褚慶文 孫秋芳 陸怡 張展星 宋風(fēng)

[摘要] 目的 探討綜合干預(yù)在重性精神障礙患者康復(fù)中的臨床效果。 方法 選擇2014年7月～2015年6月上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心收治并登記在冊的重性精神障礙患者83例，所有患者均接受綜合干預(yù)，包括健康教育、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)等。比較干預(yù)前后患者的病情程度、遵醫(yī)囑情況、勞動能力及生活質(zhì)量。 結(jié)果 干預(yù)前、后患者病情穩(wěn)定程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后康復(fù)期患者占比明顯高于干預(yù)前，干預(yù)后復(fù)發(fā)期患者占比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)前、后患者勞動能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后無勞動能力占比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)前、后患者遵醫(yī)囑服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后完全遵醫(yī)囑患者所占比高于干預(yù)前，不遵醫(yī)囑占比低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)后患者軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活及總GQOLI-74評分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 綜合干預(yù)能夠明顯改善社區(qū)重性精神障礙患者的病情，增加治療依從性，同時提高患者的勞動能力及生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)，具有重要的應(yīng)用價值，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 綜合干預(yù)；重性精神障礙；臨床效果；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0127-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of comprehensive intervention on the rehabilitation of patients with severe mental disorders. Methods From July 2014 to June 2015， 83 patients with severe mental disorders and registered in Mental Health Center of Shanghai Baoshan District were selected， all patients received comprehensive intervention included health education， psychological intervention， diet intervention， exercise intervention. The patient′s condition， the doctor′s advice， labor ability and quality of life before and after the intervention were compared. Results The stability degree of patients before and after intervention was compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After the intervention， the proportion of convalescent patients was significantly higher than before the intervention， and the proportion of patients with recurrence after intervention was significantly lower than before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The labor ability of the patients before and after intervention were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After the intervention， the proportion of no working ability was significantly lower than that before the intervention， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The prescribed medication compliance of patients before and after the intervention were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the intervention， the proportion of full compliance was higher than before the intervention， the noncompliance ratio was lower than before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The physical function， psychological function， social function， material life and the total scores of GQOLI-74 after intervention were significantly higher than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive intervention can significantly improve the community patients with severe mental disorders disease， increase the treatment compliance， and improve the ability to work and quality of life of patients， promote the rehabilitation of diseases， which has important application value， worthy of promotion.

[Key words] Comprehensive intervention； Severe mental disorder； Clinical effect； Quality of life

精神疾病是一種以心理活動、行為異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要特征的慢性疾病，其發(fā)病原因尚無明確定論，主要認(rèn)為與社會、家庭、環(huán)境等外界因素、遺傳、自身神經(jīng)生化等因素共同作用所致[1]。重性精神疾病是癥狀較重的精神疾病，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，造成自知力及日常生活能力嚴(yán)重缺損，出現(xiàn)妄想、幻覺、行為怪異等癥狀，甚至出現(xiàn)自殺及攻擊他人的行為，已成為危害社會安全的突出問題[2-3]。同時國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，綜合干預(yù)不僅能增加康復(fù)措施執(zhí)行率，且通過心理、飲食、健康教育等干預(yù)，可明顯提高患者的治療依從性，提高臨床治療效果。本研究筆者就采用綜合干預(yù)對重性精神疾病患者的康復(fù)效果進(jìn)行分析，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2015年6月上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心收治并登記在冊的重性精神障礙患者83例，所有患者中男39例、女44例；年齡21～71歲，平均（34.87±8.45）歲；病程5～16年，平均（10.63±4.27）年；其中精神分裂癥共31例，分裂情感性精神障礙共22例，偏執(zhí)性精神病共17例，躁狂抑郁癥共13例；其中未婚23例，已婚60例；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中19例，高中27例，大專及以上21例；職業(yè)：農(nóng)民21例，工人32例，學(xué)生15例，退休11例，其他4例。所有患者在1年干預(yù)期間，共出現(xiàn)2例死亡、1例失訪、2例主動退出治療，本研究對干預(yù)前、后78例疾病檔案完整患者進(jìn)行效果評估。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版（ICD-10）關(guān)于重性精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究治療藥物無過敏；③有完整的社區(qū)疾病檔案[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短期內(nèi)居住于所屬社區(qū)；②疾病檔案不完全或無固定監(jiān)護(hù)人；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺的實(shí)質(zhì)器官組織疾病，合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或惡性腫瘤等；④不能有效配合本研究干預(yù)患者。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預(yù)

成立綜合干預(yù)小組，成員包括家屬、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)干部、社區(qū)工作者等，由小組對每名重性精神病患者制定社會疾病檔案，并針對不同患者制訂個性化康復(fù)方案。小組成員均經(jīng)深資精神科醫(yī)師進(jìn)行集體或個人授課，使成員熟悉掌握各項(xiàng)干預(yù)方法。每名社會醫(yī)師負(fù)責(zé)8～10例患者，每月至少1次進(jìn)行家屬隨訪干預(yù)，持續(xù)干預(yù)1年，主要內(nèi)容包括：

1.2.1.1 健康知識教育 每周組織患者及家屬進(jìn)行健康知識講座，宣講內(nèi)容包括：疾病臨床表現(xiàn)、治療現(xiàn)狀及重要性、預(yù)防措施、注意事項(xiàng)、家庭護(hù)理及藥物不良反應(yīng)和處理措施等，糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，提高患者及家屬對治療的重視度，使治療依從性提高。并加強(qiáng)對家屬教育，及時鼓勵和監(jiān)督患者服藥，并營造和諧溫馨的家庭環(huán)境，改善患者治療依從性。

1.2.1.2 心理干預(yù) 由社區(qū)醫(yī)生定期組織集中聚會，通過心理疏導(dǎo)、問題解釋、培養(yǎng)興趣、改善緩解等措施，改善患者的負(fù)性心理狀態(tài)，同時可轉(zhuǎn)移注意力，促進(jìn)患者心理健康的調(diào)整。對于心理健康較差患者需針對性進(jìn)行疏導(dǎo)，對問題來源進(jìn)行詳細(xì)講解，幫助患者建立克服困難信心，同時開展集中討論，使其能表達(dá)自身困惑和分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)患者建立健康的疾病治療態(tài)度，增強(qiáng)治療預(yù)后信心。

1.2.1.3 飲食干預(yù) 加強(qiáng)對飲食的干預(yù)，改善的健康狀態(tài)，有助于精神疾病的恢復(fù)。主要為保證患者營養(yǎng)攝入的均衡性，限制碳水化合物、鹽類及水分的攝入量，禁止辛辣、油炸等刺激性食物，避免刺激病情的加重。同時加強(qiáng)對飲食規(guī)律和日常作息的調(diào)節(jié)，定時進(jìn)食及就寢，保證充足的睡眠時間和健康的運(yùn)動鍛煉，促進(jìn)患者身體及心理的健康。

1.2.1.4 用藥干預(yù) 干預(yù)前，根據(jù)患者血常規(guī)、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)、體格檢查及血清生化檢測等結(jié)果，綜合評估藥物使用方案，同時指導(dǎo)家屬鼓勵和監(jiān)督患者規(guī)律用藥，并定期隨訪了解用藥情況，針對性依從性差患者進(jìn)行全面疏導(dǎo)。于每個月進(jìn)行上述指標(biāo)檢測后，調(diào)節(jié)用藥方案，選取正確的藥物種類及最佳服用劑量，增強(qiáng)藥物治療效果。

1.2.1.5康復(fù)訓(xùn)練 ①日常生活訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬協(xié)助對患者的生活習(xí)慣及規(guī)律進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)養(yǎng)成良好的生活及個人衛(wèi)生習(xí)慣，改掉吸煙、晚睡、飲酒等不良習(xí)慣；②人際關(guān)系訓(xùn)練：鼓勵患者多與親戚、朋友進(jìn)行聚會、逛街、唱歌等活動，同時鼓勵患者多參加社會活動，提高患者的人際交往能力，促進(jìn)個人興趣的建立，有助于增強(qiáng)對治療的信心；③工作能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的勞力活動，包括打掃衛(wèi)生、購買物品、手工制作，并根據(jù)患者興趣愛好，選取合適的訓(xùn)練內(nèi)容，同時及時給予鼓勵和表揚(yáng)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心；④意志力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)體育及體力鍛煉，強(qiáng)度鍛煉的效果，并督促其長期堅(jiān)持，增強(qiáng)患者意志力及社會價值感，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

①比較干預(yù)前、后的病情穩(wěn)定程度和勞動能力變化[7-8]；②比較干預(yù)前、后的遵醫(yī)囑服藥依從性[9]：完全遵醫(yī)囑，完全按照醫(yī)囑用藥、飲食和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；部分遵醫(yī)囑，用藥、飲食和康復(fù)訓(xùn)練部分按照醫(yī)囑進(jìn)行；不遵醫(yī)囑，用藥、飲食和康復(fù)訓(xùn)練完全不按照醫(yī)囑進(jìn)行。③比較干預(yù)前后的生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分[10]，該問卷共74個項(xiàng)目，包括軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活等四個維度，分別包含5、5、5、4個因子，每個項(xiàng)目評分采用1～5級評價，對應(yīng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，等級采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后病情穩(wěn)定程度和勞動能力比較

干預(yù)前、后患者病情穩(wěn)定程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后康復(fù)期患者占比明顯高于干預(yù)前，干預(yù)后復(fù)發(fā)期患者占比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)前、后患者勞動能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后無勞動能力占比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前、后的遵醫(yī)囑服藥依從性比較

干預(yù)前、后患者遵醫(yī)囑服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)后完全遵醫(yī)囑患者占比高于干預(yù)前，不遵醫(yī)囑占比低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)前、后的GQOLI-74評分

所有患者干預(yù)后的軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活及總GQOLI-74評分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，越來越多學(xué)者注意到社會、心理及生理康復(fù)在精神疾病康復(fù)中的重要性[11-13]。尤其在重性精神疾病患者中，不僅需要維持性藥物治療干預(yù)，同時加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)、社會支持及疾病知識掌握，對疾病的預(yù)后及降低復(fù)發(fā)具有積極的作用[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，精神病患者的生活質(zhì)量及治療效果與社會維度呈正相關(guān)，而社會支持、疾病知識掌握情況、經(jīng)濟(jì)狀況及工作狀態(tài)又決定社會維度。同時研究發(fā)現(xiàn)，家屬尤其是配偶的精神及物質(zhì)支持，對患者康復(fù)信心建立及療效的提高具有重要作用[13]。社區(qū)綜合干預(yù)是一種以心理干預(yù)、健康知識教育、社會支持、服藥指導(dǎo)及副作用和康復(fù)訓(xùn)練的綜合干預(yù)方案，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的干預(yù)模式，具有靈活度高及實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，符合臨床康復(fù)訓(xùn)練理念。本研究中綜合干預(yù)以個體化干預(yù)的原則，首選通過健康知識講解，糾正患者對疾病的認(rèn)知及治療重視度。同時聯(lián)合家屬對患者的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，促進(jìn)心理健康，使患者感受到家屬的鼓勵支持，有助于增強(qiáng)其社會維度，進(jìn)而提高患者的治療及預(yù)后信心。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后患者的遵醫(yī)囑服用依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前（P < 0.05），證實(shí)綜合干預(yù)能促進(jìn)患者的治療依從性，與目前報道結(jié)果基本吻合[18]。結(jié)合用藥干預(yù)和飲食干預(yù)，通過定期對患者病情的評估，采用更具針對性的藥物使用方案，不僅提高藥物療效，且減少藥物副作用的發(fā)生。同時加強(qiáng)飲食及生活習(xí)慣的干預(yù)，增強(qiáng)患者的身體狀況，促進(jìn)疾病的預(yù)后?？祻?fù)訓(xùn)練則通過生活能力訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、工作能力及意志力的訓(xùn)練，建立鞏固患者良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)，在促進(jìn)患者日常生活能力及疾病康復(fù)的同時，提高患者的工作能力、社會支持等社會維度，從而提高患者的生活質(zhì)量[19-21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的病情和勞動能力均得到明顯改善，且生活質(zhì)量評分明顯增加。分析其原因不僅與綜合護(hù)理給患者帶來心理、生理及社會等多層面的干預(yù)，同時與社會護(hù)理干預(yù)通過小范圍的干預(yù)體系，使患者能夠更好的享用醫(yī)療資料及社會支持均有關(guān)。

綜上所述，綜合干預(yù)能夠明顯改善社區(qū)重性精神障礙患者的病情，增加治療依從性，同時提高患者的勞動能力及生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)，具有重要的應(yīng)用價值，值得在臨床推廣。

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