林敏　錢小泉　鄭建紅

[摘要] 目的 了解樂清市妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)病率，評價(jià)綜合干預(yù)效果，為開展常規(guī)篩查提供依據(jù)。方法 2013年1月～2014年1月對1028例孕周<20周單胎孕婦進(jìn)行血清TSH、FT4、TPOAb甲狀腺功能篩查。 結(jié)果 異常141例，檢出率為13.72%，其中亞臨床甲減58例，臨床甲減21例，低甲狀腺素血癥33例，甲亢9例，單純甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性20例；亞臨床甲減組中，TPOAb陽性27.59%（16/58），外來人口占29.31%（17/58），平均年齡（28.72±4.22）歲，甲狀腺功能正常組TPOAb陽性2.25%（20/887），外來人口占14.32（127/887），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。針對篩查結(jié)果，對不同組別分別采取不同干預(yù)措施，并對亞臨床甲減組重點(diǎn)跟蹤隨訪評估效果，干預(yù)后臨床甲減2例，占1.42%，亞臨床甲減10例，占7.09%，低T4血癥6例，占4.26%。 結(jié)論 孕期甲狀腺功能異常率較高，尤其亞臨床甲狀腺功能減退癥占比最大，不容忽視。予以篩查并早期干預(yù)，可以有效減少并發(fā)癥及出生缺陷的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 亞臨床甲狀腺功能減退癥；孕期檢查；篩查；臨床干預(yù)；出生缺陷

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0045-03

[Abstract] Objective To observe the pregnancy period of subclinical thyroid dysfunction disease incidence rate in Yueqing City， evaluation effect of comprehensive intervention and provide the basis for carrying out routine screening. Methods All of 1028 cases of gestational age<20 weeks gestation pregnant women from January 2013 to January 2014 were collected， serum TSH， FT4 and TPOAb in thyroid function screening were all screened. Results 141 cases were abnormal， the detection rate of 13.72%， There were 58 cases of subclinical hypothyroidism among them， and subclinical hypothyroidism in 21 cases， 33 cases of hypothyroidism， 9 cases of hyperthyroidism，simple thyroid peroxidase antibody（TPOAb） positive 20 cases； Subclinical hypothyroidism group， TPOAb was positive in 27.59% （16/58）， the foreign population accounted for 29.31%（17/58）， the average age of （28.72±4.22） years old， normal thyroid function group TPOAb was positive in 2.25%（20/887）， the foreign population accounted for 14.32%（127/887）， there were significant differences between the groups（P<0.05）. According to thescreening results， for different groups took different intervention measures. Thesubclinical hypothyroidism group key follow-up to evaluate the effect after the intervention of clinical hypothyroidism in 2 cases， accounted for 1.42%， 10 cases ofsubclinical hypothy-roidism， accounted for 7.09%， 6 cases of low T4 level， accounted for 4.26%. Conclusion The abnormal rate of thyroid function in pregnancy is high， especially subclinical hypothyoidism which can not be ignored. To be screened and early intervention can effectively reduce the incidence of complications and birth defects.

[Key words] Subclinical hypothyroidism； Prenatal care； Screening； Clinical intervention； Birth defects

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothy-roidism，SCH）是指血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）在正常范圍，但促甲狀腺激素（TSH）值超出正常值的一類疾病[1]，常由包括自身免疫性甲狀腺炎、碘缺乏與碘過量、治療性甲狀腺功能損傷等病因引起，在孕婦中的患病率約為2%～3%[2]。妊娠合并SCH常因其癥狀不明顯而被忽視，如不能及時(shí)診斷和治療，則可導(dǎo)致多種母、兒不良結(jié)局[3]。近年來我院通過對孕婦亞臨床甲狀腺功能減退癥進(jìn)行篩查，實(shí)施早期臨床干預(yù)，為減少SCH產(chǎn)科并發(fā)癥、降低出生缺陷收到一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月在我院產(chǎn)前門診體檢的單胎孕婦1028例，年齡20～37歲，平均（27.4±3.5）歲，孕周<20周；排除明顯內(nèi)外科合并癥及甲狀腺疾病高危因素者，按產(chǎn)檢流程建立母子保健手冊并仔細(xì)逐項(xiàng)記錄。1028例孕婦符合條件的并知情同意接受篩查。本項(xiàng)目通過了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有參加篩查的孕婦清晨抽取5 mL靜脈血進(jìn)行TSH、FT4、TPOAb血清學(xué)檢測，檢測方法為免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

亞臨床甲減：血清TSH增高，F(xiàn)T4正常范圍；臨床甲減：血清TSH增高，F(xiàn)T4下降；低甲狀腺素血癥：血清TSH正常，F(xiàn)T4水平下降；甲狀腺過氧化物酶抗體陽性：血清TPOAb>34 mU/L[4]。本課題組參考美國ATA2011年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》制定了妊娠不同期血清TSH、FT4的正常參考范圍，血清TSH早中晚期分別為（0.13～2.50）mIU/L、（0.26～3.00）mIU/L和（0.42～3.00）mIU/L；血清FT4的參考范圍分別為（12.00～23.34）pmol/L、（11.20～21.46）pmol/L和（9.80～18.20）pmol/L。

1.4 臨床干預(yù)措施

①非藥物治療：以改善生活方式為主包括飲食結(jié)構(gòu)改變，低脂高蛋白、碘營養(yǎng)指導(dǎo)，改善濫用藥物及保健品等。②藥物治療：臨床甲減及亞臨床甲減合并TPOAb陽性者一律給予左旋甲狀腺素片（德國Merck KGaA公司，規(guī)格：50 μg/片，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100523，下同）補(bǔ)充，用法：起始劑量根據(jù)TSH升高程度選擇，TSH>妊娠特異參考值上限，起始劑量50 μg/d，TSH>8.0 mIU/L，起始劑量75 μg/d，TSH>10 mIU/L，起始劑量100 μg/d，每四周復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)TSH治療目標(biāo)（<2.5 mIU/L）調(diào)整左旋甲狀腺素劑量，替代治療應(yīng)當(dāng)維持妊娠的全過程，分娩后及時(shí)減少L-T4的量恢復(fù)到妊娠前水平[5]。亞臨床甲減TPOAb陰性者按照自愿原則給予左旋甲狀腺素片補(bǔ)充，單純低甲狀腺素血癥和單純TP0Ab陽性暫不予藥物補(bǔ)充，嚴(yán)格隨訪。③所有甲狀腺功能異常者均定期監(jiān)測血清TSH、FT4、TPOAb變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

本次篩查1028例，甲狀腺功能正常組887例，檢出率86.28%，異常141例，檢出率13.72%，其中亞臨床甲減58例，檢出率5.64%，臨床甲減21例，檢出率2.04%，低甲狀腺素血癥33例，檢出率3.21%，甲亢9例，檢出率0.88%，單純甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性20例，檢出率1.95%。見表1。

2.2 不同甲狀腺功能狀態(tài)孕婦的相關(guān)情況比較

亞臨床甲減組和正常組對比，TPOAb陽性發(fā)生率、外來人口占比組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平均年齡和孕次組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)效果比較

對檢出的總計(jì)141例臨床甲減、亞臨床甲減、低T4血癥三組經(jīng)非藥物干預(yù)和優(yōu)甲樂藥物干預(yù)前后對比，陽性發(fā)生率均有不同程度降低，三項(xiàng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 妊娠結(jié)局及新生兒疾病篩查對比比較

亞臨床甲減組共58例，其中2例自然流產(chǎn)，其余56例足月分娩（自然分娩41例，剖宮產(chǎn)15例），新生兒體重（3426.56±289.42）g，新生兒疾病篩查異常2例，4周復(fù)查均正常。隨機(jī)選取正常對照組60例，自然流產(chǎn)1例，自然分娩46例，剖宮產(chǎn)13例，新生兒體重（3508.45±286.54）g，新生兒疾病篩查異常1例。在自然流產(chǎn)和新生兒疾病篩查異常情況方面兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺功能減退癥是常見的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）糖基化增加、HCG反饋抑制TSH分泌、血清甲狀腺自身抗體（包括TP0Ab）濃度降低以及自身對碘需求量的增加，妊娠期女性是此類疾病的高發(fā)人群[6]。妊娠合并甲狀腺功能減退癥根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分為臨床甲狀腺功能減退（臨床甲減）及亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減），據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，兩者發(fā)病率約為0.2%～0.3%和2%～3%[4]，后者約為前者10倍[7]，而55%亞臨床甲減妊娠婦女TP0Ab陽性[8]。

現(xiàn)已知胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育依賴甲狀腺激素，妊娠期間母體甲狀腺激素主要影響孕周20周內(nèi)胎兒腦部發(fā)育，尤其是對主管語言、聽覺和智力的大腦皮層發(fā)育至關(guān)重要[9]。雖然胎兒甲狀腺組織在妊娠10周左右開始形成，但妊娠12周之前分泌功能不健全，發(fā)育所需甲狀腺素仍依賴母體，直到36周后才接近成人分泌水平[7]。一旦妊娠的前20周孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能降低，則可能造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不可逆性缺陷，嚴(yán)重影響胎兒的智力發(fā)育[10]。邵平等[11]研究指出，臨床上部分患者在妊娠中期以后才被確診出其胎兒的智力與認(rèn)知能力均可能已經(jīng)受到了不可逆性損害，未發(fā)現(xiàn)和未治療的妊娠期SCH其子女發(fā)生學(xué)習(xí)障礙的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)每年約有2%～5%的亞臨床甲減患者發(fā)展為甲減，而亞臨床甲減由于發(fā)病原因多種多樣，并且孕婦往往無明顯癥狀或癥狀輕微而被忽視[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱未經(jīng)治療的妊娠期SCH產(chǎn)科并發(fā)癥如流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝等的風(fēng)險(xiǎn)隨妊娠進(jìn)展逐漸增加[13]，并與一系列圍生期不良預(yù)后如早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒和新生兒呼吸窘迫相關(guān)[14]，因此孕前及孕早期甲狀腺功能篩查是有非常重要的臨床意義。

本文選取門診建卡并有系統(tǒng)檢查的<20周單胎孕婦進(jìn)行篩查，結(jié)合調(diào)查問卷資料分析顯示：①雖然本地區(qū)地處沿海，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，營養(yǎng)狀況較好，但是甲狀腺功能異常檢出率也較高，可能與流動人口較多，碘營養(yǎng)攝入不均衡，自身免疫疾病增多有關(guān)；②亞臨床甲減在甲狀腺功能異常組中占比最高，孕期的常規(guī)篩查，盡早診斷、及時(shí)治療意義重大；③亞臨床甲減組和甲功正常組對比，TPOAb陽性發(fā)生率顯著升高TPOAb在甲狀腺激素合成中具有重要作用，常與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道亞臨床甲減合并TPOAb陽性者較陰性者危險(xiǎn)性明顯升高[15]，制定干預(yù)措施時(shí)要區(qū)別對待。另外年齡、外來人口占比也有差異，還需進(jìn)一步探討；④建立綜合干預(yù)模式，非藥物治療和藥物治療結(jié)合，定期監(jiān)測，連續(xù)、系統(tǒng)的干預(yù)治療及追蹤隨訪，有助于疾病的轉(zhuǎn)歸，效果評估良好。另外本文因樣本量偏少，本地區(qū)尚未建立自己的妊娠婦女TSH、FT4參考值，檢出率可能有一定偏差，因時(shí)間偏短，兒童的追蹤隨訪還需進(jìn)一步完善。

綜上所述，孕期甲狀腺功能異常率較高，尤其亞臨床甲狀腺功能減退癥占比最大，不容忽視。盡管對SCH的篩查人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，但已經(jīng)有越來越多的學(xué)者對此予以更多的關(guān)注和研究，并建議對高危孕婦甚至普通孕早期婦女進(jìn)行甲狀腺功能篩查，可以有效減少并發(fā)癥及出生缺陷的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-05-04）