郭媛，俞水，楊科，劉天驕

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)處，山東 濟(jì)南 250012）

頂層設(shè)計(jì)(Top-Down Design)最初是一個(gè)系統(tǒng)工程學(xué)概念，指運(yùn)用系統(tǒng)論的方法，從全局的角度，對(duì)某個(gè)項(xiàng)目的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，以集中有效資源，高效快捷地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[1]。其主要特征有：一是頂層決定性，頂層設(shè)計(jì)是自上而下的設(shè)計(jì)方法，核心理念與目標(biāo)都源自頂層，因此頂層決定底層，高端決定低端；二是整體關(guān)聯(lián)性，頂層設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)對(duì)象內(nèi)部要素之間圍繞核心理念和頂層目標(biāo)所形成的關(guān)聯(lián)、匹配與有機(jī)銜接；三是實(shí)際可操作性，設(shè)計(jì)的基本要求是表述簡(jiǎn)潔明確，設(shè)計(jì)成果具備實(shí)踐可行性，因此頂層設(shè)計(jì)成果應(yīng)是可實(shí)施、可操作的[2-3]。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地而言，其住培管理頂層設(shè)計(jì)要滿足自住培基地到專業(yè)基地（?？疲?，培訓(xùn)理念與目標(biāo)都源自院級(jí)層面；要素之間圍繞核心理念和頂層目標(biāo)所形成的關(guān)聯(lián)、匹配與有機(jī)銜接，見圖1。住培管理設(shè)計(jì)要符合住培管理實(shí)際，且可操作性強(qiáng)[4]；需要集中基地各職能部門經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)周密詳細(xì)、全方位的論證設(shè)計(jì)，理順關(guān)系，凝聚力量，形成合力。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院被稱為4大教會(huì)醫(yī)院之一，成立于1890年，素有“東齊魯西華西”之說(shuō)。1993年以來(lái)，已累計(jì)培訓(xùn)住院醫(yī)師3 000余人。目前在培住院醫(yī)師1 448人，其中本院醫(yī)師306人，社會(huì)化學(xué)員118人，外單位委派醫(yī)師304人，專業(yè)學(xué)位研究生600人，青島院區(qū)120人。醫(yī)院開展住培工作以來(lái)，在頂層設(shè)計(jì)方面高度重視、不斷探索并取得了良好成效?；赥op-Down設(shè)計(jì)概念建立了住培標(biāo)準(zhǔn)化流程，有了自上而下的高度重視與大力推行，住培工作就有了最有力的支撐與保障?，F(xiàn)對(duì)其做法進(jìn)行分析與研究，具體如下。

圖1 住培頂層設(shè)計(jì)各要素Figure 1 Various elements of the Top-down design for standardized residency training

1 探索與實(shí)踐

1.1 完善住培制度體系 住培的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開完善的培訓(xùn)管理制度。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住培管理制度分管理辦法、日常管理、?？乒芾?、考核評(píng)價(jià)、經(jīng)費(fèi)管理5大模塊，見表1。分別制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金發(fā)放管理辦法》等30余項(xiàng)住培管理規(guī)章制度，并編印成《醫(yī)院管理制度（醫(yī)師培訓(xùn)分冊(cè)）》《住培師資手冊(cè)》等冊(cè)子、口袋書，為住培實(shí)施提供了細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)[5]。

表1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住培管理辦法Table 1 Management methods of standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.2 建立健全住培管理體系 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視住培工作，定期召開院級(jí)住培專項(xiàng)工作會(huì)議，重大議題經(jīng)由黨政聯(lián)席會(huì)討論決定。在此基礎(chǔ)上，院內(nèi)住培還構(gòu)建了“四級(jí)管理”體系，見圖2。第一級(jí)是院畢業(yè)后教育委員會(huì)和院住培質(zhì)控委員會(huì)，承擔(dān)頂層設(shè)計(jì)與咨詢決策的職責(zé)。第二級(jí)是以醫(yī)師培訓(xùn)處為主體的職能部門，承擔(dān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與組織實(shí)施的職責(zé)。其作為住培專職管理部門，統(tǒng)籌管理全院住培工作，下轄3個(gè)科室：一是住院醫(yī)師管理科，負(fù)責(zé)院內(nèi)各專業(yè)基地的管理，以及臨床技能模擬訓(xùn)練中心的管理；二是在職培訓(xùn)科，負(fù)責(zé)四級(jí)?？疲▋?nèi)鏡、介入）培訓(xùn)基地的管理；三是綜合科，暨山東省住培中心辦公室，負(fù)責(zé)山東省住培相關(guān)工作，同時(shí)是培訓(xùn)信息系統(tǒng)維護(hù)工作組所在科室。第三級(jí)是?？瓶己宋瘑T會(huì)，承擔(dān)制定完善?？瓶己朔桨?、實(shí)施?？颇甓瓤己伺c結(jié)業(yè)考核、督查科室培訓(xùn)、對(duì)爭(zhēng)議成績(jī)提出仲裁申請(qǐng)等考評(píng)考核與質(zhì)量把控的職責(zé)。第四級(jí)是科室住培領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定完善培訓(xùn)計(jì)劃與考核方案、入科教育、督促培訓(xùn)人員完成規(guī)定培訓(xùn)內(nèi)容、日?？己撕统隹瓶己斯ぷ?、培訓(xùn)檔案的建立和管理等科室層面具體工作。四級(jí)架構(gòu)使得權(quán)責(zé)利統(tǒng)一，分工明確，保障住培工作有序、規(guī)范、高效地進(jìn)行。

圖2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住培四級(jí)管理體系Figure 2 Four level management system for standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.3 設(shè)立住培質(zhì)量控制委員會(huì)加強(qiáng)質(zhì)控 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自1998年以來(lái)逐步建立起住培四級(jí)管理體系，在院級(jí)層面成立了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和住培質(zhì)控委員會(huì)，主要成員由臨近退休或已退休的資深臨床教學(xué)專家組成，負(fù)責(zé)住培質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)住培質(zhì)量進(jìn)行督查與指導(dǎo)，以及住培質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)性改進(jìn)，強(qiáng)化培訓(xùn)“出口關(guān)”管控，將質(zhì)控檢查情況定期通報(bào)，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。委員會(huì)具體職責(zé)，見表2。

1.4 設(shè)置專職助管崗位協(xié)助?？乒芾?多學(xué)科培訓(xùn)專科設(shè)立專職培訓(xùn)助管，實(shí)行項(xiàng)目化管理。一是每個(gè)?？圃O(shè)置“專管”住培的管理人員。全院統(tǒng)一要求，由?？拼_定1名副主任分管住培工作，1名主治以上醫(yī)師擔(dān)任住培秘書，二人不得再兼管科室其他方面的管理工作，確?！皩Ｐ摹惫芎米∨?。同時(shí)人員保持相對(duì)固定，確保工作延續(xù)性，如因特殊情況需要更換，須報(bào)醫(yī)院審批。住培秘書在具體工作中既是?？曝?fù)責(zé)人和教學(xué)主任的培訓(xùn)助管，負(fù)責(zé)協(xié)助做好培訓(xùn)日常管理、組織好?？聘黜?xiàng)教學(xué)與考核工作，將培訓(xùn)要求落到實(shí)處；同時(shí)也是科室的住培聯(lián)絡(luò)員和協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)、查漏補(bǔ)缺。為了激勵(lì)住培秘書的工作積極性，醫(yī)院每月為其發(fā)放住培管理崗補(bǔ)貼，發(fā)放額度與?？曝?fù)責(zé)人和教學(xué)主任同一標(biāo)準(zhǔn)。住培與科研、教學(xué)等工作“剝離”后，分管主任和秘書由“兼管”變?yōu)椤皩９堋?，有更充裕的時(shí)間、更多的精力做好做細(xì)住培工作，通過(guò)?？频摹皩９堋弊∨嚓?duì)伍，專科層面的管理工作無(wú)論是專業(yè)化程度還是工作實(shí)效都有了質(zhì)的飛躍。二是醫(yī)院設(shè)置“專職”培訓(xùn)助管崗位。在加強(qiáng)?？乒芾黻?duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院通過(guò)培訓(xùn)實(shí)踐，了解到內(nèi)科、外科、全科等幾個(gè)培訓(xùn)專業(yè)綜合性較強(qiáng)，涉及的科室較多，管理難度相對(duì)較大，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理。為此，醫(yī)院經(jīng)研究后增加專職管理人員，設(shè)置了內(nèi)科、外科、全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科4個(gè)培訓(xùn)助管崗位，全部招聘的是衛(wèi)生管理專業(yè)研究生。助管在管理上隸屬于醫(yī)師培訓(xùn)處，有專門的辦公場(chǎng)所，同時(shí)又與專科保持密切聯(lián)系。助管管理范圍以主管專業(yè)為主，同時(shí)聯(lián)系、協(xié)管4～7個(gè)相近的培訓(xùn)專業(yè)，整體覆蓋了全部培訓(xùn)專科。助管們上任后，住培過(guò)程管理中的住院醫(yī)師信息注冊(cè)、輪轉(zhuǎn)管理、出科培訓(xùn)記錄審核、出科材料管理、考勤管理、?？婆嘤?xùn)檔案督查等，均按照其所轄培訓(xùn)?？七M(jìn)行管理，分工明確，責(zé)任明晰，?？乒芾砀泳?xì)化，專科與主管部門的銜接更為順暢、高效。

1.5 打造高質(zhì)量的師資隊(duì)伍 住培帶教工作中，各專業(yè)基地實(shí)行基地主任負(fù)責(zé)制，專職住培秘書協(xié)助管理，分工明確。醫(yī)院層面研究出臺(tái)《山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法》，遴選高年資主治及以上醫(yī)師入選帶教師資庫(kù)，年度根據(jù)師資工作量進(jìn)行評(píng)優(yōu)、評(píng)先，并將住培工作量納入晉升副教授及教授的必備條件。積極組織師資培訓(xùn)，更新理念、提升能力，培訓(xùn)內(nèi)容全面多元，包括國(guó)家政策解讀、教學(xué)查房、臨床思維訓(xùn)練指導(dǎo)、模擬技能師資培訓(xùn)、臨床技能考核考官培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）等，旨在提高指導(dǎo)醫(yī)師的臨床帶教能力，規(guī)范住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐行為。2008年開始探索“雙導(dǎo)師”制，一是輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)帶教導(dǎo)師，輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)帶教導(dǎo)師負(fù)責(zé)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間臨床帶教（病歷書寫、技能操作等），日常管理與考核（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤、學(xué)習(xí)記錄、參加科室教學(xué)活動(dòng)等），確保完成規(guī)定內(nèi)容的學(xué)習(xí)；二是住院醫(yī)師通過(guò)雙向選擇確定培訓(xùn)帶教老師，培訓(xùn)帶教老師負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)期間思想、學(xué)習(xí)、工作、生活指導(dǎo)，確保順利完成培訓(xùn)。以360度評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，住院醫(yī)師每月對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋至專業(yè)基地與輪轉(zhuǎn)科室，結(jié)合輪轉(zhuǎn)科室及醫(yī)師培訓(xùn)處評(píng)價(jià)、年度教學(xué)工作量、帶教住院醫(yī)師數(shù)量、帶教住院醫(yī)師出科考合格率等對(duì)每位帶教老師實(shí)施月度綜合考評(píng)，考評(píng)結(jié)果作為其帶教補(bǔ)貼的主要參考。做到住培帶教工作與職稱晉升掛鉤，“非住培帶教師資，未參與帶教工作”是職稱晉升的一票否決項(xiàng)。

1.6 以信息化為抓手確保培訓(xùn)過(guò)程無(wú)縫對(duì)接 住培過(guò)程管理環(huán)節(jié)多而繁瑣，要想實(shí)現(xiàn)高效管理，離不開信息化手段的應(yīng)用。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早探索住培信息化管理的醫(yī)院之一，早在2004年就聯(lián)合山東大學(xué)技術(shù)力量自主設(shè)計(jì)研發(fā)了住培信息管理平臺(tái)，歷經(jīng)5次升級(jí)改版，從最初的報(bào)名系統(tǒng)發(fā)展為涵蓋衛(wèi)生主管部門、基地醫(yī)院、專業(yè)基地、帶教師資、住院醫(yī)師的五級(jí)管理體系。從住院醫(yī)師信息管理、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃制定，到入科、分配帶教老師、培訓(xùn)記錄登記與審核、教學(xué)活動(dòng)記錄，再到考勤、出科與年度考核以及360度評(píng)價(jià)，均實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，見圖3。醫(yī)院還為各專業(yè)基地配備了住培專用電腦，設(shè)置了住院醫(yī)師專用學(xué)習(xí)室，方便科室和住院醫(yī)師實(shí)時(shí)登錄與操作。通過(guò)信息平臺(tái)管理的應(yīng)用，使培訓(xùn)過(guò)程更加透明，可監(jiān)控、有痕跡、能追蹤，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣、無(wú)縫對(duì)接，成為住培精細(xì)化管理和全過(guò)程監(jiān)管的有力抓手。該信息平臺(tái)在山東全省范圍內(nèi)推廣應(yīng)用多年，為各基地提供有效管理工具的同時(shí)，提高了全省住培同質(zhì)化管理水平。

表2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住培質(zhì)控委員會(huì)職責(zé)Table 2 The responsibilities of the quality control committee for standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

圖3 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住培信息管理平臺(tái)Figure 3 Information management platform for residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.7 創(chuàng)新住培評(píng)價(jià)體系 醫(yī)院住培教學(xué)工作堅(jiān)持走精細(xì)化管理之路，通過(guò)座談、討論等多種途徑廣泛開展，深入研討，查漏補(bǔ)缺，以提高住院醫(yī)師崗位勝任力為目標(biāo)，設(shè)計(jì)與建立了住培標(biāo)準(zhǔn)化流程。多年來(lái)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院住培工作，有了自上而下的高度重視與大力推行，住培工作有了最有力的支撐與保障。設(shè)計(jì)并推行11233評(píng)價(jià)體系。第一個(gè)“1”為崗前評(píng)價(jià)：醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)新入院住院醫(yī)師進(jìn)行分模塊培訓(xùn)和初始性質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保人人過(guò)關(guān)。第二個(gè)“1”為入科評(píng)價(jià)：?？茖?duì)新入科住院醫(yī)師進(jìn)行理論、技能、人文培訓(xùn)并進(jìn)行評(píng)估，為其勝任崗位打好基礎(chǔ)；“2”為雙導(dǎo)師評(píng)價(jià)：住院醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師和輪轉(zhuǎn)帶教老師，分別對(duì)其培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況給予指導(dǎo)、評(píng)價(jià)與把關(guān)?！?”為3份手寫大病歷評(píng)價(jià)：住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)每個(gè)科室必須完成3份手寫大病歷，判定合格后，方可書寫電子病歷。最后的“3”為3類住培日常教學(xué)活動(dòng)：分別是每周1次的教學(xué)查房、每周1次的專業(yè)知識(shí)講座和每?jī)芍?次的病例討論。病例討論主要包括共性知識(shí)講座、住院醫(yī)師病例報(bào)告會(huì)、多學(xué)科病例討論與住培教學(xué)沙龍。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)基地培訓(xùn)過(guò)程同質(zhì)化 在住培基地管理過(guò)程中，存在基地建設(shè)和帶教老師不合格的問題；部分專業(yè)基地存在對(duì)本項(xiàng)工作的重視程度不夠；培訓(xùn)單元對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師存在重使用、輕帶教的傾向；部分培訓(xùn)小組對(duì)考核工作重視不夠，流于形式等?；赝ㄟ^(guò)優(yōu)化自上而下的頂層設(shè)計(jì)，切實(shí)做到“住培工作一盤棋”，與各職能部門聯(lián)動(dòng)聯(lián)通，形成合力，從而將住培工作統(tǒng)籌為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，加強(qiáng)住培工作各環(huán)節(jié)的整體關(guān)聯(lián)性，使基地管理人員在具體操作時(shí)有統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。解決實(shí)際操作中，同一個(gè)住培基地里不同專業(yè)基地培訓(xùn)過(guò)程存在差距的問題。最終達(dá)到對(duì)不同專業(yè)基地進(jìn)行高效且同質(zhì)的管理，確保培訓(xùn)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[6]。

2.2 培訓(xùn)基地培訓(xùn)效果持續(xù)提高 通過(guò)以上系統(tǒng)而全面的頂層設(shè)計(jì)，住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)態(tài)度從“要我學(xué)”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，住院醫(yī)師的自信心不斷提高，深信自己通過(guò)3年住培，所掌握的臨床技能將由“泥飯碗”變?yōu)椤敖痫埻搿?；住院醫(yī)師的滿意度和獲得感也不斷提升，臨床技能水平不斷增強(qiáng)，甲級(jí)病歷率持續(xù)提高，2012～2017年住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核通過(guò)率88.8%～99.6%，見表3；學(xué)習(xí)成效由初入培訓(xùn)的起點(diǎn)多級(jí)化到最終的結(jié)業(yè)同質(zhì)化。

表3 近6年醫(yī)院住培結(jié)業(yè)考核通過(guò)率（%）Table 3 Evaluation of residency in Qilu Hospital of Shandong University in recent 6 years(%)

3 結(jié) 論

住培質(zhì)量是規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程的最終目標(biāo)和導(dǎo)向。住培基地從招收學(xué)員到過(guò)程管理，再到師資培訓(xùn)和考核評(píng)估等一系列路徑中，常存在做法不夠統(tǒng)一、不明確和操作欠規(guī)范的問題。優(yōu)化基頂層設(shè)計(jì)則是住培質(zhì)量提高的現(xiàn)實(shí)需要和有效途徑，筆者通過(guò)系統(tǒng)研究山東大學(xué)齊魯醫(yī)院優(yōu)化基地頂層設(shè)計(jì)的具體實(shí)踐，梳理出構(gòu)建完善的住培制度體系、建立健全管理體系、組建質(zhì)控委員會(huì)、打造高質(zhì)量的師資隊(duì)伍、設(shè)置專職助管崗位協(xié)助?？乒芾?、運(yùn)用信息化手段進(jìn)行管理、創(chuàng)新住培評(píng)價(jià)體系等系列措施，能夠?qū)ε嘤?xùn)過(guò)程中的師資、考核、軟硬件條件評(píng)估等形成約束，發(fā)現(xiàn)基地培訓(xùn)過(guò)程中存在的不足，使基地能夠及時(shí)采取矯正措施，保障教學(xué)質(zhì)量。

《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃》提出到2020年，力爭(zhēng)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師50萬(wàn)名，實(shí)現(xiàn)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的目標(biāo)。作為知識(shí)的傳遞者，醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生系統(tǒng)的門面[7]。通過(guò)住培制度實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才的精英化培養(yǎng)，為培養(yǎng)和儲(chǔ)備更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，重塑醫(yī)師價(jià)值，為推進(jìn)國(guó)家“健康中國(guó)”貢獻(xiàn)力量。

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