鐘春苗 嵇朝暉 胡先全 潘慧斌

[摘要] 目的 探討對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者檢測(cè)其降鈣素原，利用降鈣素原窗（PCT窗）作為患者接受有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療切換點(diǎn)的應(yīng)用價(jià)值。 方法 研究對(duì)象為2015年6月～2017年6月我院住院治療的慢阻肺合并呼吸衰竭的80例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。觀察組患者根據(jù)血清PCT檢測(cè)結(jié)果待PCT窗出現(xiàn)后及時(shí)對(duì)觀察組患者將有創(chuàng)通氣治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)鼻/口面罩實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）治療。而對(duì)照組患者則同步實(shí)施壓力支持通氣（PSV）+間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）治療模式，并逐步過(guò)渡到PSV通氣治療繼續(xù)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣。 結(jié)果 觀察組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、再次插管率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療期間以PCT窗作為切換點(diǎn)，利于縮短患者通氣治療時(shí)間和減少通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，可提高通氣治療的有效性及安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；降鈣素原檢測(cè)；序貫治療

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0082-04

[Abstract] Objective To explore the application value of procalcitonin（PCT） window as a switching point for invasive to noninvasive sequential ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） complicated with respiratory failure. Methods A total of 80 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure were selected from those who had been admitted to the hospital between June 2015 and June 2017. Patients were divided into two groups according to random number table method. In the observation group， Invasive ventilation treatment for patients was converted to nasal/mouth mask noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV） after the emergence of PCT window. In the control group， pressure support ventilation（PSV） plus synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV） treatment was conducted on patients simultaneously， and gradually transferred to the PSV to continue the invasive mechanical ventilation. Results The invasive mechanical ventilation time， total mechanical ventilation time， ICU treatment duration and length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence of ventilator-associated pneumonia and reintubation rate in the observation group were both lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure， PCT window as a switching point for sequential invasive to noninvasive ventilation can shorten the time of ventilation， reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve the efficacy and safety of ventilation.

[Key words] Chronic Obstructive Pulmonary Disease； Respiratory Failure； Procalcitonin Detection； Sequential Therapy

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者疾病具有病情重、死亡率高等特點(diǎn)[1，2]。臨床研究顯示，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣（NIPPV）已經(jīng)成為慢阻肺合并呼吸衰竭患者理想治療手段。然而序貫通氣治療成功與有創(chuàng)通氣向NIPPV轉(zhuǎn)變的切換點(diǎn)合理選擇有著緊密聯(lián)系，臨床上一直在探尋一種有效且安全的有創(chuàng)通氣向NIPPV轉(zhuǎn)變的切換點(diǎn)[3-5]。本研究對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者接受序貫通氣治療期間采用降鈣素原窗（PCT窗）作為切換點(diǎn)，旨在探討PCT窗在慢阻肺合并呼吸衰竭患者序貫通氣治療切換點(diǎn)選擇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年6月～2017年6月收治的80例慢阻肺合并呼吸衰竭患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均合并Ⅱ型呼吸衰竭；③均需要接受有創(chuàng)通氣治療；④既往1年內(nèi)未接受機(jī)械通氣治療?；颊呒捌浼覍賹?duì)本次研究實(shí)施過(guò)程、方法及目的等內(nèi)容知情，同時(shí)簽署知情同意書；此外本次研究的實(shí)施經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等臟器功能衰竭者；②合并重度營(yíng)養(yǎng)不良患者；③合并嚴(yán)重且無(wú)法有效糾正的水電解質(zhì)紊亂者；④對(duì)NIPPV治療配合度不佳或無(wú)法佩戴面罩、鼻罩者；⑤咳嗽反射不佳者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡45～76歲，平均（65.45±6.17）歲；入院時(shí)平均二氧化碳分壓（PaCO2）（76.15±10.12）mmHg。觀察組男24例，女16例；年齡46～77歲，平均（66.12±6.23）歲；入院時(shí)平均PaCO2（76.21±10.21）mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并根據(jù)患者具體情況及病情對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)及時(shí)調(diào)節(jié)，積極實(shí)施糖皮質(zhì)激素、抗感染、解痙平喘、祛痰、氣道分泌物引流、營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂糾正等綜合治療。觀察組：每天為患者進(jìn)行胸部攝片，晨起空腹采血檢測(cè)患者PCT水平，PCT的檢測(cè)使用武漢明德公司提供的試劑盒，采用免疫層析法檢測(cè)。一旦患者的血清PCT數(shù)值≤0.5 ng/mL，痰液變稀、痰量減少，實(shí)施胸片檢查結(jié)果顯示患者感染吸收明顯，則視為出現(xiàn)PCT窗，后對(duì)觀察組患者及時(shí)拔管，轉(zhuǎn)為實(shí)施NIPPV治療，待患者動(dòng)脈氧分壓（PaO2）≥65 mmHg，呼吸頻率≤28次/min，PaCO2數(shù)值范圍在45～60 mmHg之間或維持在拔管前水平時(shí)，結(jié)束NIPPV治療。對(duì)照組：實(shí)施壓力支持通氣（PSV）+間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）并向有創(chuàng)通氣持續(xù)治療過(guò)渡，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整后逐步撤機(jī)，待患者PSV水平范圍維持在4～7 cmH2O，同時(shí)維持時(shí)間約3 h，可為患者實(shí)施拔管脫機(jī)。待所有患者脫機(jī)24 h后對(duì)其相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并比較。若患者拔管后出現(xiàn)如下情況之一應(yīng)重新實(shí)施有創(chuàng)通氣治療：①心跳或呼吸停止；②出現(xiàn)譫妄、昏睡、昏迷；③接受充分氧療后其PaCO2≤50 mmHg，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；④pH值≤7.2，且患者PaCO2水平出現(xiàn)持續(xù)上升；⑤呼吸頻率≥40次/min或≤7次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命體征：在患者脫機(jī)后24 h檢測(cè)患者生命體征并進(jìn)行比較，生命體征相關(guān)指標(biāo)包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、pH、PaCO2、PaO2等；②通氣治療情況：記錄并比較兩組患者有創(chuàng)通氣治療時(shí)間、總通氣治療時(shí)間、住ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間等治療情況；③臨床結(jié)局：對(duì)比兩組患者死亡率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及再次插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者脫機(jī)24 h后的生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組患者在脫機(jī)24 h后的各生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者通氣治療情況比較

觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、住ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及再次插管率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限作為主要臨床特征的可治療、可預(yù)防的疾病，與肺部對(duì)諸多有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[7-9]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期因諸多原因誘發(fā)，并不是單純的與患者下呼吸道感染有關(guān)，在所有發(fā)病患者中有近20%的患者與服藥依從性不佳、環(huán)境因素等諸多非感染因素相關(guān)，而下呼吸道感染中患者則多以細(xì)菌感染較常見(jiàn)，患者一旦發(fā)展為急性發(fā)作期極易合并呼吸衰竭等疾病，加重病情，增加治療難度[10，11]。

慢性阻塞性肺疾病患者合并呼吸衰竭多因感染導(dǎo)致，機(jī)械通氣治療快速實(shí)施可幫助患者氣道內(nèi)痰液迅速清除，使得氣道通暢度提升，從而對(duì)二氧化碳潴留及低氧血癥誘發(fā)的酸血癥及中樞抑制給予有效糾正[12]。目前治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者最為理想的通氣模式為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療，該通氣模式建立的關(guān)鍵點(diǎn)在于有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)過(guò)渡之間的切換點(diǎn)確定。若切換點(diǎn)確定不佳，時(shí)間較早，患者過(guò)早的脫離了有創(chuàng)通氣，則諸多疾病相關(guān)誘因控制不佳，氣道內(nèi)分泌物尚未得到徹底清除，在實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣治療后極易發(fā)生重復(fù)插管現(xiàn)象，使得患者氣道損傷加重，增加其心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心因性呼吸機(jī)依賴，從而無(wú)法實(shí)施有效的脫機(jī)；而若切換點(diǎn)時(shí)間選擇較晚，則極易增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。慢性阻塞性肺疾病極易因感染導(dǎo)致疾病發(fā)展至急性加重期，因此針對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)過(guò)渡至無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)時(shí)間窗選取極為關(guān)鍵，需找到一項(xiàng)能夠?qū)Ω腥究刂浦庇^反映的標(biāo)志物作為切換的時(shí)間窗口標(biāo)志物[14，15]。

血清PCT是一種對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染、敗血癥、膿毒血癥等可進(jìn)行監(jiān)控與診斷的新型指標(biāo)，該指標(biāo)具有極高的特異度及靈敏度，諸多臨床研究證實(shí)血清PCT用于診斷細(xì)菌感染的應(yīng)用價(jià)值較血清C反應(yīng)蛋白好，且PCT同機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的程度有著直接的關(guān)聯(lián)性；血清PCT在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染后的12～24 h可達(dá)到峰值，而一旦機(jī)體炎癥反應(yīng)消失則該指標(biāo)水平將恢復(fù)正常；而血清PCT同病毒感染及局部感染之間無(wú)直接聯(lián)系，并不會(huì)受到免疫系統(tǒng)疾病、慢性炎癥、創(chuàng)傷及臨床藥物使用等因素的影響[16]。使用血清PCT對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者抗感染治療監(jiān)測(cè)可有效提升抗菌藥物使用合理性，減少抗菌藥物使用率，因此可將PCT水平的監(jiān)測(cè)用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者感染控制觀察[17]。

根據(jù)上述論證，本研究將慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者治療期間的血清PCT作為序貫通氣治療切換點(diǎn)時(shí)間窗，在有創(chuàng)機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，積極為患者使用糖皮質(zhì)激素、實(shí)施抗感染、平喘解痙、水電解質(zhì)糾正、氣道分泌物引流、營(yíng)養(yǎng)支持等諸多綜合治療，待患者血清PCT水平含量≤0.5 ng/mL時(shí)，且患者表現(xiàn)出痰液變稀、痰液量減少，胸片檢查顯示感染影吸收明顯，則將該時(shí)段定義為PCT切換點(diǎn)時(shí)間窗出現(xiàn)，此時(shí)患者的引流分泌物已不再是疾病發(fā)生的主要矛盾，而治療的重點(diǎn)則在于幫助患者解除呼吸肌疲勞及氣道堵塞情況，因NIPPV通氣治療在改善患者通氣功能及緩解呼吸肌疲勞等方面效果較理想，因此在此時(shí)為患者由有創(chuàng)通氣治療轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)NIPPV通氣治療，可幫助其通氣功能顯著改善，使得呼吸肌疲勞有效緩解，患者接受通氣治療后細(xì)菌沿氣管-支氣管移行將顯著減少，氣管插管氣囊上滯留物將不斷下流，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，使得患者預(yù)后顯著改善[18-20]。本研究對(duì)觀察組40例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者在PCT時(shí)間窗轉(zhuǎn)換為NIPPV治療，結(jié)果顯示與對(duì)照組持續(xù)有創(chuàng)通氣患者相比，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，再次插管率低于對(duì)照組，且死亡率并未增加，患者在脫機(jī)24 h后的生命體征未受到影響，臨床效果顯著，安全性增加。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療期間以PCT窗作為切換點(diǎn)，利于縮短患者通氣治療時(shí)間，減少通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，且不會(huì)對(duì)患者得生命體征帶來(lái)明顯影響，可提高通氣治療的有效性及安全性。

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（收稿日期：2017-11-23）