劉雪蓮，白寧艷，陳海明，羅仁鴻，張敏，杜雪珺

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院科教科，貴州 興義 562400）

新醫(yī)改提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）改革，明確指出住院醫(yī)師培訓制度是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫(yī)學?？浦械暮细襻t(yī)師所需要的知識、技能和態(tài)度[1]。2013年國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[2]，住培正式在全國展開，標志著我國醫(yī)學生畢業(yè)后教育進入了新的歷史階段[3]。貴州省黔西南州人民醫(yī)院積極響應國家政策，2014級住培學員是本院招生的第一批學員。如何培養(yǎng)同質(zhì)化的住培學員，是我們培訓過程重點要考慮的，也對醫(yī)院未來的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。以往我們沒有培訓經(jīng)驗、對住培的工作理解不夠深入。本研究通過分析貴州省黔西南州人民醫(yī)院學員基本情況、培訓情況及培訓效果，以達到對學員同質(zhì)化的培訓目標，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過關(guān)率及住培畢業(yè)考核通過率，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的住院醫(yī)師，服務于社會。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取貴州省黔西南州人民醫(yī)院2014級、2015級和2016級所有住培學員作為研究對象，共136人。住培學員年齡在21歲～52歲之間，平均年齡（31.42±5.47）歲；女71人，男65人；學歷為本科或碩士。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 參考Mini-CEX[4]文獻，曾靜波等[5]報道，應用PBL聯(lián)合應用案例為基礎(chǔ)的學習法（Case-Based Learning，CBL）可提高住院醫(yī)師的臨床考核成績，同時提高自主學習及臨床思維能力并進行反復修改，形成自編調(diào)查問卷，對住培學員進行匿名自填式問卷調(diào)查。采用橫斷面調(diào)查研究，問卷調(diào)查時間2015年3月-2017年5月。問卷內(nèi)容包括：住培學員基本情況、住培學員對住培認識、對住培工作滿意度及崗位勝任力等。

1.2.2 文獻分析法 通過查閱相關(guān)文獻，對文獻展開分析，找出目前國內(nèi)住培工作的研究方向，為本院住培工作的順利開展提供理論依據(jù)和參考。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel表格對數(shù)據(jù)進行錄入，并將數(shù)據(jù)進行簡單的匯總及百分比計算。

2 結(jié) 果

2.1 住培學員基本情況 本院住培學員總?cè)藬?shù)136人，每年招收人數(shù)逐年遞增。住培學員的基本情況，見表1。

2.2 住培學員專業(yè)與人數(shù)分布 2014級、2015級及2016級住培學員專業(yè)與人數(shù)分布，見表2。

2.3 住培學員調(diào)查 住培學員在綜合溝通能力、自信心、應激事件處理等項目的調(diào)查結(jié)果，見表3。

3 討 論

3.1 住培學員特點 對住培學員特點進行分析可知住培學員有一定壓力，這是因為學員要在短短的3年時間里成長為一名合格的醫(yī)師。住培學員對住培工作認識有待進一步提高，整體醫(yī)學素質(zhì)不高的情況下，如何達到同質(zhì)化的要求。首先，要端正學習態(tài)度，從醫(yī)院層面來說，需加強對住培相關(guān)政策與文件的傳達，讓住培學員意識到住培工作的重要性，加強技能操作培訓及臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。

表1 136名學員的社會學特征構(gòu)成比（%）Table 1 Social demographic characteristics of 136 residents (%)

表2 136名住培學員專業(yè)與人數(shù)分布構(gòu)成比（%）Table 2 Distributions of specialties and members of 136 residents (%)

表3 136名住培學員對11項調(diào)查結(jié)果的符合率(%)Table 3 The compliance rate of 136 residents to 11 survey results (%)

3.2 住培學員對住培認識 學員普遍認為住培工作的開展明顯提高了自身的臨床知識及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過關(guān)率。以往本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過關(guān)率30.00%～40.00%[7]，到2017年5月，2014級及2015級住培學員共77人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師過關(guān)73人（94.81%）。學員對住培工作有一定了解，但在住培工作中也有一定的壓力。住培學員對多元化的教學比較認可，比如Mini-CEX與DOPS考評以及PBL討論模式，說明了住培學員對于醫(yī)學知識的渴望。目前對教學環(huán)境欠滿意，沒有專供住培學員學習的閱覽室；實踐技能的培訓上，專科技能培訓師資相對缺乏，各輪轉(zhuǎn)科室技能教學意識欠佳。針對此現(xiàn)象，本院已于2017年10月全面搬到新院，新院占地面積共66.67萬m2，一期工程10.87萬m2，新院的技能培訓中心0.70萬m2。從設計、裝修、投入使用及管理均信息化，將更好的為住培學員提供教學保障。

3.3 住培學員的溝通能力 通過培訓，住培學員溝通能力增強，住培期間注重以Mini-CEX培養(yǎng)學員的溝通能力，經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓，學員在實際工作當中能夠立足于患者的實際情況，與其進行有效溝通。在住培期間，學員待遇4 024元/月[8]，完全能滿足住培學員在生活上的要求。對于取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊于本院的住培學員，無論是單位人還是社會人，能勝任住院醫(yī)師工作，就可以領(lǐng)取輪轉(zhuǎn)科室同等住院醫(yī)師獎金的60%[9]。對工資待遇不滿意的學員，集中在訂單定向全科住培學員。針對此類學員，醫(yī)院按照4 024元/月標準，補足其差額，還按1 000元/月待遇補給訂單定向全科住培學員[10]。住培學員在住培工作中，有一定的壓力,除了擔心住培畢業(yè)考核相關(guān)內(nèi)容，還擔心畢業(yè)后是否能夠留在醫(yī)院工作，這造成了學員對未來工作的不確定性，特別是訂單定向的住培學員，考慮畢業(yè)后要去鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，會有一定的抵觸情緒。針對上述情況，醫(yī)院反復的溝通，讓訂單定向住培學員明白他們的歷史使命，完成國家交給他們的任務，正是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)嚴重的缺乏醫(yī)務人員，國家才有政策傾斜，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療工作加大扶持力度，在反復的教育下，這些學員改變了到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的看法[11-13]。本院招收的住培學員年齡在25～28歲的100人（73.53%），處于生育年齡階段，醫(yī)院秉承人性化管理理念，沒有強行禁止學員生育的規(guī)定。目前，2014級2人及2015級3人有產(chǎn)假，產(chǎn)假會導致住培學員培訓過程延長，因此較少住培人員生育請假。整體來說，住培學員對本院各項住培工作滿意度較高。

3.4 住培工作的落實與管理 本院是遵義醫(yī)學院第七附屬醫(yī)院，也是第二批國家住培基地，貴州省衛(wèi)生計生委及遵義醫(yī)學院專家團隊對本院住培工作進行多次的專項督導檢查，根據(jù)檢查出的不足及時落實及整改，讓本院住培工作有了明顯的提高[14]。在2017年3月，本院在申請住培國家基地的評審過程中，也得到評審專家的一致好評。按照國家住培基地要求，按培訓指標逐一落實。每個季度，醫(yī)院組織專家團隊，對全院各專業(yè)基地及各輪轉(zhuǎn)科室進行教學檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果評出A/B/C/D 4個等級，按照等級給予相應的教學津貼及教學懲罰[15]。所有住培學員經(jīng)費均是?？顚Ｓ肹16]。各專業(yè)基地及輪轉(zhuǎn)科室對住培學員進行規(guī)范的過程考核，在醫(yī)院與各專業(yè)基地共同努力下，完成年度考核。目前2014級第2年度考核均按照2017年國家住培結(jié)業(yè)考核多站式考核標準完成[17]，第3年度培訓與考核計劃中，均按照結(jié)業(yè)考核的方式完成，以提高住培學員結(jié)業(yè)考試過關(guān)率。

3.5 住培管理不足與整改措施 教學管理中，加強住培的督導及管理，特別是對住培學員的教學督導。住培師資力量、師資素質(zhì)、師資帶教質(zhì)量還有待提高，在臨床工作繁重的情況下，堅決按照住培要求，管理床位數(shù)5～8張，完成臨床任務的同時也有效的保障住培教學效果。老院的條件有限，新院建設及搬遷對住培學員的培訓提供更好的保障。管理部門也要對帶教老師和指導老師加強督導及管理，提高教學意識，把教學文化融入到醫(yī)院的教學管理中來，更好的推動住培工作。

本院已經(jīng)開展住培工作近3年，住培工作已處于規(guī)范化培訓階段，培訓效果初步顯現(xiàn)。但仍需嚴格按照國家基地標準、住培內(nèi)容與標準，完成住培教學與管理。應用多元化的教學方法，以提高住培教學質(zhì)量，將住培工作做到有序推進，也是住培學員培養(yǎng)同質(zhì)化的根本保證。調(diào)整思路，多方籌集資金，逐步提高學員在住培期間各種待遇和保障，提升學員的滿意度、認可感和歸屬感。

[1]孫惠蓮,夏俊杰,王昆,等.深圳市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員自評效果與滿意度調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(6):68-73.

[2]馮慧芬,楊海燕,杜鴻,等.臨床醫(yī)學專業(yè)學生對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的認知與需求調(diào)查分析[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2016,15(10):1066-1069.

[3]王曉澍.神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中學員科研素質(zhì)培養(yǎng)存在的問題與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(6):942-944.

[4]馮銳,鄭曉風,王曉輝,等.迷你臨床演練評估在影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2016,18(9):81-83.

[5]曾靜波,莊曉明,孫懿.PBL結(jié)合CBL教學法提高住院醫(yī)師臨床能力[J].中國高等醫(yī)學教育,2014(4):101-102,131.

[6]孟祥俊,蘇云.臨床操作技能評估在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用介紹[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(25):5-7.

[7]王瑩,曹丹,黃智慧,等.中美住院醫(yī)師培訓制度的比較及借鑒[J].浙江醫(yī)學教育,2016,15(1):1-4.

[8]Ray WZ,Ganju A,Harrop JS,et al.Developing an anterior cervical diskectomy and fusion simulator for neurosurgical resident training[J].Neurosurgery,2016,73(4):100-106.

[9]Reardon CL,Bentman A,Cowley DS,et al.General and child and adolescent psychiatry resident training in integrated care: a survey of program directors[J].Acad Psychiatry,2015,39(4):442-447.

[10]王梅,李玉霞,李靜,等.290名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量影響因素分析[J].重慶醫(yī)學,2016,45(4):504-507.

[11]Reddy AK.Donations of expensive equipment for resident training[J].Ama Journal of Ethics,2015,17(8):734-738.

[12]尹超邦,孟開.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院,2016,20(2):26-28.

[13]常舒雅,姚華,秦潔,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的現(xiàn)況與分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(2):61-63.

[14]Sethi RK,Kozin ED,Remenschneider AK,et al.Otolaryngology-specific emergency room as a model for resident training[J].Laryngoscope,2015,125(1):99.

[15]Hampton E,Richardson JE,Bostwick S,et al.The current and ideal state of mental health training: pediatric resident perspectives[J].Teaching &Learning in Medicine,2015,27(2):147-154.

[16]Nguyen TC,Terwelp MD,Stephens EH,et al.Resident rerceptions of 2-year versus 3-year cardiothoracic training programs[J].Annals of Thoracic Surgery,2015,99(6):2075-2076.

[17]Bustamante S,Bose S,Kraenzler E.The teaching on wheels cart (TowCart) portable simulator to improve resident training in lung isolation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2015,29(3):29-30.