周波 包輝英 袁海虹

摘要：為培養(yǎng)具有全科醫(yī)學(xué)理念的高素質(zhì)實(shí)用型全科人才，積極探索服務(wù)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革。在教學(xué)內(nèi)容上采用器官—系統(tǒng)整合課程模式，教學(xué)方式上采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）。對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的PBL案例編寫(xiě)進(jìn)行了適應(yīng)性的改良，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)案例應(yīng)具有多學(xué)科整合、整體醫(yī)學(xué)觀、基層衛(wèi)生服務(wù)崗位情境和循證醫(yī)學(xué)思維等特色。應(yīng)遵循編寫(xiě)流程、圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)、注意編寫(xiě)要點(diǎn)進(jìn)行案例編寫(xiě)。實(shí)施高質(zhì)量PBL案例有利于學(xué)生在達(dá)到全科醫(yī)學(xué)臨床崗位要求的基礎(chǔ)上更深入地掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。

關(guān)鍵詞：基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；全科醫(yī)學(xué)；案例編寫(xiě)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；整合課程

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）17-0224-03

大力培養(yǎng)全科醫(yī)生是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)學(xué)教育實(shí)際狀況，國(guó)內(nèi)建立了多種全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式[1]。但是，目前基層社區(qū)工作對(duì)醫(yī)學(xué)生吸引力不足，社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才仍高度匱乏。為了填補(bǔ)全科醫(yī)生的缺口，包括我校在內(nèi)的國(guó)內(nèi)多所高等醫(yī)藥院校積極探索，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)方向本科學(xué)歷教育實(shí)踐?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）是一種基于案例的學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，旨在發(fā)展臨床推理技能，以及新知識(shí)獲取、整合和應(yīng)用的能力[2]。全科醫(yī)學(xué)就是以解決常見(jiàn)健康“問(wèn)題”為目標(biāo)，引入PBL不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生全科觀念，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題能力，而且更易引導(dǎo)學(xué)生以全科醫(yī)生作為畢業(yè)后的擇業(yè)方向[3]。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施PBL具有一定的優(yōu)勢(shì)性和必然性。

案例的設(shè)計(jì)與編寫(xiě)是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素[4]。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，我院開(kāi)展了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的有益探索，建立了PBL案例評(píng)審規(guī)范，篩選了一批高質(zhì)量案例，為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)提供了實(shí)施資料。現(xiàn)就撰寫(xiě)過(guò)程中的一些體會(huì)作如下探討。

一、全科醫(yī)學(xué)PBL案例特點(diǎn)

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)特的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其研究領(lǐng)域、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容與專(zhuān)科醫(yī)學(xué)有明顯的不同[5]。作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與成長(zhǎng)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育就應(yīng)充分體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的特點(diǎn)，注重培養(yǎng)學(xué)生全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。

（一）多學(xué)科整合

全科醫(yī)生在面對(duì)病例或問(wèn)題時(shí)，需要具備跨學(xué)科的知識(shí)和技能。傳統(tǒng)以學(xué)科為單位的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與臨床脫節(jié)，不再適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的變化和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求[6]。為此，我們將原有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程（解剖、生理、微生物與免疫、遺傳、病理、藥理）進(jìn)行整合，形成以“器官—系統(tǒng)為中心”、以“結(jié)構(gòu)—功能—疾病為主線(xiàn)”的系統(tǒng)模塊整合課程[7]。器官—系統(tǒng)整合課程的PBL案例以系統(tǒng)模塊為一個(gè)學(xué)習(xí)區(qū)段，每個(gè)區(qū)段選擇常見(jiàn)疾病構(gòu)建情境。學(xué)生在參與PBL案例學(xué)習(xí)的過(guò)程中，提出和解答一系列問(wèn)題，引出該疾病相關(guān)的多學(xué)科知識(shí)。

（二）強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀

全科醫(yī)學(xué)是基于“解決人類(lèi)疾病”的實(shí)踐性科學(xué)，關(guān)注的應(yīng)該是“生病的人”而不是“個(gè)人所生的病”。落實(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL案例撰寫(xiě)環(huán)節(jié)，僅以獲取最后診療為目標(biāo)的案例是不足的，更要注意整合人群醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等知識(shí)與技能內(nèi)涵。應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)學(xué)生具備強(qiáng)烈的人文情感（高度同情心、親和力和責(zé)任感），嫻熟的業(yè)務(wù)技能（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)知識(shí)技能），出色的健康管理能力（患者、家庭與社區(qū)的健康管理）。

（三）凸顯基層衛(wèi)生服務(wù)工作情境

全科醫(yī)學(xué)重視患者的基礎(chǔ)醫(yī)療保健，包括疾病的首次醫(yī)學(xué)診斷與治療；疾病不同階段患者的個(gè)性化支持；慢性病患者的連續(xù)性照顧；有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后的信息交流等[5]。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)，應(yīng)力求與全科工作崗位早期對(duì)接，更好地服務(wù)于全科醫(yī)學(xué)后續(xù)專(zhuān)業(yè)課程的需求和服務(wù)于基層醫(yī)療崗位的需求。在PBL案例設(shè)計(jì)中，需要融入基礎(chǔ)與臨床相互滲透的觀念，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的基層衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，構(gòu)建工作情境，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課期間，拓寬知識(shí)面，為后續(xù)的專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

（四）融入循證醫(yī)學(xué)思維

全科醫(yī)學(xué)除了體現(xiàn)問(wèn)題為導(dǎo)向、患者為中心的臨床思維外，還應(yīng)重視以證據(jù)為基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策必須建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上[5]。全科醫(yī)生工作相對(duì)獨(dú)立，容易導(dǎo)致知識(shí)陳舊或技術(shù)的不恰當(dāng)運(yùn)用。因此，全科醫(yī)生需要掌握循證醫(yī)學(xué)基本理論、方法及其基本技能訓(xùn)練，并能結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析、討論[8]。通過(guò)PBL案例中的循證實(shí)踐過(guò)程，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，批判性地評(píng)價(jià)新知識(shí)，理解其與社區(qū)和全科醫(yī)療的相關(guān)性，提高社區(qū)健康教育水平、慢病管理水平。

二、案例編寫(xiě)流程

（一）明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，編寫(xiě)案例前首先要確立學(xué)習(xí)目標(biāo)[9]

學(xué)習(xí)目標(biāo)需要包含基礎(chǔ)科學(xué)、全科臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)人文科學(xué)等領(lǐng)域的內(nèi)容。遵循“必須、夠用”原則，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，注重社區(qū)臨床工作崗位需求，將基礎(chǔ)與臨床有機(jī)結(jié)合，突出基層慢性常見(jiàn)病的診斷、鑒別診斷、治療方案及醫(yī)患溝通等相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)展學(xué)生多學(xué)科（包括醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、道德倫理和法律）的問(wèn)題整合能力和自我導(dǎo)向及終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

（二）組建編寫(xiě)小組

編寫(xiě)小組應(yīng)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、教師、社區(qū)或?qū)？婆R床醫(yī)生，還可以有倫理學(xué)、流行病學(xué)等方面的專(zhuān)家。案例編寫(xiě)不宜采取先分編再合并的策略，而是視整個(gè)案例內(nèi)容為一整體，由每位編寫(xiě)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一討論編寫(xiě)。也可以由一位或兩位老師主寫(xiě)，小組其他老師分別從自己學(xué)科角度對(duì)案例初稿進(jìn)行挖掘和豐富，最后達(dá)成一致。

（三）構(gòu)思案例

以臨床真實(shí)個(gè)案或媒體新聞專(zhuān)題為藍(lán)本編寫(xiě)案例，并對(duì)案例內(nèi)容進(jìn)行情境化或生活化的重組修飾，呈現(xiàn)以患者為中心的生動(dòng)、有趣、真實(shí)、自然的故事氛圍[10]。編寫(xiě)小組的每個(gè)成員分別從自己學(xué)科角度對(duì)案例進(jìn)行挖掘和豐富，通過(guò)反復(fù)討論和修改，使案例能達(dá)到從形式到內(nèi)容都與評(píng)審規(guī)范各項(xiàng)要求相一致。要確保每一個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)在所撰寫(xiě)的案例中都有一個(gè)明確的提示。案例使用的語(yǔ)言要生動(dòng)，情境化強(qiáng)，能引發(fā)學(xué)生的興趣。

（四）審核、修改與反饋

每份案例需提交案例評(píng)審委員會(huì)評(píng)審。評(píng)審委員應(yīng)具有豐富案例寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)、熟知PBL的實(shí)施過(guò)程與基本原則、熟知案例內(nèi)容領(lǐng)域。不同的學(xué)?？梢越⒉煌膶徍顺绦蛄鞒?，但必須明確評(píng)審要點(diǎn)，以利于案例編寫(xiě)者對(duì)應(yīng)參考。編寫(xiě)小組對(duì)評(píng)審意見(jiàn)進(jìn)行集體討論修改后提交再審。修改后的案例經(jīng)評(píng)審委員會(huì)確認(rèn)無(wú)誤后方可應(yīng)用于PBL教學(xué)。最后根據(jù)試用過(guò)程中指導(dǎo)老師和學(xué)生的反饋評(píng)價(jià)信息更新調(diào)整案例內(nèi)容。

三、案例編寫(xiě)注意要點(diǎn)

（一）堅(jiān)持全科醫(yī)學(xué)理念

選題時(shí)要始終堅(jiān)持全科醫(yī)學(xué)為主的理念，引導(dǎo)學(xué)生能夠掌握相應(yīng)問(wèn)題的全科醫(yī)療策略，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性、綜合性、整體性及人性化的醫(yī)療服務(wù)?？芍攸c(diǎn)選擇社區(qū)常見(jiàn)病、慢性病的診斷和鑒別診斷，尤其是危及生命嚴(yán)重疾病的早期判斷上[11]；注重醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生不僅掌握社區(qū)常見(jiàn)疾病的診療方法，而且凸顯基層醫(yī)療“人性化”特色[12]。

（二）格式的結(jié)構(gòu)性和內(nèi)容的劣構(gòu)性

案例的格式統(tǒng)一化有利于審核、儲(chǔ)存、修訂及資源的分享與整合。因此，同一學(xué)校應(yīng)制定同一設(shè)計(jì)格式以便統(tǒng)一管理。教師版案例包括封面、前言、各分幕場(chǎng)景內(nèi)容[9]。各分幕場(chǎng)景內(nèi)容第一幕一般以社區(qū)問(wèn)題、個(gè)人行為習(xí)慣問(wèn)題和疾病癥狀問(wèn)題為主，第二幕以疾病相關(guān)臨床檢查數(shù)據(jù)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)問(wèn)題為主，第三幕以診治過(guò)程、病程進(jìn)展和健康宣教等社區(qū)臨床工作相關(guān)問(wèn)題為主。為避免每幕情境平鋪直敘，案例內(nèi)容編寫(xiě)應(yīng)具有劣構(gòu)性，構(gòu)建懸念，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)。隱藏在案例中的問(wèn)題應(yīng)呈倒三角形布局，開(kāi)局第一幕多從臨床癥狀開(kāi)始，可完全呈現(xiàn)，也可隨病情發(fā)展依次呈現(xiàn)，可描述一些相關(guān)但不確定的因素，引發(fā)學(xué)生多方向思考。之后再給出相關(guān)事件元素（如體檢指標(biāo)等），引導(dǎo)學(xué)生縮小討論范圍，最終達(dá)到預(yù)定教學(xué)目標(biāo)。

（三）趣味性與嚴(yán)謹(jǐn)性

案例的趣味性越高越能吸引學(xué)生積極參與討論。編寫(xiě)者可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)刊等多種媒體渠道去捕捉社會(huì)熱點(diǎn)，貼近現(xiàn)實(shí)生活，更能引發(fā)學(xué)生共鳴感知。構(gòu)建趣味性案例的同時(shí)需要保證內(nèi)容的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)不完備或欠缺真實(shí)性，會(huì)失去讓學(xué)生完整探討疾病相關(guān)臨床知識(shí)或技能的機(jī)會(huì)和可信度。案例中所附的檢查結(jié)果、圖片或影像資料都要力求真實(shí)可靠，從而科學(xué)有效地保證討論順利開(kāi)展。

四、結(jié)語(yǔ)

器官—系統(tǒng)整合課程為更好實(shí)踐PBL提供了絕佳的理論知識(shí)平臺(tái)，PBL又為學(xué)生呈現(xiàn)了將整合課程理論知識(shí)靈活運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)臨床崗位的真實(shí)情境，兩者從理論教育和臨床思維培養(yǎng)方面互為補(bǔ)充。PBL案例編寫(xiě)是實(shí)施PBL的起點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。結(jié)合PBL案例的編寫(xiě)要求，設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的器官—系統(tǒng)整合課程PBL案例能充分發(fā)揮兩者的融合功效，促進(jìn)培養(yǎng)具有全科醫(yī)學(xué)理論的實(shí)用型全科人才。

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