李巧 平永美 張耀飛

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)及取胎時限對新生兒臍動脈血氣分析的影響。 方法 選取2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦500例，隨機(jī)分為對照組和研究組各250例，對照組產(chǎn)婦常規(guī)平臥位分娩，研究組產(chǎn)婦取右臀墊高30°體位分娩，新生兒出生后立即行臍動脈血氣分析。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦麻醉后、手術(shù)開始前、胎兒娩出時SBP相對麻醉前顯著降低，但研究組降低程度相對較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組pH（7.35±1.02）、PaO2值（17.10±3.50）mmHg，顯著高于對照組pH（7.24±2.01）、PaO2值（12.20±4.30）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組BE（-1.13±0.20）mmol/L、PaCO2（48.30±4.60）mmHg、乳酸值（3.42±0.62）mmol/L，顯著低于對照組BE（-0.46±0.28）mmol/L、PaCO2（53.00±5.60）mmHg、乳酸值（4.15±0.48）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)能有效改善新生兒臍動脈血氣情況，取胎時限對新生兒臍動脈血氣分析結(jié)果具有重要影響。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；體位干預(yù)；取胎時限；新生兒臍動脈血氣分析

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of body position intervention and fetus delivery time limit in cesarean section on umbilical arterial blood gas analysis in neonates. Methods From June 2014 to January 2016， 500 cases of puerpera who were given selective cesarean section under epidural anesthesia in our hospital were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， with 250 cases in each group. The control group was given maternal supine routine childbirth， and the study group was given the body position of right hip blocking up for 30° for delivery. Umbilical artery blood gas analysis was carried out immediately after birth. Results SBP after anesthesia， before surgery and upon delivery in both groups was significantly lower than that before anesthesia， but the decreasing degree in the study group was relatively smaller， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the values of pH（7.35±1.02）， PaO2（17.10±3.50）mmHg in the study group were significantly higher than pH （7.24±2.01） and PaO2（12.20±4.30） mmHg in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； the values of BE（-1.13±0.20） mmol/L， PaCO2（48.30±4.60）mmHg and lactate （3.42±0.62） mmol/L in the study group were significantly lower than those of BE（-0.46±0.28） mmol/L， PaCO2（53.00±5.60）mmHg and lactate（4.15±0.48）mmol/L in the control group respectively， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The body position intervention in cesarean section can effectively improve the neonatal umbilical artery blood gas. The fetal delivery time limit has a significant impact on the results of neonatal umbilical artery blood gas analysis.

[Key words] Cesarean section； Body position intervention； Fetal delivery time limit； Umbilical arterial blood gas analysis in neonates

近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐年增高，但新生兒發(fā)病率、死亡率并未隨之降低，剖宮產(chǎn)新生兒窒息率仍高達(dá)3%[1]。臍動脈血氣分析作為評價胎兒氧和及酸堿狀況最可靠指標(biāo)，臨床上常將其用于圍生期窒息的診斷[2]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首要麻醉方案，具有安全性高、起效快等特點，但術(shù)中低血壓的發(fā)生率較高，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧[3]。因此，保持產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)對于產(chǎn)婦及胎兒健康具有重要意義。有報道顯示，剖宮產(chǎn)時對產(chǎn)婦體位進(jìn)行干預(yù)能夠改善血壓狀況[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)中自子宮肌層切開后，手術(shù)醫(yī)生徒手進(jìn)入宮腔至胎兒取出夾閉臍帶的時間被稱為取胎時限，有研究顯示取胎時限是引起新生兒缺氧甚至窒息的重要原因[5]。但目前國內(nèi)相關(guān)研究仍較少?；诖?，本研究選擇2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的500例產(chǎn)婦，并對其進(jìn)行不同體位的干預(yù)，并記錄其取胎時限，分析體位干預(yù)及取胎時限對新生兒臍動脈血氣分析的影響，以期為手術(shù)指導(dǎo)、預(yù)后預(yù)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年1月本院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦500例，隨機(jī)分為對照組和研究組，各250例，年齡18～35歲、孕周37～42周。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)風(fēng)險麻醉評估分級（ASA分級）Ⅰ級，胎膜未破且羊水色和量均正常，無高血壓或糖尿病，肝腎功能正常，無心肺疾病史，術(shù)前胎兒正常，術(shù)前血糖、血電解質(zhì)、血氣和血乳酸值均正常，血紅蛋白>100 mg/L，自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診剖宮產(chǎn)術(shù)，妊高癥產(chǎn)婦，硬膜外效果不佳改全麻者，產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)者，不愿加入本次研究的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

兩組產(chǎn)婦統(tǒng)一采取L2～3硬膜外麻醉，局麻藥采取2%利多卡因（不含腎上腺素），首次用量為（15.60±2.15）mL，分3次注入，麻醉平面達(dá)T6～8。麻醉開始至胎兒娩出期間，對照組產(chǎn)婦常規(guī)平臥位分娩，研究組產(chǎn)婦取右臀墊高30°體位。對兩組產(chǎn)婦快速輸入乳酸鈉林格氏液（960±102）mL，預(yù)防血壓下降。在此期間不使用麻黃堿，不吸氧。期間如出現(xiàn)收縮壓低于13.33 kPa，給予注射去氧腎上腺素。新生兒出生后立即用止血鉗夾住臍帶兩端，抽取臍動脈血2 mL，行臍動脈血氣檢測。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時收縮壓（systolic blood pressur，SBP）；采用GEM Premier 3000 全自動血氣分析儀進(jìn)行檢測兩組新生兒臍動脈pH、堿剩余（BE）、氧氣分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（lac）；記錄研究組產(chǎn)婦體重指數(shù)（BMI）、年齡、切口方向類型、胎兒體重、胎位、胎頭入盆情況等一般資料；記錄研究組產(chǎn)婦取胎時限；分析兩組新生兒臍動脈血氣差異，采用COX風(fēng)險比例回歸分析研究組產(chǎn)婦一般資料對取胎時限的影響，并進(jìn)一步分析研究組產(chǎn)婦取胎時限與新生兒臍動脈血氣參數(shù)的關(guān)系及剖宮產(chǎn)取胎時限遞增對新生兒臍動脈血氣值的影響。血氣診斷異常標(biāo)準(zhǔn)：pH≤7.20，BE≤-8 mmol/L，PaO2≤14.0 mmHg，PaCO2≥65.0 mmHg，乳酸≥8 mmol/L[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，兩者之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點SBP比較

麻醉前兩組產(chǎn)婦SBP相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時SBP相對麻醉前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但研究組降低程度相對較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒臍動脈血氣值比較

研究組pH、PaO2值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組BE、PaCO2、乳酸值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3研究組剖宮產(chǎn)取胎時限與新生兒臍動脈血氣值關(guān)系分析

對研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)取胎時限與新生兒臍動脈血氣分析的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示取胎時限與新生兒臍動脈血氣值PaCO2、乳酸呈正相關(guān)，與pH、PaO2、BE呈負(fù)相關(guān)，見表3。

2.4 剖宮產(chǎn)取胎時限遞增對新生兒臍動脈血氣值的影響分析

對250例研究組產(chǎn)婦取胎時限進(jìn)行統(tǒng)計，并分析其對新生兒臍動脈血氣值的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著取胎時限的延長，新生兒臍動脈血氣各指標(biāo)異常的發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，隨著麻醉、輸血、縫合材料、控制感染等措施的進(jìn)步，我國剖宮產(chǎn)率不斷攀升，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)70%以上，但新生兒窒息仍時有發(fā)生[7]。Apgar評分及羊水狀況是評估新生兒窒息的傳統(tǒng)方式，但人們近年來逐漸發(fā)現(xiàn)Apgar評分不能發(fā)現(xiàn)亞臨床缺氧狀態(tài)，僅靠新生兒自救，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，影響腦細(xì)胞正常發(fā)育，從而不同程度影響嬰幼兒智力的發(fā)育，且易受主觀因素影響，因此很難完全客觀反映新生兒缺氧的真實情況[8]。臍動脈血氣分析是評價胎兒氧和及酸堿度的最可靠指標(biāo)，被認(rèn)為能夠彌補(bǔ)Apgar評分不足，能更客觀、靈敏、直接地反映胎兒缺血缺氧程度，國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為其是診斷圍產(chǎn)期窒息的關(guān)鍵指標(biāo)[9-12]。低血壓是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的危險因素，還會導(dǎo)致胎盤血流迅速下降，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧或酸中毒[13]。有報道顯示，剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓發(fā)生率可達(dá)80%以上，且剖宮產(chǎn)體位與低血壓存在一定關(guān)聯(lián)。另有報道認(rèn)為取胎時限過長會引起胎盤供血不足，從而導(dǎo)致胎兒缺血缺氧[14-16]。但相關(guān)報道較少，因此，本研究對此作進(jìn)一步探討。

有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)時產(chǎn)婦平臥位，腹腔靜脈被壓迫，而腰麻后會導(dǎo)致靜脈壓迫加重及區(qū)域性血管擴(kuò)張，致使血壓過多積于下肢，造成產(chǎn)婦排血量、回心血量急劇下降，血壓降低，因此，對剖宮產(chǎn)體位進(jìn)行干預(yù)能夠改善低血壓狀況[17，18]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦麻醉后即刻、手術(shù)開始前、胎兒娩出時SBP相對麻醉前顯著降低，但研究組降低程度相對較小，證實了相關(guān)結(jié)論，原因為產(chǎn)婦子宮左傾，減少對腹壁大血管的壓迫，從而增加回心血量及排血量。有文獻(xiàn)顯示，體位干預(yù)后能有效改善新生兒臍動脈血氣指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組pH、PaO2值顯著高于對照組，BE、PaCO2、乳酸值顯著低于對照組，即研究組血氣指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，與以上結(jié)論一致，說明剖宮產(chǎn)時保持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定能夠減少新生兒的損傷，從而改善新生兒血氣。目前業(yè)界對剖宮產(chǎn)取胎時限與臍動脈血氣值關(guān)系的意見尚不統(tǒng)一，有研究認(rèn)為取胎時限超過150 s，與新生兒臍動脈血氣值相關(guān)，也有研究兩者并不關(guān)聯(lián)。本研究通過對研究組產(chǎn)婦取胎時限與新生兒臍動脈血氣結(jié)果相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示取胎時限與新生兒臍動脈血氣值PaCO2、乳酸呈正相關(guān)，與pH、PaO2、BE呈負(fù)相關(guān)，隨著取胎時限的延長，新生兒臍動脈血氣各指標(biāo)異常的發(fā)生率顯著增高，與前者研究結(jié)論類似。出現(xiàn)不同結(jié)論的原因可能為入選標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，如產(chǎn)婦、胎兒狀態(tài)可能導(dǎo)致臍動脈血氣差異；另外，術(shù)前產(chǎn)婦是否接受低血壓處理及吸氧干預(yù)等也能導(dǎo)致結(jié)果差異。分析取胎時限對臍動脈血氣分析結(jié)果的影響機(jī)制，可能為：（1）剖宮產(chǎn)會對子宮胎盤及臍帶造成影響，降低胎兒供血量；（2）剖宮產(chǎn)會刺激胎兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使胎兒耗氧量增大及羊水吸入，引發(fā)胎兒缺氧；（3）宮內(nèi)操作會使產(chǎn)婦腹主動脈及腹腔靜脈壓迫加重，造成胎盤供血量減小。

綜上所述，剖宮產(chǎn)中體位干預(yù)能有效改善新生兒臍動脈血氣情況，取胎時限對新生兒臍動脈血氣分析結(jié)果具有重要影響，取胎時限越長，新生兒臍動脈血氣分析結(jié)果越差。

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（收稿日期：2017-10-23）