(S-A)/D值。心臟結(jié)構(gòu)正常胎兒與心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的肺靜脈S峰、D峰之間比較差異無統(tǒng)計學意義，但心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的A峰明顯偏低，且(S-A)/D值明顯高于正常結(jié)構(gòu)胎兒。分析其原因，考慮胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，直接導(dǎo)致了左心房的灌注，進而引起肺靜脈血流頻譜的改變[15]。彩色多普勒超聲頻譜可明顯反映胎兒異常心內(nèi)結(jié)構(gòu)的狀況，尤其是在直接明顯影響左心結(jié)構(gòu)的病變中更為明顯。

對比單純左心肥厚、右心室憩室與左心發(fā)育不良、主動脈發(fā)育不良等嚴重影響心臟功能結(jié)構(gòu)的異常類型可發(fā)現(xiàn)，對心臟結(jié)構(gòu)影響越直接、影響越大，其(S-A)/D值變化越明顯[16～18]。結(jié)合彩色多普勒頻譜成像特點，考慮心臟結(jié)構(gòu)異常程度越大，對左心房灌注壓影響越大，從而導(dǎo)致血流頻譜異常更明顯，檢查結(jié)果充分體現(xiàn)這一結(jié)論。有學者稱[19-20]，(S-A)/D值的增高是直接或間接影響左心壓力的結(jié)果，與上述結(jié)論相符。

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統(tǒng)計本研究漏診病例，分別為左心發(fā)育不良與單純室間隔缺損，后期查看結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這二者胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)變化并不十分不明顯，對心內(nèi)血流的影響相對較小，頻譜結(jié)果異常表現(xiàn)并不明顯。這也提示，臨床需對有可能存在心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒進行長期、嚴密的隨訪監(jiān)控，避免漏診；同時，也應(yīng)注意與其他檢查方法相結(jié)合，使檢查結(jié)果更準確。

4 結(jié)論

彩色多普勒超聲可較準確的診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，其與(S-A)/D值密切相關(guān)，值得廣泛應(yīng)用。

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