陳蓉艷 ，李佐勇 ，秦雪君 ，賴雯斕 ，林青

(1、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 福州 350004；2、閩江大學(xué)，福建 福州 350121)

骨髓增生異常綜合征 （Myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血髓系定向干細(xì)胞或多能干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性疾病，主要特征是無效造血、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)上的病態(tài)發(fā)育以及外周血細(xì)胞減少、高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽。ˋML）。WHO將其歸為髓系造血系統(tǒng)惡性腫瘤。巨幼細(xì)胞性貧血(Megaloblastic anemia，MA)是由維生素B12和（或）葉酸缺乏，使細(xì)胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙。本病患者骨髓中粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變?yōu)槠涮卣?，為良性貧血。MDS和MA都屬于造血系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)不典型難以鑒別。本研究根據(jù)2016年WHO分型新標(biāo)準(zhǔn)，從臨床特點(diǎn)、常用的血液指標(biāo)以及細(xì)胞形態(tài)學(xué)對MDS和MA進(jìn)行分析及鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年5月至20l7年8月期間26例MDS患者，其中男14例（53.8%），女 12 例（46.2%），年齡 27～84 歲，中位年齡69歲。MDS患者中24例（92.3%）以面色蒼白、頭昏乏力的貧血癥狀入院，2例（7.7%）以發(fā)熱的感染癥狀入院，部分伴有皮膚青紫、厭食、體重下降、四肢酸痛。根據(jù)2016年WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)劃分MDS亞型，2016年以前的病例結(jié)合臨床特點(diǎn)及形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)資料重新進(jìn)行分型，其中伴單系病態(tài)造血 MDS（MDS-SLD）2 例(7.7%)，伴多系病態(tài)造血 MDS（MDS-MLD）7 例(26.9%)，伴單系病態(tài)造血 MDS-RS（MDS-RS-SLD）2 例(7.7%)，伴多系病態(tài)造血MDS-RS（MDS-RS-MLD）3例（11.5%），伴孤立性 5q-異常 MDS1 例(3.8%)，伴原始細(xì)胞過多 MDS（MDS-EB-1）5 例(19.2%)，伴原始細(xì)胞過多MDS(MDS-EB-2)6例（23.1%）。選取同期MA患者28例進(jìn)行分析，其中男16例（57.1%），女12例(42.9%)，年齡 22～86歲，中位年齡 68.5歲。MA患者中28例（100%）以面色蒼白、頭昏乏力的貧血癥狀入院，部分伴口腔潰瘍、腹痛、胸悶氣喘、咳嗽咳痰、發(fā)熱。其中15例進(jìn)行了骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查。MDS組、MA組研究對象在性別構(gòu)成、年齡方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢測方法 RBC、Hb、MCV、RDW 采用 EDTAK2抗凝全血，應(yīng)用日本希森美康全自動(dòng)血液分析儀SYSMEX XN-9000測定。乳酸脫氫酶（LDH）采用血清標(biāo)本在美國雅培生化分析儀CY-16000上進(jìn)行檢測，血清鐵蛋白（SF）、維生素 B12（B12）采用血清標(biāo)本在美國貝克曼庫爾特DXI800免疫分析儀上測定。樣本的檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行，每次檢測室內(nèi)質(zhì)控均在控。

血涂片、骨髓涂片采用瑞吉染色，使用普魯士藍(lán)染色方法對骨髓涂片進(jìn)行鐵染色。所有患者外周血和骨髓涂片由兩名檢驗(yàn)醫(yī)師獨(dú)立評估。為了準(zhǔn)確評估細(xì)胞形態(tài)，骨髓涂片計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，外周血計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。高倍鏡下計(jì)數(shù)細(xì)胞，油鏡下觀察形態(tài)，每張涂片的各種病態(tài)造血均在油鏡下觀察記錄，對紅系、粒系、巨核系中的單系細(xì)胞異常程度做進(jìn)一步的評價(jià)（紅系、粒系計(jì)數(shù)100個(gè)單系細(xì)胞，巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)30個(gè)單系細(xì)胞），＞10%為病態(tài)造血存在。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 (IWGMMDS)為至少5個(gè)鐵粒幼顆粒環(huán)繞1/3核周的幼紅細(xì)胞[1]。將MDS組中的病態(tài)造血發(fā)生率與MA組進(jìn)行比較。同時(shí)通過全面分析全片細(xì)胞，按照2016年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)劃分MDS亞型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，結(jié)果以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以計(jì)數(shù)（百分比）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對MDS組與MA組血常規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)RBC、MCV差異具有顯著性意義 （P＜0.05）（見表 1）。 對血清 SF、LDH、VitB12 進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析，發(fā)現(xiàn)LDH、VitB12水平的差異具有顯著性意義（P＜0.05）（見表 2）。

表1 兩組常用的血常規(guī)指標(biāo)結(jié)果比較

表2 兩組常用的生化指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 MDS組與MA組的外周血細(xì)胞形態(tài)中原始細(xì)胞、巨紅細(xì)胞檢出的差異具有顯著性意義。此外，MA組外周血涂片中均未檢出原粒細(xì)胞和假性Pelger異常粒細(xì)胞，而MDS可檢出（見表3，圖1）。

表3 兩組外周血涂片結(jié)果比較

圖1 外周血涂片細(xì)胞形態(tài)比較（瑞吉染色，×1000）

2.3 MDS組與MA組的骨髓細(xì)胞形態(tài)中的原始細(xì)胞（≥5%）、核漿發(fā)育不平衡、（類）巨幼變幼紅細(xì)胞、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單圓核巨核細(xì)胞的檢出差異具有顯著性意義。此外，不論粒系、紅系還是巨核系，MDS和MA都會(huì)出現(xiàn)病態(tài)≥10%的情況，二者差異不具有顯著性意義（見表4、表 5、表 6，圖 2）。

3 討論

2016年WHO提出第5版MDS分型標(biāo)準(zhǔn)，精煉了血細(xì)胞形態(tài)學(xué)上的病態(tài)發(fā)育及血細(xì)胞減少的評價(jià)，認(rèn)為血細(xì)胞減少對分型作用很小，且MDS患者細(xì)胞顯示出的病態(tài)造血常與血細(xì)胞減少無關(guān)，在成人MDS命名中去除了 RCUD(RA、RN、RT)，改為MDS加伴單系病態(tài)造血、多系病態(tài)造血、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞、原始血細(xì)胞過多或del(5q)細(xì)胞遺傳學(xué)異常[2]。鑒別MDS和其他伴血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的疾病（如巨幼細(xì)胞性貧血），仍是MDS診斷中最大的難題之一[3，4]。

MDS組和MA組的RBC和Hb差異表現(xiàn)不同，MA組的RBC比Hb明顯減少，而MDS組的RBC、Hb減少相對平行。從病因上分析，MA因細(xì)胞核發(fā)育障礙致紅細(xì)胞數(shù)量減少為主；MDS為克隆性疾病致紅系受抑制，紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度減低相對平行。MCV值差異從形態(tài)上來分析，MDS患者紅細(xì)胞可表現(xiàn)為不同體積，通常在參考值范圍內(nèi)；而MA組以大紅細(xì)胞為主，MCV增大。二組RDW值均增高，MA組的病變紅細(xì)胞易出現(xiàn)巨紅細(xì)胞溶血所致的破碎紅細(xì)胞，而MDS組的病變紅細(xì)胞表現(xiàn)為大細(xì)胞、正細(xì)胞、小細(xì)胞，二組紅細(xì)胞大小差異均增大。

表4 兩組骨髓粒系發(fā)育異常指標(biāo)比較

表5 兩組骨髓紅系發(fā)育異常指標(biāo)比較

表6 兩組骨髓巨核系發(fā)育異常指標(biāo)比較

圖2 骨髓三系發(fā)育異常比較（瑞吉染色，×1000）

MDS作為白血病前期疾病，SF增高的原因與惡性腫瘤類似，無效的紅細(xì)胞生成使紅細(xì)胞內(nèi)鐵外運(yùn)增加，同時(shí)紅細(xì)胞生成減少、鐵利用降低導(dǎo)致鐵過載，導(dǎo)致血清鐵蛋白增高，同時(shí)鐵過載又可誘導(dǎo)基因突變[5]。MA患者則由于骨髓細(xì)胞增生紊亂，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生與破壞加速，導(dǎo)致血清鐵蛋白增高。B12作為MA的診斷指標(biāo)廣為人知，特別需注意，有可能出現(xiàn)MDS伴發(fā)B12缺乏的情況，在本研究中有一例B12缺乏，最初診斷為MA，經(jīng)治療后貧血未糾正，后經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)及病理診斷為MDS。LDH存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，MDS和MA增高的血清LDH來源不同，MDS主要由于細(xì)胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致能量代謝障礙和細(xì)胞損傷，引發(fā)血清LDH（來自腫瘤細(xì)胞）增高，而MA的幼紅細(xì)胞漿內(nèi)LDH水平較成熟紅細(xì)胞高，原位溶血后出現(xiàn)血清LDH（來自幼紅細(xì)胞）增高，后者增高的程度極顯著。

原始細(xì)胞不會(huì)出現(xiàn)在MA外周血中，在骨髓涂片中比例不高于5%，且不會(huì)出現(xiàn)胞體核型不規(guī)則及Auer小體。假性 Pelger-Hüet異常粒細(xì)胞是MDS特異性表現(xiàn)[6，7]，擴(kuò)大樣本量將提高其診斷價(jià)值。由于嚴(yán)重貧血，二者的幼紅細(xì)胞易從血髓屏障逸出，骨髓中（類）巨幼變紅細(xì)胞脫核后形成巨紅細(xì)胞，病變紅細(xì)胞胞膜不穩(wěn)定易被擠壓破碎形成異形紅細(xì)胞，故在MDS和MA中三種紅細(xì)胞均可檢出，而巨幼紅細(xì)胞在MA中比MDS更加有意義[8]。粒系的核漿發(fā)育不平衡更常見于MDS，表現(xiàn)為胞核染色質(zhì)疏松，可見核仁，而胞漿會(huì)出現(xiàn)成熟的特異性顆粒，是腫瘤細(xì)胞增生紊亂及異常活躍的表現(xiàn)[7]。在紅系病態(tài)中，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是MDS高特異性的病態(tài)表現(xiàn)。巨幼紅細(xì)胞在MDS和MA中形態(tài)表現(xiàn)的差異也有助于鑒別診斷，MA的巨幼紅細(xì)胞一致表現(xiàn)為“核幼漿老”，以早中幼紅細(xì)胞為主，而MDS的類巨幼紅細(xì)胞在體積增大的同時(shí)可表現(xiàn)為“核幼漿老”、“核老漿幼”或“核漿發(fā)育相對平衡”多種狀態(tài)，以晚幼紅為多見。小巨核細(xì)胞在巨核病態(tài)中具有很高的特異性，其胞體小，約周邊的髓系細(xì)胞大小，核漿比高，核染色質(zhì)濃集，一般無核仁，胞質(zhì)嗜堿性較強(qiáng)，邊緣常有不規(guī)則的毛刺樣或小泡樣突起，大單圓核巨核細(xì)胞（體積較大的單個(gè)橢圓異形核巨核細(xì)胞）是5q-綜合征的特征性形態(tài)[7]。

MA在各系總病態(tài)造血的比例常＞10%，可誤診為MDS，尤其是MDS-MLD亞型。病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)改變也可以存在于健康人和非克隆性疾病患者中，其閾值設(shè)在10%是否合理存有爭議。一項(xiàng)日本德國共同研究對不伴原始細(xì)胞過多的MDS(5q-綜合征除外)進(jìn)行分析，研究者建議將40%設(shè)為巨核系病態(tài)的閾值[9]。在另一個(gè)研究中，4位檢驗(yàn)者根據(jù)WHO分型標(biāo)準(zhǔn)對病態(tài)進(jìn)行評價(jià)，他們對粒系病態(tài)的判斷一致率適中，對紅系及巨核系病態(tài)的判斷一致率低，而將各系病態(tài)的閾值從10%提高到20%，一致率提高了[10]。

綜上，本研究認(rèn)為聯(lián)合外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血常規(guī)數(shù)據(jù)RBC、Hb、MCV及LDH、B12有利于鑒別診斷MDS和MA。MDS組在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)原始細(xì)胞（外周血）、原始細(xì)胞≥5%（骨髓）、假性Pelger-Hüet異常粒細(xì)胞、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞、小巨核細(xì)胞具有較高的特異性。MA組的RBC比Hb明顯減少、MCV增大、LDH顯著增高，B12減低；而MDS組的RBC、Hb減少相對平行、MCV通常在參考值范圍內(nèi)、LDH增高不顯著、B12通常增高。

骨髓染色體核型分析、基因診斷是MDS與MA鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)[11，12]，2016年WHO分型中提出確切MDS核型異常，這些核型異常與MDS的診斷和預(yù)后關(guān)系密切，初診的MDS病例完善一份骨髓染色體核型很重要。近年來MDS發(fā)現(xiàn)了大量的突變基因，其中，TP53突變和MDS疾病的侵襲性相關(guān)，在伴del(5q)的患者中表現(xiàn)為對藥物“來那度胺”不敏感，重現(xiàn)性剪切體基因SF3B1突變和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞相關(guān)，提示和預(yù)后良好相關(guān)[2，13]，2016年WHO在MDS-RS分型上出現(xiàn)了相應(yīng)改變，在檢出SF3B1基因時(shí)，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞大于5%，即可診斷為MDS-RS[2]。在本研究中，有2例環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例在5～15%的病例，將進(jìn)一步修正診斷和判斷預(yù)后。

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