程兆俊 周文靜 馮穎 連結(jié)靜 王沖

[摘要] 目的 通過對唐氏篩查血清學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討輔助生殖技術(shù)（Assisted Reproductive Technology，ART）助孕是否增加唐氏綜合征的風(fēng)險。 方法 使用1235 AutoDELFIA全自動時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)對2014年12月～2016年5月期間在我院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的52 661例孕婦樣本進(jìn)行孕中期血清學(xué)指標(biāo)檢測，并隨訪其妊娠結(jié)局。按妊娠方式分為ART妊娠組和自然妊娠組，檢測指標(biāo)為hAFP MOM值、β-hCG MOM值、PAPPA MOM值等。 結(jié)果 早期篩查結(jié)果顯示，ART妊娠組和自然妊娠組孕婦血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏綜合征高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中期篩查結(jié)果顯示，ART妊娠組AFP MOM顯著高于自然妊娠組（P<0.001），但唐氏綜合征高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)前篩查在預(yù)防及減少唐氏綜合征發(fā)病率上具有重要的臨床價值，ART技術(shù)并不增加唐氏綜合征風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 唐氏綜合征；輔助生殖技術(shù)；產(chǎn)前診斷；出生缺陷

[中圖分類號] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0063-04

Analysis on serological results of down's screening in patients receiving assisted reproduction during pregnancy

CHENG Zhaojun ZHOU Wenjing FENG Ying LIAN Jiejing WANG Chong

Center for Reproductive Medicine， Hangzhou Hospital of Gynecology and Obstetrics ，Hangzhou Women and Children's Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To carry out the retrospective analysis on the serological results of Down's screening， and to investigate whether assisted reproductive technology（ART） for pregnancy assistance increases the risk of Down's syndrome. Methods A total of 52661 pregnant women samples receiving prenatal screening in our hospital from December 2014 to May 2016 using the 1235 AutoDELFIA automatic time-resolved fluorescence immunoassay system were given the tests of serological indices during the second trimester， and their pregnancy outcome was followed up. According to the pregnancy method， the patients were divided into ART pregnancy group and natural pregnancy group. The test indices were hAFP MOM value， β-hCG MOM value， PAPPA MOM value， etc. Results The results of early screening showed that the serum levels of β-hCG MOM， PAPPA MOM of pregnant women and the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome between the ART pregnancy group and natural pregnancy group were not significantly different（P>0.05）. The results of interim screening showed that AFP MOM in ART pregnancy group was significantly higher than that in natural pregnancy group（P<0.001）. However， there was no significant difference in the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome（P>0.05）. Conclusion Prenatal screening in the prevention and reduction of the incidence rate of Down's syndrome has an important clinical value， and ART does not increase the risk of Down's syndrome.

[Key words] Down's syndrome； Assisted reproductive technology （ART）； Prenatal diagnosis； Birth defect

現(xiàn)代生活中，育齡人群因工作壓力加大，生活節(jié)奏加快，居住環(huán)境的污染及不規(guī)律、不健康的生活習(xí)慣等諸多因素，導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生率不斷增高[1]。據(jù)人口協(xié)會2012年的統(tǒng)計(jì)，我國不孕不育患者占育齡婦女的12.5%。其中約有10%～20%的患者必須借助輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）才能生育孩子?，F(xiàn)階段，我國每年通過ART出生的新生兒近百萬，約占新生兒總數(shù)的0.5%～1.0%，近年來這個比例還在不斷的增高。相較于自然妊娠的夫婦，ART助孕的夫婦在孕期中有較高的自我監(jiān)護(hù)意識，并對胎兒畸形篩查有較高的意愿及擔(dān)憂[2，3]。唐氏綜合征是新生兒出生缺陷中最常見的染色體異常疾病，也是孕期夫婦孕早期最關(guān)注的一項(xiàng)篩查。而產(chǎn)前篩查對于唐氏綜合征有著很好的檢出效果，是一種簡單、快捷方便的篩查方法[4]。本文通過收集在本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的ART助孕與自然妊娠孕婦的血清學(xué)檢測結(jié)果，進(jìn)行對比分析，探討ART助孕是否增加唐氏綜合征的風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2016年5月在我院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦樣本共52 661例。樣本平均年齡（28.44±3.31）歲（23.55～34.69歲）；平均孕周（12.57±0.90）周（早期篩查，10.57～13.72周）、（16.57±0.85）周（中期篩查，15.29～19.29周）。根據(jù)妊娠方式分為自然妊娠組和ART妊娠組。自然妊娠組所有孕婦根據(jù)自己的月經(jīng)周期計(jì)算孕周或根據(jù)B超檢查結(jié)果評估孕周，ART妊娠組根據(jù)胚胎移植時間計(jì)算孕周。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-8]：①雙胎及多胎妊娠人群；②年齡≥35歲；③有吸煙史和其他慢性病病史；④前妊娠有唐氏兒確診史。

1.2 研究方法

詳細(xì)記錄孕婦的出生日期、身高、體重、末次月經(jīng)、月經(jīng)周期、做NT時間和相關(guān)數(shù)值、妊娠史及既往疾病史，記錄患者的電話號碼以及詳細(xì)地址并對患者做好知情告知。抽取孕期孕婦空腹血5 mL，3000 g離心10 min后，分離血清進(jìn)行篩查檢測。不能及時檢測的標(biāo)本，在60 min內(nèi)分離血清，保存于-20℃冰箱待測。使用1235 AutoDELFIA全自動時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)和公司提供的單標(biāo)、雙標(biāo)記試劑盒，檢測PAPPA、甲胎蛋白（hAFP）和游離β-HCG（Free-HCGβ）值。采用LifeCycle軟件，對ART妊娠組和自然妊娠組生化標(biāo)記物數(shù)值進(jìn)行風(fēng)險計(jì)算分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)值均采用中位數(shù)的倍數(shù)（multiple of median，MOM）表示，hAFP的正常值≤1.03 MOM；Free-HCGβ正常值≤0.87 MOM，PAPPA ≥1.0 MOM正常值唐氏綜合征風(fēng)險率的切割值為 1：270，即≥1/270為唐氏綜合征高風(fēng)險[9-10]，1/1000≤風(fēng)險值<1/270 為中風(fēng)險（臨界風(fēng)險），<1/1000 為低風(fēng)險；甲胎蛋白的MOM值I>2.5時判斷為神經(jīng)管裂高風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，參數(shù)資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示。根據(jù)ART妊娠組的年齡、孕周、體重和自然妊娠組按1：3進(jìn)行配對后，兩組間參數(shù)資料差異分析采用t檢驗(yàn)；非參數(shù)資料采用差異分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料差異分析采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本資料

2014年12月～2016年5月期間，在本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的樣本共52661例，其中早期篩查21512例，中期篩查31149例。ART妊娠組樣本共251例，其中早期篩查組102例，中期篩查組149例。根據(jù)ART妊娠組的年齡、孕周、體重，按1：3的比例在自然妊娠組中進(jìn)行配對，共獲得早期篩查組306例，中期篩查組447例。自然妊娠組和ART妊娠組樣本年齡、體重、孕周等數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），存在可比性。見表1。

2.2 早期篩查結(jié)果分析

自然妊娠組306例樣本中，高風(fēng)險13例，占4.25%，中風(fēng)險24例，占7.84%。ART妊娠組102例，高風(fēng)險5例，占4.90%，中風(fēng)險4例，占3.92%（表2）。ART妊娠組和自然妊娠組孕婦血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏綜合征高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。自然妊娠組和ART妊娠組的46例中、高風(fēng)險孕婦，在后期均進(jìn)行無創(chuàng)DNA檢查（non-invasive prenatal testing，NIPT）或羊水穿刺染色體檢查，未見異常結(jié)果，隨訪新生兒未見唐氏異常。見表2。

2.3 中期篩查結(jié)果分析

自然妊娠組447例樣本中，高風(fēng)險29例，占6.49%，中風(fēng)險66例，占14.77%。ART妊娠組149例，高風(fēng)險6例，占4.03%，中風(fēng)險15例，占10.07%（表3）。ART妊娠組AFP MOM顯著高于自然妊娠組（1.16∶0.99，P<0.001）。兩組孕婦唐氏綜合征中、高風(fēng)險比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。116例中、高風(fēng)險孕婦均行NIPT或羊水穿刺染色體檢查（如孕周大于24周，則進(jìn)行臍帶血穿刺檢查），結(jié)果未見異常，隨訪至妊娠結(jié)束，ART妊娠組出現(xiàn)1例尿道下裂出生缺陷，其余均正常，兩組均無唐氏兒出生。

3 討論

ART是現(xiàn)階段用以幫助不孕不育患者成功生育兒女的最佳手段。國內(nèi)外有研究表明[11-13]，通過ART受孕的單胎妊娠孕婦發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險較自然受孕單胎妊娠孕婦顯著增高，同時ART受孕者嬰兒出生缺陷發(fā)生率略高于自然受孕出生的嬰兒[14-15]，但唐氏綜合征發(fā)生率沒有明顯差異。在本研究中發(fā)現(xiàn)，ART組和自然妊娠組的唐氏綜合征檢查中假陽性率與其他文獻(xiàn)報道的一致（5%～7%），不存在差異，與實(shí)驗(yàn)室對ART妊娠樣本進(jìn)行風(fēng)險修正有關(guān)，修正后的風(fēng)險與自然妊娠風(fēng)險一致。

有研究表明，與自然受孕孕婦相比，ART妊娠組增加了較多的體外操作，很可能影響妊娠早期篩查中的分子標(biāo)志物水平及假陽性率[16-17]。假陽性率的增加會導(dǎo)致侵入性操作的增加，如羊水穿刺、臍帶血穿刺等，而此類手術(shù)操作的流產(chǎn)發(fā)生率為0.5%～l.0%。而本研究血清學(xué)結(jié)果表明，ART妊娠組和自然妊娠組唐氏綜合征高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；NIPT或羊水穿刺染色體檢查也未見異常。提示ART助孕可能不增加唐氏綜合征的風(fēng)險，也不增加唐氏篩查的假陽性率。

孕婦孕中期血清學(xué)篩查的AFP和β-HCG均由胎盤組織和（或）胎兒參與合成，其血清學(xué)水平反映了胎盤及胎兒的情況。而在中期篩查中，ART組的AFP MOM值顯著高于自然妊娠組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國內(nèi)有研究表明[18]，AFP上升可能與ART助孕患者移植前的β-hCG和孕酮值有一定的相關(guān)性，也可能與ART助孕患者的高早產(chǎn)率低體重有一定的關(guān)聯(lián)[17-18]，但AFP升高的具體機(jī)制尚未明確。本研究對中期篩查的自然妊娠組和ART妊娠組的新生兒進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果為：（1）未出現(xiàn)唐氏兒出生缺陷，即自然妊娠組和ART組的假陽性率分別為6.49%和4.03%，未見假陽性結(jié)果；（2）未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒的缺陷出生；（3）自然妊娠組有7例早產(chǎn)，占1.57%，中期流產(chǎn)1例，占0.22%，ART妊娠組有5例早產(chǎn)，占3.36%，1例尿道下裂出生缺陷，中期流產(chǎn)2例，占1.34%。因此，本研究中AFP在ART助孕組增高可能與ART組較高的早產(chǎn)率和流產(chǎn)率相關(guān)。其他文獻(xiàn)報道的ART早產(chǎn)率為6%～8%、流產(chǎn)率為14%～20%[19-20]，與本研究有較大差異。其原因可能是由于納入本研究的孕婦年齡均<35周歲：孕婦高齡（≥35周歲）會增加妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率和出生缺陷的發(fā)生率[21]。

綜上所述，ART技術(shù)助孕與自然受孕相比，不增加唐氏綜合征的風(fēng)險，也不增加唐氏篩查的假陽性率，即不增加侵入性操作的機(jī)率[17]。考慮ART技術(shù)會導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)率的升高和出生缺陷的增加，應(yīng)禁止非醫(yī)學(xué)指征的ART助孕；同時也應(yīng)完善“三級預(yù)防”措施，高度重視婚前、孕前保健宣教，積極做好孕前醫(yī)學(xué)檢查，將出生缺陷降至最低，以保障子代安全與健康。

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（收稿日期：2017-10-30）