冷少華 王延洲 趙小蘭

[摘要] 目的 分析保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（LNSRH）對中年宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，探討其臨床價值。 方法 選取2014年7月～2016年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院收治的173例中年宮頸癌患者，進行回顧性分析。按照治療術(shù)式將接受LNSRH的89例患者納入LNSRH組，將接受常規(guī)腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)（LRH）的84例患者納入LRH組。比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并運用宮頸癌治療功能評價系統(tǒng)（FACT-Cx）評價患者術(shù)前以及術(shù)后6個月生活質(zhì)量變化。 結(jié)果 LNSRH組手術(shù)時間長于LRH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。LNSRH組尿管留置時間、術(shù)后殘余尿量、排氣時間、排便時間均低于LRH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。LNSRH組術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于LRH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。LNSRH組術(shù)后6個月生活質(zhì)量未見明顯變化（P > 0.05）；LRH組術(shù)后6個月附加關(guān)注條目得分及FACT-Cx總分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 LNSRH術(shù)式能夠有效避免盆腔神經(jīng)損傷，縮短術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、減輕手術(shù)對患者生活質(zhì)量帶來的不良影響，是一種安全、有效的術(shù)式，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；盆腔自主神經(jīng)；根治性子宮切除術(shù)；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R737.33 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0084-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy （LNSRH） with pelvic autonomic nerve preservation on postoperative quality of life in middle-aged patients with cervical cancer and to explore its clinical value. Methods One hundred and seventy-three cases of middle age cervical cancer treated in the Southwest Hospital of Army Military Medical University from July 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. According to the surgical procedure for the treatment of patients， 89 cases received LNSRH were included into the LNSRH group， while 84 patients treated with the conventional laparoscopic radical hysterectomy （LRH） were enrolled into LRH group. The situation of operation， recovery and complications of patients were compared between the two groups， and the cervical cancer function evaluation system （FACT-Cx） was used to evaluate the changes of life quality before and 6 months after surgery. Results The operative time in LNSRH group was longer than that in LRH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the amount of bleeding and lymph node dissection between the two groups （P > 0.05）. The indwelling time， residual urine volume， exhaust time and defecation time of LNSRH group were all lower than that in LRH group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of urinary retention in LNSRH group was lower than that in LRH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. In LNSRH group， there was no significant change in quality of life 6 months after operation （P > 0.05）. The scores of additional attention items and FACT-Cx total score 6 months after operation in LRH group were significantly lower than those in preoperative group （P < 0.05）. Conclusion The LNSRH surgery can effectively avoid pelvic nerve injury， shorten the postoperative function recovery of bowel and bladder， reduce postoperative complication risk and mitigate the adverse effects of surgery on the quality of life， is a safe and effective operation， worthy of promotion.

[Key words] Cervical cancer； Pelvic autonomic nerve； Radical hysterectomy； Quality of life

手術(shù)治療是早期子宮浸潤癌的首選治療手段，也是某些晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌綜合治療的組成部分，通過中心病灶、周圍可能受侵的鄰近組織及淋巴結(jié)的切除，患者可獲得良好的生理性療效，存活率較高[1]。然而，由于傳統(tǒng)腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）極易損傷盆腔自主神經(jīng)，患者術(shù)后膀胱、直腸功能障礙及性功能障礙發(fā)生風(fēng)險較高，生活質(zhì)量受到明顯影響[2]。鑒于中青年患者對術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的更高要求，近年來臨床愈發(fā)注重腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)根治性子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）的應(yīng)用，且已有大量研究證實了該術(shù)式良好的近遠期療效，但國內(nèi)關(guān)于LNSRH對患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究仍較為缺乏[3]。此次研究借助宮頸癌治療功能評價系統(tǒng)（FACT-Cx），就LNSRH對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響進行了回顧性分析，旨在進一步明確其臨床價值，為早期宮頸癌治療術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年7月～2016年7月收治的173例中年宮頸癌患者，進行回顧性分析。按照患者治療術(shù)式，將接受LNSRH的89例患者納入LNSRH組，將接受LRH治療的84例患者納入LRH組。兩組患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、文化程度、臨床分期、病理分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅰa～Ⅱa期[4]；②年齡45～59歲；③接受LNSRH或LRH治療；④術(shù)后隨訪時間≥6個月且隨訪資料保存完整；⑤術(shù)前及末次隨訪時均使用FACT-Cx評價生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)功能異常；②合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；③合并精神疾病、意識障礙等其他可能影響生活質(zhì)量的疾??；④生存時間不足6個月。

1.3 治療方法

患者均于我院接受手術(shù)治療，LRH組患者接受LRH治療，圍術(shù)期操作嚴(yán)格參照文獻[5]；LNSRH組患者接受LNSRH治療，術(shù)中在不影響手術(shù)治療范圍的前提下，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)，主要步驟包括[6]：①行全麻，取膀胱截石位，以4孔法創(chuàng)建氣腹，使用杯式舉宮器托起子宮；②腹腔鏡下切除雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，分離輸尿管及下方系膜、直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩宮旁結(jié)締組織，電凝并切斷子宮動脈，尋找盆叢發(fā)出的膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支并予以保護；③鈍性分離宮骶韌帶，尋找外側(cè)腹下神經(jīng)及下腹下叢起始部，保留盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維，切斷膀胱宮頸韌帶前葉，以及膀胱中、下靜脈，保留腹下神經(jīng)叢及膀胱支神經(jīng)平面；④切斷腹下神經(jīng)叢子宮支，下推膀胱，環(huán)形切開陰道，取出病灶組織，縫合殘端，沖洗、止血，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并運用FACT-Cx量表評價患者術(shù)前以及術(shù)后6個月生活質(zhì)量變化：①手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；②恢復(fù)情況：尿管留置時間、術(shù)后殘余尿量、排氣時間、排便時間；③FACT-Cx評分：包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注共6個維度43個條目，各條目賦分0～4分，總分0～172分，其中，生理狀況、情感狀況得分越高則生活質(zhì)量越差，社會/家庭狀況、功能狀況得分越高則生活質(zhì)量越佳[7]；④并發(fā)癥發(fā)生情況：參照《急性尿潴留診斷治療指南（2014年版）》[8]以及病原學(xué)檢查結(jié)果，判斷患者術(shù)后尿潴留、尿路感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

LNSRH組手術(shù)時間長于LRH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 恢復(fù)情況

LNSRH組尿管留置時間、術(shù)后殘余尿量、排氣時間、排便時間均低于LRH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

LNSRH組、LRH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.70%、59.52%，LNSRH組術(shù)后尿潴留及并發(fā)癥合計發(fā)生率低于LRH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 生活質(zhì)量變化

LNSRH組術(shù)后6個月生活質(zhì)量未見明顯變化（P > 0.05）；LRH組術(shù)后6個月附加關(guān)注條目得分及FACT-Cx總分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

宮頸癌好發(fā)于40歲以上中老年人群，隨著社會環(huán)境的變化及人口老齡化的發(fā)展，宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢，如何在保證治療效果的基礎(chǔ)上尋求維持患者生活質(zhì)量的平衡，受到了越來越多的關(guān)注。傳統(tǒng)LRH術(shù)式是治療早期宮頸癌的理想方法，該術(shù)式能夠有效避免盆腔復(fù)發(fā)，保證良好的近遠期療效，但這一術(shù)式對盆腔自主功能的影響可能使患者生活質(zhì)量明顯下降，其原因一方面為術(shù)中宮骶韌帶游離與切斷操作所致腹下神經(jīng)損傷；另一方面，主韌帶橫斷時盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的損傷也可影響術(shù)后膀胱及直腸功能恢復(fù)[9-10]。此外，陰道旁組織及膀胱宮頸韌帶切斷時，下腹下叢膀胱神經(jīng)支也極易受損，進而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。

為解決LRH術(shù)式切除范圍較大、創(chuàng)傷明顯的弊端，有學(xué)者提出LNSRH方案，即在確保適當(dāng)切除范圍的基礎(chǔ)上，通過保留盆腔自主神經(jīng)，降低術(shù)后膀胱、直腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險，從而達到平衡治療效果與術(shù)后生存質(zhì)量的目的[12-13]。已有大量研究就LNSRH與LRH的中遠期效果進行了對比，結(jié)果表明，LNSRH術(shù)式并不會增加腫瘤殘留風(fēng)險，患者遠期生存率與LRH術(shù)式具有一致性[14-16]。因此，進一步明確LNSRH術(shù)式對患者生存質(zhì)量的影響，有望為該術(shù)式的推廣奠定更為堅實的基礎(chǔ)，從而促使中年患者在日后生活中獲得更為理想的身心體驗。

本研究選取173例中年宮頸癌患者，就LNSRH術(shù)式與LRH術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響進行了對比，結(jié)果提示，雖然LNSRH術(shù)式手術(shù)時間較長，但患者尿管留置時間、術(shù)后殘余尿量、排氣時間、排便時間均更低，說明LNSRH術(shù)式在縮短術(shù)后恢復(fù)時間方面具有積極作用，這主要得益于術(shù)中盆腔自主神經(jīng)元和盆腔神經(jīng)節(jié)細胞的完整保留[17]。本研究LNSRH組術(shù)后尿潴留發(fā)生率為32.58%，明顯低于LRH組的57.14%，進一步印證了上述結(jié)論。

FACT-Cx量表包括癌癥患者生存質(zhì)量共性部分和宮頸癌特異模塊，在評價宮頸癌患者生活質(zhì)量方面具有較高的信度與效度[18]。此次研究結(jié)果示，LRH組術(shù)后6個月附加關(guān)注條目得分及FACT-Cx總分均較術(shù)前降低，分析具體條目可見，LRH組約有超過半數(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的便秘、小便失禁、小便不適、陰道流血等癥狀，而LNSRH組患者術(shù)后有著更為滿意的生活狀態(tài)，說明LNSRH能夠最大限度減少手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，使患者達到較為理想的整體生存狀況[19-21]。

需要注意的是，由于LNSRH術(shù)式在我國開展較晚，關(guān)于該術(shù)式規(guī)范化方案及治療原則尚無統(tǒng)一共識，加之該術(shù)式操作較為復(fù)雜，在推廣方面受到一定限制[22]。筆者體會：為提高手術(shù)成功率，術(shù)者需熟練掌握盆腔神經(jīng)分布情況，并根據(jù)主韌帶走行仔細分離血管部與神經(jīng)部，沿下腹下神經(jīng)叢上緣尋找下腹下神經(jīng)叢，并切除膀胱宮頸韌帶深層組織，盡最大限度保留盆腔自主神經(jīng)，從而保證術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與生活質(zhì)量。

綜上所述，LNSRH術(shù)式能夠在確保切除范圍的基礎(chǔ)上，促進術(shù)后早期恢復(fù)、降低手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，有望替代LRH成為早期宮頸癌的首選治療術(shù)式，值得進一步關(guān)注。

[參考文獻]

[1] Derks M，van der Velden J，F(xiàn)rijstein MM，et al. Long-term Pelvic Floor Function and Quality of Life After Radical Surgery for Cervical Cancer：A Multicenter Comparison Between Different Techniques for Radical Hysterectomy With Pelvic Lymphadenectomy [J]. Int J Gynecol Cancer，2016，26（8）：1538-1543.

[2] 張盛苗，陳龍，張萍，等.保留盆腔自主神經(jīng)對宮頸癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響的探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（11）：878-881.

[3] 張靜，陳麗春.腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)中系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的臨床效果[J].中國婦幼保健，2015，30（21）：3742-3744.

[4] Basaran D，Dusek L，Majek O，et al. Oncological outcomes of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer：a systematic review [J]. Ann Surg Oncol，2015，22（9）：3033-3040.

[5] 周昌仙.系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后膀胱和直腸功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（2）：77-79.

[6] Derks M，van Lonkhuijzen LR，Bakker RM，et al. Long-Term Morbidity and Quality of Life in Cervical Cancer Survivors：A Multicenter Comparison Between Surgery and Radiotherapy as Primary Treatment[J]. Int J Gynecol Cancer，2017，27（2）：350-356.

[7] Cella DF，Tulsky DS，Gray G，et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale：development and validation of the general measure [J]. J Clin Oncol，1993，11（3）：570-579.

[8] Marshall JR，Haber J，Josephson EB. An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention [J]. Emerg Med Pract，2014，16（1）：1-20.

[9] 邵玉婷，王麗媛.保留盆腔自主神經(jīng)根治性宮頸癌手術(shù)對患者直腸及性功能的影響分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（11）：1073-1076.

[10] 劉堯芳，葉海瓊，詹平，等.保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015， 31（8）：1142-1144.

[11] Kim HS，Kim K，Ryoo SB，et al. Conventional versus nerve-sparing radical surgery for cervical cancer：a meta-analysis [J]. J Gynecol Oncol，2015，26（2）：100-110.

[12] 齊周芳，徐惠成，姚宏，等.系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015（22）：4337-4340.

[13] Roh JW，Lee DO，Suh DH，et al. Efficacy and oncologic safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer：a randomized controlled trial [J]. J Gynecol Oncol， 2015，26（2）：90-99.

[14] 葛偉平，陳龍，張萍，等.保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)對膀胱和直腸功能恢復(fù)的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：816-818.

[15] Bogani G，Cromi A，Uccella S，et al. Nerve-sparing versus conventional laparoscopic radical hysterectomy：a minimum 12 monthsfollow-up study [J]. Int J Gynecol Cancer，2014，24（4）：787-793.

[16] Katepratoom C，Manchana T，Amornwichet N. Lower urinary tract dysfunction and quality of life in cervical cancer survivors after concurrent chemoradiation versus radical hysterectomy [J]. Int Urogynecol J，2014，25（1）：91-96.

[17] 袁春燕，丁波，彭丹紅，等.保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌療效的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué)，2014，14（6）：354-360.

[18] Kim HS，Kim TH，Suh DH，et al. Success factors of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy for preserving bladder function in patients with cervical cancer：a protocol-based prospective cohort study [J]. Ann Surg Oncol，2015，22（6）：1987-1995.

[19] Kavallaris A，Zygouris D，Dafopoulos A，et al. Nerve sparing radical hysterectomy in early stage cervical cancer. Latest developments and review of the literature [J]. Eur J Gynaecol Oncol，2015，36（1）：5-9.

[20] 吳翠杰，崔靜雯.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)后患者性生活質(zhì)量觀察[J].中國性科學(xué)，2016，25（1）：50-52.

[21] 陳丹，朱琴，李明明，等.宮頸癌患者腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)功能保留對患者性功能的影響分析[J].中國性科學(xué)，2017，26（11）：40-42.

[22] Yokoyama Y，F(xiàn)ukui A，F(xiàn)ukuhara R，et al. Urinary Satisfaction of Patients Who Underwent Robot-Assisted Nerve-Sparing Radical Hysterectomy [J]. J Tumor，2015， 3（1）：288-291.