呂春秀

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能與妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病的關(guān)系。 方法 選擇2015年1月～2016年12月在我院產(chǎn)科門(mén)診就診的孕婦2618例為研究對(duì)象。根據(jù)妊娠期是否發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病分為妊娠期糖尿病組、妊娠期高血壓疾病組以及對(duì)照組。在孕早期、孕中期以及孕晚期檢測(cè)甲狀腺功能，比較三組不同妊娠時(shí)期FT4水平、TSH水平以及妊娠期三組甲狀腺疾病發(fā)生率。 結(jié)果 孕中期妊娠期糖尿病組FT4水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病組及妊高征組TSH水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。妊娠期糖尿病組、妊高征組亞臨床甲狀腺功能減退癥、低T4血癥、TPOAb陽(yáng)性發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病與甲狀腺疾病有密切的關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿??；妊娠期高血壓；甲狀腺疾病；TPOAb陽(yáng)性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the relationship of thyroid function with gestational diabetes mellitus（GDM） and gestational hypertension. Methods 2618 pregnant women who visit the section for outpatients in our hospital from January， 2015 to December， 2016 were selected and divided into GDM group， gestational hypertension group and control group based on whether corresponding disease occurred. Thyroid function was assessed in the first， second and third trimester of pregnancy. The levels of FT4 and TSH in different trimester of pregnancy and the incidence of thyroid disease during pregnancy were compared in three groups. Results The level of FT4 in the second trimester of pregnancy in GDM group was significantly lower than that in control group（P<0.05）. The levels of TSH in the second and third trimester of pregnancy and in gestational hypertension group were significantly higher than that in control group（P<0.05）.The incidence of subclinical hypothyroidism， hypothyroxinemia and positive rate of TPOAb in GDM group and gestational hypertension group were statistically higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion Thyroid disease could be closely related with GDM and gestational hypertension.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Gestational hypertension； Thyroid disease； TPOAb positive

妊娠期甲狀腺功能的變化對(duì)妊娠結(jié)局的影響越來(lái)越受到重視。妊娠期血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加，血清絨毛膜促性腺激素增加，胎盤(pán)脫碘酶活性增加，腎臟對(duì)碘清除率增加，這些因素本身導(dǎo)致妊娠期甲狀腺素水平不同于非妊娠期女性，而這些波動(dòng)一旦超過(guò)正常范圍容易導(dǎo)致甲狀腺功能異常，導(dǎo)致甲狀腺功能減退或者功能亢進(jìn)，對(duì)孕婦及胎兒均會(huì)造成不良影響[1，2]。妊娠合并甲狀腺功能減退的發(fā)生率大約為1/1600～1/2000，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。研究證實(shí)其與妊娠期高血壓、自發(fā)性流產(chǎn)、胎盤(pán)剝離、胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有關(guān)[3，4]。本研究主要探討甲狀腺疾病與妊娠期糖尿病以及妊娠期高血壓疾病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月在我院產(chǎn)科門(mén)診就診的孕婦2618例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎，孕前無(wú)高血壓、內(nèi)分泌疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等內(nèi)外科慢性疾?。环裾J(rèn)免疫系統(tǒng)疾病及甲狀腺疾?。蝗粘z碘量正常；對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前有自身免疫性疾病或者甲狀腺疾病，孕前或入組時(shí)正在服用影響甲狀腺藥物，飲食習(xí)慣不良。2618例孕婦年齡20～33歲，平均（26.1±6.2）歲，均為早孕，孕周10～12周，平均（11.2±1.4）周。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 甲狀腺功能檢查 所有研究對(duì)象在孕早期、孕中期以及孕晚期檢測(cè)甲狀腺功能，孕早期檢查甲狀腺素?cái)z取率，T3、T4、FT3、FT4、TSH，孕中期與孕晚期檢查FT4及TSH。妊娠期甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床甲狀腺功能亢進(jìn)：TSH低于妊娠特異參考值下限，F(xiàn)T4超過(guò)妊娠特異參考值上限；（2）臨床甲狀腺功能減退：TSH超過(guò)妊娠特異參考值上限，且FT4低于妊娠期特異參考值下限，或者TSH在10 mIU/L及以上，無(wú)論FT4水平是否低于下限；（3）亞臨床甲狀腺功能減退：TSH超過(guò)妊娠特異參考值上限但低于10 mIU/L，F(xiàn)T4正常；（4）低T4血癥，TSH在正常范圍，F(xiàn)T4低于參考值下限；（5）TPOAb陽(yáng)性：TPOAb≥60 mIU/L。

1.2.2 血糖檢測(cè) 孕中期行口服葡萄糖奶量試驗(yàn)，晨起空腹，分別于喝糖水前、后1 h、2 h采集孕婦靜脈血3 mL，分離血清，檢測(cè)血糖，判斷孕婦是否合并有妊娠期糖尿病。空腹血糖5.1 mmol/L及以上，餐后1 h血糖10.0 mmol/L及以上，餐后2 h血糖8.5 mmol/L及以上，符合其中一項(xiàng)則診斷為妊娠期糖尿病。

1.2.3 妊娠期高血壓病診斷 孕期每次孕前時(shí)，靜息后10 min后，測(cè)量孕婦血壓。妊娠期高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：間隔超過(guò)6 h測(cè)量血壓均在140/90 mmHg以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者行×列χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及平均年齡比較

2618例孕婦中，570例合并妊娠期糖尿病，為妊娠期糖尿病組；103例合并妊娠期高血壓疾病，為妊高征組；1945例未合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病，為對(duì)照組。妊娠期糖尿病組平均年齡（26.3±5.9）歲，妊高征組平均年齡（26.5±6.1）歲；對(duì)照組平均年齡（25.7±5.8）歲。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組不同妊娠時(shí)期FT4水平比較

三組孕早期及孕晚期FT4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；孕中期妊娠期糖尿病組FT4水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊高征組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組不同妊娠時(shí)期TSH水平比較

孕早期三組TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病組及妊高征組TSH水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組妊娠期甲狀腺疾病發(fā)病率比較

三組臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。妊娠期糖尿病組、妊高征組亞臨床甲狀腺功能減退癥、低T4血癥、TPOAb陽(yáng)性發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺主要分泌甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸，增加代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性。其分泌調(diào)節(jié)主要有下丘腦促甲狀腺釋放激素，垂體前葉促甲狀腺激素，甲狀腺合成、分泌激素。三碘甲狀腺原氨酸T3含有三個(gè)碘原子的碘化酪氨酸，甲狀腺素T4含有四個(gè)碘原子的碘化酪氨酸。其他甲狀腺功能指標(biāo)包括游離甲狀腺素，游離三碘甲狀腺素，促甲狀腺素，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體，甲狀腺球蛋白抗體。甲狀腺球蛋白上形成的甲狀腺激素在甲狀腺濾泡內(nèi)以膠質(zhì)的形式貯存。甲狀腺受TSH刺激后，Tg在濾泡腔內(nèi)徑蛋白裂解后，將T3和T4直接釋放進(jìn)入血液，進(jìn)入血液后，以游離狀態(tài)及與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的形式存在，兩者可相互轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡。妊娠期甲狀腺功能變化，血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加，血清絨毛膜促性腺激素增加，胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加，導(dǎo)致T3代謝增加，腎臟對(duì)碘清除率增加。甲狀腺結(jié)合球蛋白在妊娠6周起水平逐漸升高，在妊娠中期達(dá)到高峰并維持至足月妊娠，升高水平可較孕前高2～3倍，該變化主要是由于胎盤(pán)合成較高水平的雌激素造成。甲狀腺結(jié)合球蛋白在甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用。在妊娠前三個(gè)月優(yōu)于甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度的升高，總TT4余TT3濃度比未懷孕女性升高。促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素升高達(dá)到最高值的時(shí)候，TSH受抑制而下降達(dá)到最低[5]。妊娠時(shí)血清hCG濃度在受孕后的第一周就開(kāi)始增加，在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰，然后下降，所以這種變化主要影響妊娠1～3個(gè)月。由于甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度的增加，學(xué)TT4余TT3濃度增加，妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐漸回升。妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8-12周，較基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。

妊娠合并甲狀腺功能減退的發(fā)生率大約為1/1600～1/2000，孕婦表現(xiàn)為體重增加、乏力、浮腫，很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)。妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤(pán)剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)[6]。妊娠期甲減影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育、胎兒視力發(fā)育。妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，臨床發(fā)病率較高，大多在妊娠20周后出現(xiàn)一過(guò)性高血壓，分娩后消失，影響母嬰健康，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[7，8]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的原因，胰島素抵抗可導(dǎo)致高胰島素血癥，誘導(dǎo)一氧化氮及脂質(zhì)代謝紊亂，而甲狀腺激素能夠?qū)挂葝u素，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[9]。甲狀腺激素受體在人體的各個(gè)系統(tǒng)均存在，肝臟是甲狀腺激素的首要靶器官。甲狀腺激素與肝臟細(xì)胞核內(nèi)受體結(jié)合，促進(jìn)mRNA的轉(zhuǎn)錄與翻譯，增加組織蛋白質(zhì)的合成與代謝。而妊娠期高血壓疾病孕婦肝腎功能受到損害，肝臟合成蛋白能力下降，腎臟漏出蛋白質(zhì)增加，導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能減低，低甲狀腺素血癥。妊娠期高血壓疾病與妊娠期甲狀腺功能減退之間關(guān)系密切[10-11]。在本次研究中，孕中期及孕晚期妊高征組TSH水平顯著升高，妊高征組亞臨床甲狀腺功能減退癥、低T4血癥、TPOAb陽(yáng)性發(fā)生率。妊娠期糖尿病是妊娠期首次診斷或者出現(xiàn)的糖耐量異常，與妊娠期多種激素影響出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)，胰島素相對(duì)分泌不足，并不是絕對(duì)分泌不足而導(dǎo)致的血糖升高[12，13]。妊娠期糖尿病增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致巨大兒，新生兒低血糖，新生兒高膽紅素血癥等。

既往有研究顯示，甲狀腺功能減退未接受治療以及單純的低FT4血癥均能增加妊娠期糖尿病的發(fā)生率。甲狀腺激素是一種重要的胰島素對(duì)抗激素，對(duì)胰島功能有雙重作用，能加速胰島素的降解，又能夠改變機(jī)體對(duì)胰島素敏感性。甲狀腺功能減退，甲狀腺素水平下降，胰島素降解下降，敏感性增強(qiáng)，腸道葡萄糖以及糖耐量曲線(xiàn)下降，而亞臨床甲狀腺功能減退患者存在自身免疫，可增強(qiáng)胰島素抵抗，導(dǎo)致脂代謝紊亂，后者有會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗以及胰島素分泌不足，導(dǎo)致妊娠期糖尿病[14]。亞臨床甲狀腺功能減退還會(huì)影響激素分泌調(diào)節(jié)，導(dǎo)致內(nèi)分泌以及自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病[15]。在本次研究中，孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病組及妊高征組TSH水平顯著高于對(duì)照組，妊娠期糖尿病組臨床甲狀腺功能減退癥、低T4血癥、TPOAb陽(yáng)性發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，這也提示妊娠期糖尿病與孕婦甲狀腺疾病具有密切關(guān)系。