俞國峰 嚴一核 應(yīng)利君

[摘要] 目的 分析重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌分布及其耐藥情況，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用。方法 回顧性分析2016年6月～2017年5月重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液分離的細菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性分析。采用WHONET5.4軟件進行藥敏結(jié)果統(tǒng)計。 結(jié)果 共分離出非重復(fù)菌株137株，革蘭陰性菌共122株，占比89.1%，以鮑曼不動桿、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占24.1%、21.9%、14.6%。革蘭陽性菌菌株共15株，占比10.9%，以金黃色葡萄球菌為主，占比7.3%，對萬古霉素及替考拉寧敏感率為100.0%。 結(jié)論 重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液的主要病原菌為革蘭陰性菌，細菌多重耐藥現(xiàn)象明顯，開展監(jiān)測及合理用藥是控制感染和耐藥菌出現(xiàn)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)科；肺泡灌洗液；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine to guide the clinical use of antibacterial drugs. Methods The bacterial culture results and antibiotic resistance of pulmonary alveolar lavage fluid isolated from patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine from June 2016 to May 2017 were retrospectively analyzed. WHONET5.4 software was used for drug susceptibility results statistics. Results A total of 137 non-repetitive strains were isolated， of which 122 strains were Gram-negative bacteria， accounting for 89.1%， mainly including Bauman immobilized rods， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae， accounting for 24.1%， 21.9% and 14.6%， respectively. There were a total of 15 strains of Gram-positive bacteria（10.9%）， mainly for Staphylococcus aureus， accounting for 7.3%， with 100.0% sensitive rate to vancomycin and teicoplanin. Conclusion The main pathogen of pulmonary alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in Department of Intensive Care Unit is Gram-negative bacteria. Bacterial multi-drug resistance is obvious. Monitoring and rational drug use is the key to controlling infection and emergence of drug-resistant bacteria.

[Key words] Department of Intensive Care Unit； Alveolar lavage fluid； Pathogen； Drug resistance

肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見和主要疾病之一，也是導(dǎo)致危重癥患者死亡的原因之一[1]。目前重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者標本送檢一般采用氣管插管內(nèi)吸出痰液送檢，其標本易受污染，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果準確率不高，對臨床參考價值有一定局限性。與之相比，利用纖維支氣管鏡肺段及亞肺段進行灌洗后收集到的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），由于不易受到上呼吸道雜菌的污染，具有直接、可靠、敏感和無創(chuàng)的優(yōu)點，可提高病原菌診斷率，對重癥肺部感染診治具有較高的實用價值[2]。早期實行目標性抗感染治療能改善重癥感染患者的預(yù)后。由于重癥患者基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下、激素的使用、抗生素的廣泛使用、有創(chuàng)操作較多等，細菌多重耐藥及泛耐藥現(xiàn)象突出，增加了重癥患者肺部感染的治療難度[3]。本研究通過回顧性分析2016年6月～2017年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液分離的細菌培養(yǎng)結(jié)果，為合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集2016年6月～2017年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者的肺泡灌洗液，排除在科室入住的長期患者（大于3個月）的標本。男85例，女52例，平均年齡（55.3±11.3）歲。同一患者肺泡灌洗液同一細菌，選用首次分離菌。

1.2 檢測方法

支氣管肺泡灌洗術(shù)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范（草案）》[4]進行。取10 mL標本離心后革蘭染色鏡檢，并取沉渣培養(yǎng)，或采用增菌后培養(yǎng)。細菌/真菌培養(yǎng)方式按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[5]要求進行。在確定病原菌之后，根據(jù)抗菌藥物種類選擇藥敏紙片，采用VITEK-2型全自動微生物分析儀/藥敏試驗系統(tǒng)進行藥敏試驗。藥敏結(jié)果檢測使用稀釋法測定最低抑菌濃度（MIC），結(jié)果判讀參照2007-2012年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準進行。質(zhì)控菌株為：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET5.4軟件進行藥敏結(jié)果統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離結(jié)果

共收集175份肺泡灌洗液標本，分離病原菌共137株，陽性率78%。革蘭陰性菌共122株，占比89.1%，革蘭陽性菌共15株（10.9%）。革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別為33株、30株、20株，分別占總比24.1%、21.9%、14.6%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，共10株，占比7.3%，見表1。

2.2 病原菌耐藥性分析

革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的對氨芐西林及頭孢唑啉耐藥率≥90.0%，對三代頭孢耐藥率≥80%；對丁胺卡那敏感率為100.0%。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌MRSA陽性率為60.0%，對萬古霉素、替考拉寧敏感率為100.0%，見表2、3。

3討論

肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病，包括院外和院內(nèi)感染。對于感染病原菌的檢測大多采用無創(chuàng)性方法采集痰液，由于人為干預(yù)因素較多加之留取過程中極易受到上呼吸道細菌污染，其結(jié)果對臨床感染診治價值非常有限[1，6]。本次調(diào)查研究選用肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果，這種方法相比較痰培養(yǎng)等結(jié)果對確定感染病原菌具有較高價值，使結(jié)果更加可信[7]。章高平等[8]對80例肺部感染者BALF和痰液同時進行培養(yǎng)鑒定，結(jié)果顯示，BALF培養(yǎng)的陽性率明顯高于痰培養(yǎng)結(jié)果，且僅BALF中分離出大腸埃希菌，提示BALF培養(yǎng)更能為臨床提供相對可靠的診斷依據(jù)。本次調(diào)查研究顯示，該院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者送檢的肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)陽性率較高，且以多重耐藥的革蘭陰性菌為主，可能與廣泛使用第三、四代頭孢菌素密切相關(guān)，為臨床治療帶來一定的困難。

該調(diào)查顯示革蘭陰性菌分布與羅珊等[9]研究的病原菌分布相似，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。而韋柳華等[10]和李金等[11]報道的醫(yī)院肺泡灌洗液分別以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌位居前三不同，可能與兩者均以全院肺泡灌洗液為檢測標本，且可能存在長期患者感染的病原菌統(tǒng)計在內(nèi)。而本次研究僅限于重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者BALF標本，重癥患者多具有嚴重的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、氣管插管導(dǎo)致呼吸道防御功能減退、曾經(jīng)使用過廣譜抗菌藥物、接受各種侵入性操作等，分布不同可能與此有關(guān)。王輝等[12]研究顯示，高齡、合并多種疾病、惡性腫瘤、病程長、用藥種類單一、抗菌藥物使用時間長是患者感染多重耐藥鮑曼不動桿菌的危險因素，還可能與采集標本的時間相關(guān)。銅綠假單胞菌往往是長期住重癥醫(yī)學(xué)科患者院內(nèi)感染或者定植病原菌，故在重癥患者住院后期檢出率較高，但相對致病率較低。革蘭陽性菌方面，檢出主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌檢出率（7.3%）高于韋柳華等[10]研究中肺泡灌洗液檢出率（4.3%），低于李寅環(huán)等[13]研究中三甲醫(yī)院多藥耐藥菌檢出的檢出率（9.48%），可能原因為其研究覆蓋所有的標本，金黃色葡萄球菌在導(dǎo)管和血性感染比例較高有關(guān)。

近年來多重耐藥鮑曼不動桿菌感染在全球重癥患者中日益普遍，且耐藥率和病死率逐漸增高，已被冠名為“21世紀革蘭陰性桿菌 MRSA”[14，15]。本研究顯示在病原菌耐藥方面，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥性較高，對氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率高達90%以上，對亞胺培南的耐藥率較高，可能與醫(yī)院較早使用碳青霉烯類藥物、使用較頻繁且患者入院前曾使用該藥物有關(guān)。目前仍未完全明確鮑曼不動桿菌耐藥性的機制，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機制可能包括[16]：青霉素結(jié)合蛋白、碳青霉烯酶產(chǎn)生、膜孔蛋白改變、藥物外排泵過于表達等。對丁胺卡那、替加環(huán)素敏感性較好，故臨床推薦應(yīng)用碳青霉烯類聯(lián)合丁胺卡那或替加環(huán)素治療。但也需要注意目前已經(jīng)出現(xiàn)耐替加環(huán)素的鮑曼不動桿菌，可能與目前替加環(huán)素應(yīng)用較多有關(guān)[17]。銅綠假單胞菌對三代頭孢耐藥率較高，對碳青霉烯類耐藥率較鮑曼不動桿菌低。鑒于對三代頭孢的高耐藥性，減少三代頭孢的使用可能會升高其敏感性。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥主要與細菌產(chǎn)IMP、VIM、SPM、GIM型金屬β-內(nèi)酰胺酶、GES-2型β-內(nèi)酰胺酶和外膜蛋白OprD2缺失等有關(guān)[18]。研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌多重耐藥明顯，肺炎克雷伯菌是產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的 ESBLs 代表菌種，ESBLs水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)使之滅活[19]。ESBLs 是質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，由于其可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式進行耐藥性擴散，因此ESBLs的檢測越來越引起臨床的重視，更要注意交叉感染。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的治療應(yīng)首選亞胺培南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物。革蘭陽性菌耐藥性方面，三類細菌對萬古霉素及替考拉寧均敏感，最近的2017年的一項Meta分析[20]提示：替考拉寧組與萬古霉素組的對革蘭陽性菌感染有效率分別為79.19%和78.71%，細菌清除率分別為 86.81%和85.39%，全因死亡率分別為10.47%和10.60%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但替考拉寧組與萬古霉素組的全部藥物不良反應(yīng)發(fā)生率9.28%和16.70%，腎毒性發(fā)生率分別為3.15%和8.54%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)然對于肺部陽性菌感染，利奈唑胺在肺部濃度較高，對腎功能不全患者是比較好的選擇。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者BALF分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥現(xiàn)象嚴重。因此臨床用藥需結(jié)合藥敏結(jié)果以及不同細菌的耐藥特點，早期足量足療程使用抗生素，必要時聯(lián)合應(yīng)用。避免抗菌藥物使用不當(dāng)誘導(dǎo)產(chǎn)生多藥耐藥菌株。同時加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、強調(diào)控制環(huán)境污染等對預(yù)防醫(yī)院感染具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-11-01）