張先敏 張罡

[摘要] 目的 探討應用腸內營養(yǎng)（EN）耐受性管理方案對嚴重膿毒癥患兒早期EN耐受性的影響。方法 選擇2015年3月～2017年9月于宜賓市第一人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）住院的96例嚴重膿毒癥患兒為研究對象，按入院時間的先后順序將患兒分為觀察組和對照組，各48例。兩組在入住PICU 24～48 h內予以EN。對照組予以常規(guī)方案觀察和處理，觀察組采用自行設計的EN耐受性評估和管理方案定時評估。比較兩組EN期間的耐受性情況、入住PICU時及1周后營養(yǎng)指標[血清總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、纖維連接蛋白（FN）、轉鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）和體重指數(shù)（BMI）]、住PICU時間、住院費用和28 d病死率。 結果 觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對照組（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對照組（P < 0.05）；觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對照組（P < 0.05）；觀察組患兒住PICU時間、住院費用和28 d病死率低于對照組（P < 0.05）。 結論 采用EN耐受性評估管理方案對接受EN支持治療的嚴重膿毒癥患兒進行評估與處理，可有效提高患兒EN的耐受性，改善其營養(yǎng)指標和預后。

[關鍵詞] 嚴重膿毒癥；腸內營養(yǎng)；耐受性管理；患兒

[中圖分類號] R723.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0094-05

[Abstract] Objective To explore the effect of enteral nutrition （EN） tolerance management on early EN tolerance in children with severe sepsis. Methods Ninety-six children with severe sepsis in pediatric intensive care unit （PICU） of the First People′s Hospital in Yibin from March 2015 to September 2017 were selected as the subjects. According to the order of admission time， the children were divided into the observation group and the control group， 48 cases in each group. Children of the two groups were given EN within 24-48 h after admission to PICU. The control group was given routine observation and treatment， and the observation group was evaluated by self-designed EN tolerance evaluation and management program. The tolerability during EN， nutrition index at PICU and 1 weeks after admission [serum total protein （TP）， albumin （ALB）， prealbumin （PA）， fibronectin （FN）， transferrin （TF）， hemoglobin （Hb） and body mass index （BMI）]， stay PICU time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate were compared between two groups. Results The number of intolerance cases in the observation group during EN was lower than that in the control group （P < 0.05）； the tolerance rate of EN in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）； the serum levels of TP， ALB， PA， TF and Hb in the observation group 1 week after EN were higher than those in the control group （P < 0.05）； the PICU stay time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion Assessment and management of severe sepsis in children receiving EN support therapy using EN tolerance assessment management program can effectively improve EN tolerance， improve nutritional indicators and prognosis of children with severe sepsis.

[Key words] Severe sepsis； Enteral nutrition； Tolerance management； Children

嚴重膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護病房（pediatric intensivecare unit，PICU）內常見且死亡率較高的感染性疾病，也是導致患兒死亡的最主要原因之一。嚴重膿毒癥患兒一方面機體處于高應激狀態(tài)，導致基礎代謝加快，使大量能量被消耗，另一方面機體內代謝障礙，體內脂肪的利用受到限制，且患兒常不能攝入或攝入不足，從而使患兒存在較高的營養(yǎng)風險，對患兒免疫功能及機體組織的修復造成嚴重影響[1-3]。因此營養(yǎng)支持治療在小兒嚴重膿毒癥治療中具有重要意義[4]。嚴重膿毒癥患兒營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）已形成共識，但檢查操作、藥物和原發(fā)病等均影響患兒EN的耐受性，使EN不得不中止[5-6]。因此，對嚴重膿毒癥患兒予以有效的EN管理方法以保證早期EN安全有效實施是兒科臨床醫(yī)護人員面臨的重要課題。宜賓市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科采用自行設計的EN耐受性管理方案，對嚴重膿毒癥患兒早期EN進行主動的評估和處理，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年9月我院PICU收治的嚴重膿毒癥患兒96例作為研究對象。納入標準：均符合小兒嚴重膿毒癥診斷標準[7]；住PICU時間≥24 h；年齡29 d～18歲；神志清楚；可精確計算EN攝入能量及蛋白質。排除標準：合并先天性消化道畸形患兒；合并先天性心臟病術后患兒；需行手術治療的患兒；合并惡性腫瘤患兒。96患兒中男58例，女38例；年齡42 d～12歲，平均（1.86±0.49）歲；肺部感染40例，腸道感染30例，顱內感染16例，胰腺炎10例。按入院時間的先后次序將患兒分為觀察組和對照組，各48例。兩組患兒均在入住PICU 24～48 h內開始早期EN。觀察組患兒予以早期EN耐受性評估和管理，對照組予以EN常規(guī)管理。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理學委員會批準，且患兒父母均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 兩組早期EN能量目標 兩組患兒均予以同樣的EN實施方案，患兒入住PICU 24～48 h后開始予以EN，采用經空腸喂養(yǎng)的方式，根據(jù)國外相關文獻[8-10]將64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）分別作為PICU嚴重膿毒癥患兒理想能量及蛋白質攝入值。干預時間至少1周。

1.2.2 觀察組患兒EN耐受性評估與管理 應用EN耐受性管理方案對嚴重膿毒癥患兒早期EN耐受性進行評估和護理。本研究在參考相關文獻的基礎上[6，14-15]，回顧分析我院PICU既往嚴重膿毒癥患兒EN不耐受癥狀及影響因素，改良設計了PICU膿毒癥患兒早期EN耐受性評估與管理方案，包括耐受性評估和護理措施。評估內容包括嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸內容。

1.2.3 對照組患兒EN的管理 在EN期間對照組予以常規(guī)管理，當患兒有腹脹、腹瀉、嘔吐和胃潴留等不耐受癥狀時，根據(jù)醫(yī)囑予以對癥處理或停止EN，直至癥狀緩解時，重新開始對患兒予以EN。

1.3 評價方法

1.3.1 EN耐受性評估與管理 在開始早期EN時就對觀察組患兒予以EN耐受性評估與管理方案進行主動、定時的評估與處理，由主管護士每6小時根據(jù)表1中的內容逐條進行評估監(jiān)測和處理。比較兩組EN期間不耐受的癥狀（嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、胃潴留）發(fā)生情況見表2。

1.3.2 營養(yǎng)指標及臨床指標 比較兩組實施EN前和治療后1周后營養(yǎng)指標[血清總蛋白（total protei，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）、纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N）、轉鐵蛋白（transferrin，TF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和體重指數(shù)（body mass index，BMI）]。比較兩組住PICU時間、住院費用和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組EN期間不耐受癥狀比較

兩組患兒EN期間不耐受癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 兩組患兒EN 1周后營養(yǎng)指標比較

兩組患兒EN前血清TP、ALB、PA、FN、TF、Hb和BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組EN 1周后血清TP、ALB和Hb高于EN前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；EN前和EN 1周后對照組BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；EN 1周后觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于EN前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；EN前和EN 1周后觀察組BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；EN 1周后觀察組和對照組BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 兩組患兒住PICU時間、住院費用和28 d病死率比較

經EN后，觀察組患兒住PICU時間、住院費用和28 d病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 早期EN耐受性評估與管理可提高嚴重膿毒癥患兒的耐受性

嚴重膿毒癥患者存在營養(yǎng)不良與營養(yǎng)元素從腸道中異常丟失、嚴重疾病的影響和患者不能攝入或攝入不足有關[11]。目前臨床上對小兒嚴重膿毒癥的救治主要采用液體復蘇、營養(yǎng)支持和抗感染對癥支持治療[12]。EN為嚴重膿毒癥患兒首選及主要營養(yǎng)支持方式，但檢查操作、藥物和原發(fā)病等使患兒EN的耐受性較差，導致EN攝入能量和蛋白質未達到患兒身體所需標準，使醫(yī)原性的營養(yǎng)不足發(fā)生，從而使嚴重膿毒癥患兒有創(chuàng)機械通氣時間、住PICU時間加長和病死率增高[13]。如何客觀、規(guī)范、準確地評估嚴重膿毒癥患兒EN的耐受性，并采取有效的措施避免和及時處理各種胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，對于提高患兒對早期EN的耐受性及確保EN支持治療的效果非常重要。葉向紅等[14]研究報道，對膿毒癥患者予以血液凈化聯(lián)合EN的同時采取耐受性管理，可使患者的腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生顯著下降。朱麗等[15]研究報道，應用EN耐受性評估表對胃癌術后接受早期EN支持治療的患者進行系統(tǒng)性評估與干預，使患者EN的耐受性明顯提高。本研究將自行設計的EN耐受性管理方案納入EN護理規(guī)范流程中，評估內容根據(jù)臨床上嚴重膿毒癥患兒常出現(xiàn)EN不耐受癥狀，將腹瀉、嘔吐、腹脹、胃潴留和誤吸作為評估主要內容，主管護士每6小時根據(jù)評估的內容進行評估監(jiān)測，針對患兒存在問題予以及時有效的干預。本研究結果顯示，兩組患兒EN期間不耐受癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患兒EN期間不耐受例數(shù)低于對照組（P < 0.05）；觀察組患兒EN期間耐受率高于對照組（P < 0.05）。結果提示，采取EN耐受性評估管理方案對接受EN支持治療的嚴重膿毒癥患兒進行評估與處理，可有效提高患兒EN的耐受性。EN耐受性管理方案為護理人員提供了規(guī)范化的操作標準和對患者EN耐受性強有力的評估依據(jù)，提高了護理人員對患者耐受性評估及處理的準確性，從根本上改變了以往憑經驗的評估，使EN綜合護理水平獲得提高。

3.2 早期EN耐受性評估與管理可改善嚴重膿毒癥患兒的營養(yǎng)狀況和預后

絕大多數(shù)嚴重膿毒癥患兒并非死于引發(fā)膿毒癥的原發(fā)病，而是死于膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[16-17]。Schetz等[18]研究報道，腸道是嚴重膿毒癥患者MODS的始動器官，腸源性感染在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。Rice等[19]研究報道，對膿毒癥患者予以早期EN可促進腸黏膜上皮細胞的生長，對腸道黏膜起到保護作用，并使上皮細胞間保持緊密連接增強血液循環(huán)，從而使腸道細菌移位發(fā)生減少。營養(yǎng)不良會導致嚴重膿毒癥患兒機體免疫功能下降、組織器官的生理功能受到損害和對疾病應激反應的抵抗能力減弱，從而造成諸多不良后果[20-21]。因此，對于嚴重膿毒癥患兒予以EN越早越好。本研究采取EN耐受性評估管理方案對接受EN支持治療的嚴重膿毒癥患兒進行定時主動評估與處理，提高了患兒EN的耐受性及確保EN支持治療的效果，患兒的能量和蛋白質攝入達到患兒身體所需標準，使疾病消耗造成的繼發(fā)性營養(yǎng)不足獲得解決，從而提高機體免疫力和改善預后。本研究結果顯示：觀察組EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于對照組（P < 0.05）；觀察組患兒住PICU時間、住院費用和28 d病死率低于對照組（P < 0.05）。結果提示，采取EN耐受性評估管理方案對接受EN支持治療的嚴重膿毒癥患兒進行評估與處理，可明顯改善患兒的營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力，促進患兒康復及降低病死率。

綜述所述，采用EN耐受性評估管理方案對予以早期EN的嚴重膿毒癥患兒進行系統(tǒng)化的評估與干預，提高了患兒對EN的耐受性，確保了早期EN的順利實施與效果，使患兒免疫功能提高和預后獲得改善。本研究由于條件所限，未能測定每個患兒具體能量所需和氮平衡情況，采用64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）。另外本研究樣本量偏少，可能導致結果偏倚，對EN耐受性評估管理方案的干預效果研究還有待于多中心，大樣本的研究。

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