田麗蘊(yùn)　范琦慧

[摘要] 目的 分析經(jīng)腹絨毛活檢在早孕期產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用。 方法 選擇我院 2013年11月～2015年1月有介入性產(chǎn)前診斷指征的單胎病例70例，30例孕早期孕婦行經(jīng)腹絨毛活檢（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），40例孕中期孕婦行羊膜腔穿刺，計算兩組的手術(shù)成功率及妊娠丟失率。 結(jié)果 30例經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)的孕婦中，檢查出染色體異常15例并引產(chǎn)（其中1例21-三體病例術(shù)后1周復(fù)查胎死宮內(nèi)），5例21-三體，3例13-三體，5例 45，XO，2例18-三體。其余染色體結(jié)果正常孕婦均追蹤觀察至分娩。30例均未出現(xiàn)胎盤血腫、陰道流血流液、胎兒肢端發(fā)育障礙等并發(fā)癥，與40例羊膜腔穿刺術(shù)相比，手術(shù)成功率100%，妊娠丟失率為3.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 羊膜腔穿刺需18周后進(jìn)行，故經(jīng)腹絨毛活檢能在早期及時發(fā)現(xiàn)，減少孕婦的情感和心理壓力。孕早期經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)是早診斷、安全、準(zhǔn)確可靠的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。在實際工作中手術(shù)成功與否與多方面因素有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)腹絨毛活檢；產(chǎn)前診斷；染色體；手術(shù)成功率；妊娠丟失率

[中圖分類號] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the application of trans-abdominal chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis in the first trimester. Methods A total of 70 patients with single birth and indication of invasive prenatal diagnosis in our hospital from November 2013 to January 2015 were selected. 30 pregnant women in the first trimester was given trans-abdominal chorionic villus sampling（TA-CVS）， and 40 pregnant women in the second trimester was given amniocentesis. Surgery successful rate and pregnancy loss rate were calculated in the two groups. Results In the 30 pregnant women undergone TA-CVS， chromosome abnormality was detected in 15 cases and induced labor was carried out for all （including 1 case of stillbirth by re-examination 1 week after the surgery of trisomy-21）， including 5 cases of trisomy-21， 3 cases of trisomy-13， 5 cases of 45 XO and 2 cases of trisomy-18. The rest of pregnant women with normal testing results of chromosome were traced and observed until delivery. Complications such as placental hematoma， vaginal bleeding and discharge and infants acromesomelic dysplasia were not seen in the 30 pregnant women. Compared with the 40 cases receiving amniocentesis， the surgery successful rate was 100%， and the pregnancy loss rate was 3.33%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Amniocentesis should be performed in 18 weeks. Therefore， TA-CVS is able to detect the problem in early stage， so as to alleviate pregnant womens emotional and mental pressure. TA-CVS in the first trimester is an early， safe， accurate and reliable invasive technology for prenatal diagnosis. Successful surgery in real practice depends on various aspects.

[Key words] Trans-abdominal chorionic villusin sampling （TA-CVS）； Prenatal diagnosis； Chromosome； Surgery successful rate； Pregnancy loss rate

活產(chǎn)新生兒中染色體異常發(fā)生率為0.5%～0.7%[1]，高危孕婦中胎兒染色體異常發(fā)生率高達(dá)3.1%～3.99%[2，3]。胎兒染色體異常是導(dǎo)致新生兒出生后智力低下、生長發(fā)育遲緩、臟器畸形、特殊面容等多種缺陷的主要原因之一。目前國內(nèi)介入性產(chǎn)前診斷方式多為中孕期羊膜腔穿刺，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒異常，終止妊娠相對較晚。TA-CVS適用時間為孕11～13+6周，減少孕婦等待的痛苦。現(xiàn)將我院產(chǎn)前診斷中心經(jīng)腹絨毛活檢在孕早期產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2015年1月有介入性產(chǎn)前診斷指征的單胎病例70例，30例孕早期孕婦行經(jīng)腹絨毛活檢（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），孕婦年齡 21～42 歲，平均（28.1±1.5）歲，首次妊娠25例，再次妊娠5例。TA-CVS的孕周為孕11～13+6周，其產(chǎn)前診斷指征如下：NT增厚15例，頸部水囊瘤5例，高齡5例，不良孕產(chǎn)史5例。TA-CVS的胎盤厚度0.9～2.0 cm，平均1.6 cm。TA-CVS的子宮位置：前位子宮15例，平位子宮10 例，后位子宮5例。TA-CVS胎盤位置：前壁18例，后壁5例，宮底部7例。TA-CVS的孕周：2例11～12周，10 例12+1～13周，18例13+1～13+6周。另外40例孕中期孕婦行羊膜腔穿刺，孕婦年齡 22～43 歲，平均（29.1±1.2）歲，首次妊娠33例，再次妊娠7例。產(chǎn)前診斷指征：唐氏篩查高風(fēng)險30例，高齡6例，不良孕產(chǎn)史2例，胎兒超聲檢查異常2例。兩組孕婦年齡及妊娠次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組孕婦的產(chǎn)前診斷指征具體有所區(qū)別，但均為根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》教材第4版規(guī)定的有產(chǎn)前診斷指征的孕婦。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

知情告知并簽字；詢問現(xiàn)病史、既往史，排除手術(shù)禁忌證。宣教內(nèi)容：手術(shù)目的、術(shù)前注意事項、手術(shù)過程簡介、術(shù)中可能遇到情況、術(shù)后注意事項、術(shù)后隨訪、檢驗結(jié)果咨詢方式。手術(shù)當(dāng)日血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能檢查，術(shù)前測體溫。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 絨毛活檢組穿刺前準(zhǔn)備 穿刺前超聲檢查胎心情況、子宮位置，測量胎盤厚度并定位胎盤較厚處，粗略規(guī)劃穿刺路線，切記不經(jīng)過羊膜腔?；颊咂脚P位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，提前準(zhǔn)備托盤放置無菌生理鹽水約40 mL，并放入少許肝素抗凝。采用雙針套管技術(shù)，型號為18 G×16 cm。穿刺套管針內(nèi)預(yù)先浸潤少許抗凝生理鹽水，20 mL針筒抽取2～4 mL抗凝生理鹽水待用。

1.3.2 絨毛活檢組穿刺手術(shù)過程 1%利多卡因局部麻醉定位穿刺點處腹部組織及子宮肌層后，超聲腹部探頭涂耦合劑后套扎無菌手套，皮膚涂少許消毒石蠟油，在超聲實時監(jiān)視引導(dǎo)下徒手進(jìn)針。取定位處，引導(dǎo)套管針與探頭呈 45°從探頭前方進(jìn)入腹部，穿刺針同超聲掃描面平行，另視具體情況，適當(dāng)微小調(diào)整穿刺針與探頭角度，務(wù)必實時監(jiān)測穿刺針進(jìn)入的過程。到達(dá)胎盤后，針尖與羊膜距離需預(yù)留2～2.5 cm，以便活檢針移動?？梢愿鶕?jù)胎盤厚薄程度調(diào)節(jié)入針角度。助手固定套管針位置，術(shù)者將內(nèi)針芯換成活檢針?biāo)腿?，活檢針連接預(yù)先準(zhǔn)備好的含抗凝生理鹽水注射器。B超下監(jiān)視活檢針針頭突出引導(dǎo)套針針頭時，回抽針筒保持負(fù)壓上下移動活檢針抽吸，活檢針頭最多可突出2 cm左右，切記不要使活檢針進(jìn)入羊膜腔。在持續(xù)負(fù)壓下拔出活檢針，將針筒內(nèi)容物推入盛有含肝素的生理鹽水無菌托盤內(nèi)，檢查吸取的組織內(nèi)有無絨毛，迅速判斷抽取到的絨毛是否足量， 若不滿意可重復(fù)抽取[4-6]，直到獲取需要量的絨毛組織，抽吸次數(shù)盡量不超過2次。穿刺次數(shù)定義為引導(dǎo)套管針進(jìn)入腹壁、子宮的次數(shù)；抽吸次數(shù)定義為活檢針吸取絨毛組織的次數(shù)。三次均未穿入胎盤絨毛組織為活檢失敗[7]。

1.3.3 羊膜腔穿刺組穿刺前準(zhǔn)備 穿刺前超聲檢查胎位、胎心情況、子宮位置，胎盤位置。定位羊水最深位置，粗略規(guī)劃穿刺路線盡量不經(jīng)過胎盤，并且避開胎頭及臍帶。如為前壁胎盤無法避開胎盤時，盡量選擇胎盤較薄處定位進(jìn)針?；颊咂脚P位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，準(zhǔn)備22G羊膜腔穿刺套管針及2 mL針筒和10 mL針筒。

1.3.4 羊膜腔穿刺組手術(shù)過程 超聲實時監(jiān)測下穿刺套管針穿入羊膜腔，2 mL針筒回抽羊水無誤后，更換10 mL針筒抽取20～30 mL羊水送檢。

1.3.5 兩組穿刺后處理 手術(shù)結(jié)束拔針后消毒并無菌敷料固定，持續(xù)穿刺點按壓。超聲立即對胎心及胎盤、腹壁掃描，檢查有無胎心減慢及穿刺點有無出血。穿刺點壓迫 10～15 min并休息室臥床休息，術(shù)后30 min超聲再次掃描，內(nèi)容同前。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1周回院復(fù)診，電話隨訪了解妊娠過程及結(jié)局。

1.5 觀察指標(biāo)

分析絨毛活檢穿刺數(shù)與胎盤位置情況關(guān)系，分析絨毛活檢的染色體核型結(jié)果及妊娠結(jié)局情況，分別計算兩組的手術(shù)成功率、妊娠丟失率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率與妊娠丟失率比較

絨毛活檢組30例經(jīng)腹絨毛活檢組均一次手術(shù)成功并染色體培養(yǎng)及核型分析成功，手術(shù)成功率100%。其中1例術(shù)后1周復(fù)查胎死宮內(nèi)，為21-三體，妊娠丟失率為3.33%。除異常染色體引產(chǎn)孕婦外其余追蹤觀察至分娩，未出現(xiàn)胎盤血腫、陰道流血流液、胎兒肢端發(fā)育障礙等并發(fā)癥。羊膜腔穿刺組 40例孕中期孕婦，2例失敗，1例為血性羊水培養(yǎng)失敗，1例因穿刺時羊水過少穿刺失敗，手術(shù)成功率為95%。1例孕中期流產(chǎn)，妊娠丟失率為2.50%。兩組手術(shù)成功率比較（χ20.05.1=3.84，χ2=1.55，P>0.05）及妊娠丟失率比較（χ20.05.1=3.84，χ2=0.04，P>0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 絨毛活檢的胎盤位置與穿刺情況分析

術(shù)中觀察子宮位置、胎盤位置及厚度。胎盤位于前壁及宮底則基本一次穿刺成功，如子宮位置平位或胎盤后壁，可囑患者略側(cè)臥位或半臥位改變子宮傾斜度以利于穿刺，則兩次之內(nèi)均能穿刺成功。

2.3 染色體核型結(jié)果分析

絨毛活檢染色體核型分析共發(fā)現(xiàn)檢查出染色體異常15例，5例21-三體，3例13-三體，5例45，XO，2例18-三體，均引產(chǎn)。染色體異常病例情況見表3。

2.4術(shù)后隨訪結(jié)果分析

兩組患者術(shù)后1周均回院復(fù)診。隨訪內(nèi)容：①兩組患者有無腹痛、腹脹、陰道流血、流液及發(fā)熱等不適主訴。②絨毛活檢組行超聲檢查。檢查內(nèi)容：除去常規(guī)產(chǎn)科胎兒數(shù)值測量外，著重檢查子宮壁有無血腫、胎盤有無增厚及早剝情況。③兩組孕中期均行胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查，絨毛活檢組加行孕中期胎兒心臟超聲篩查。④電話隨訪了解兩組患者妊娠中晚期有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝及最后妊娠結(jié)局。隨訪結(jié)果顯示絨毛活檢組術(shù)后B超檢查，絨毛附著部位出血征象0例，下腹墜漲 1例（3.3%）。與羊膜腔穿刺組相比，并未增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝的發(fā)生率。

3 討論

3.1 絨毛活檢術(shù)的發(fā)展及其安全性

絨毛活檢有40余年的臨床應(yīng)用歷史，是羊水穿刺術(shù)和臍血穿刺術(shù)的有益補(bǔ)充[8-10]。絨毛活檢分為三種，經(jīng)腹絨毛活檢逐漸取代經(jīng)宮頸及經(jīng)陰道兩種方法[11，12]，TA-CVS具有操作方便、手術(shù)成功率高、安全及穿刺不受孕周限制等優(yōu)點。目前大多數(shù)學(xué)者建議絨毛活檢應(yīng)在10～14 周時取材[13]。文獻(xiàn)報道，TA-CVS 相關(guān)的胎兒丟失率為1.64%，穿刺失敗率為 0.19%，母體組織污染率低于1%，由于取材不足導(dǎo)致無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷的發(fā)生率為0.1%，是一項安全可行的介入性產(chǎn)前診斷方法[14]。過早進(jìn)行 CVS有導(dǎo)致胎兒肢端發(fā)育障礙的風(fēng)險，在孕9周后并且取材35 mg以下，是防止胎兒肢端發(fā)育障礙的關(guān)鍵[15]。我院的30例絨毛活檢術(shù)的手術(shù)成功率、妊娠丟失率與各文獻(xiàn)基本相似，進(jìn)一步證明絨毛活檢的安全性及可操作性。

3.2 手術(shù)的規(guī)范及注意點

TA-CVS采用下雙套管針技術(shù)，操作簡便，很大程度上減少流產(chǎn)的風(fēng)險，避免母體組織污染，減少產(chǎn)前診斷的誤診。手術(shù)成功與胎盤位置及厚度密切相關(guān)。前壁胎盤容易取得絨毛，后壁胎盤則有一定的難度，只有當(dāng)子宮為后屈位且胎盤又附著于子宮后壁下段時不宜采用經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)[16]。有專家的經(jīng)驗是通過腹部稍加壓，適當(dāng)充盈膀胱，必要時由助手行雙合診、三合診協(xié)助適度調(diào)整子宮傾屈的位置，從而獲得手術(shù)成功[17]。我院的經(jīng)驗是讓患者以半臥位、側(cè)臥位，從側(cè)面進(jìn)入胎盤位置，避開羊膜腔從而成功完成絨毛活檢。胎盤厚度也是影響經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)成功率的重要因素。孕10～12周可以分辨出胎盤胎兒面的邊緣[18]。孕9～10周前胎盤太薄，不易準(zhǔn)確獲取絨毛標(biāo)本，且有使胎兒橫向截肢缺陷、小下頜及舌頭過小發(fā)生率升高的風(fēng)險[19，20]。絨毛穿刺針操作時內(nèi)外針尖相差2 cm左右，當(dāng)對厚度達(dá)0.9 cm以上胎盤穿刺時，絨毛活檢術(shù)是安全可行的[17]。

充分的術(shù)前評估及穿刺技術(shù)熟練是我院絨毛活檢成功率高的主要原因。我院手術(shù)醫(yī)生是具有數(shù)年介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生。術(shù)前各項準(zhǔn)備充分，包括觀察子宮位置、胎盤位置及厚度，術(shù)者與超聲醫(yī)師共同規(guī)劃穿刺路線、可穿刺范圍及穿刺深度。盡量選擇胎盤較厚處及可穿刺范圍較大處為穿刺點，必須避開羊膜囊。如子宮位置平位或胎盤側(cè)壁偏后壁，可囑患者略側(cè)臥位或半臥位改變子宮傾斜度以利于穿刺。我院絨毛活檢病例仍較少，今后的工作中需繼續(xù)努力。

3.3 指征及隨訪

我院絨毛活檢產(chǎn)前診斷指征中NT增厚9例。NT（nuchal translucecy）是指胎兒背側(cè)軟組織和皮膚之間的厚度，是10～13孕周圍繞在胎兒頸項后部流動性的半透明蛋白膜，可以通過超聲成像測量，被認(rèn)為是篩查唐氏綜合征胎兒最有效的指標(biāo)，到中孕期，透明層通常會消退，但在少部分個案中，會變?yōu)轭i水腫或水囊瘤。因為唐氏綜合征患兒多有頸部軟組織水腫，而正常胎兒沒有此異常體征。絕大部分與NT增厚相關(guān)的胎兒病變，均能在孕14周前即孕早期進(jìn)行的一連串檢查中診斷出。因此孕早期的絨毛活檢是一項重要的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，有能力的產(chǎn)前診斷中心均應(yīng)開展。NT增厚原因與染色體異常（常見21-三體、18-三體、13-三體、Turner綜合征）有關(guān)，以孕10～14周診斷價值最高。在11～13+6周的胎兒 NT增厚，同時也是多種胎兒畸形（如心臟畸形、先天性膈疝等）及遺傳綜合征（如Noonan綜合征等）的常見表征。而在出現(xiàn)水囊瘤的胎兒中，有75%屬染色體異常；當(dāng)中約 95%的異常個案屬特納氏綜合征。我院的絨毛活檢染色體異常檢出率較高，與NT增厚及頸部水囊瘤病例比例較高有關(guān)。在我院此部分胎兒排除染色體異常后，中晚孕均常規(guī)行胎兒心臟多普勒超聲篩查，并密切隨訪。

另外，因存在胎盤嵌合體及母體污染的因素，我院在實際工作中對2例胎兒絨毛染色體核型為46，XX并懷疑有母體污染的病例，在孕中期行羊膜腔穿刺羊水染色體核型分析檢查，對照驗證絨毛活檢的結(jié)果，1例相符，1例結(jié)果為母體污染。

綜上所述，TA-CVS在產(chǎn)前診斷有著廣泛的應(yīng)用前景。孕早期經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)是早診斷、安全、準(zhǔn)確可靠的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。在實際工作中手術(shù)成功與否與多方面因素有關(guān)。這些因素包括與孕婦的配合、把握適宜的穿刺條件、手術(shù)醫(yī)生與B超醫(yī)生的配合、手術(shù)醫(yī)生操作熟練程度以及應(yīng)急處理能力密切相關(guān)。

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（收稿日期：2015-07-20）