張翔，程景民

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第三人民醫(yī)院科教科，山西 太原 030012）

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合頒布印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求到2015年，各?。▍^(qū)、市）須全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）工作[1]；到2020年，基本建立住培制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受規(guī)范化培訓(xùn)。

太原市某三級甲等?？漆t(yī)院自2015年開始對本院住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，將本科和碩士畢業(yè)的住院醫(yī)師正式納入規(guī)范化培訓(xùn)體系中，并于同年開始接收外院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師。到2017年，第一批參加輪轉(zhuǎn)的本院住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束，外院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師大部分也完成了培訓(xùn)并回原單位工作?，F(xiàn)對整個(gè)培訓(xùn)的實(shí)施情況進(jìn)行評價(jià)，以推動住培改革，為下一步國家對?？漆t(yī)師培訓(xùn)的實(shí)施做好準(zhǔn)備、打好基礎(chǔ)。本研究旨在對現(xiàn)行住培實(shí)施的內(nèi)容和效果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)并探討存在的問題及其原因，從制度上探索可行的改進(jìn)措施。通過調(diào)查研究，考察住院醫(yī)師是否能完成并達(dá)到培訓(xùn)大綱的要求。評估住培的價(jià)值體現(xiàn)[2]，同時(shí)探討其體系是否適應(yīng)目前的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育體系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取太原市某三級甲等?？漆t(yī)院2009～2013年入院的臨床住院醫(yī)師10人以及在2015～2017年參加輪轉(zhuǎn)的外院住院醫(yī)師28人。由于目前該院接收和輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師只限內(nèi)科、急診科、全科3個(gè)專業(yè)，所以本文針對此類人群展開調(diào)查。此外，還對該院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會的專家、臨床科室主任、臨床帶教老師、住院醫(yī)師培訓(xùn)主管人員（教學(xué)秘書等）以及部分在培的住院醫(yī)師進(jìn)行了訪談，以盡量全面的了解培訓(xùn)情況。

1.2 研究方法 參考相關(guān)的調(diào)查[3]，針對不同的對象，本研究采用了問卷調(diào)查和面對面訪談（定性、定量）的方法進(jìn)行研究，如無特殊說明，內(nèi)容則通過問卷調(diào)查及面對面訪談方式獲取。

1.2.1 定性方法 采用面對面訪談的對象：涉及人事、醫(yī)務(wù)、科教等8個(gè)臨床科室，分別對醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會成員、教研室主任、具體負(fù)責(zé)帶教的老師和管理人員就住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)安排、帶教情況以及對住培制度的意見等進(jìn)行了訪談，共2次。對正在參加和已經(jīng)完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師采取了小組訪談的形式，對其現(xiàn)狀和考核評審辦法等做了一定了解，共有10名已完成培訓(xùn)的醫(yī)師和17名在培的住院醫(yī)師參與了訪談。

1.2.2 定量方法 采取問卷調(diào)查方法的對象：2009～2013年新進(jìn)入醫(yī)院的臨床住院醫(yī)師10人，以及在2015～2017年參加輪轉(zhuǎn)的外院住院醫(yī)師28人。問卷內(nèi)容包括住院醫(yī)師在培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)期間教學(xué)內(nèi)容，講座的針對性和效果，考核體系的必要性、有效性和執(zhí)行情況，科研能力提升等。

1.3 質(zhì)量控制 問卷統(tǒng)一由該院教學(xué)秘書發(fā)放、收集并檢查問卷填寫的完整性和準(zhǔn)確性。邀請?jiān)撛鹤∨喙芾砣藛T對訪談內(nèi)容進(jìn)行把控和完善，文中涉及的數(shù)據(jù)是根據(jù)該院相關(guān)部門所登記的資料，充分核實(shí)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，以保障計(jì)算信度。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況 相比以往，男女比例無明顯差異，但近2年新進(jìn)住院醫(yī)師學(xué)歷層次有顯著變化，本科生越來越少，七年制本碩連讀生與碩士研究生學(xué)歷的比例超過本科生。本次調(diào)查共發(fā)放38份調(diào)查問卷，由于住院醫(yī)師休產(chǎn)假和工作原因，收回問卷36份，回收率94.7%。調(diào)查對象的學(xué)歷、專業(yè)與總體無差異，基本情況符合研究條件。其結(jié)果具有代表性,見表1。

表1 參與調(diào)查的住院醫(yī)師基本情況（n=38）Table 1 The basic situations of residents(n=38)

2.2 住院醫(yī)師對培訓(xùn)的完成度 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師對于規(guī)范化培訓(xùn)所需達(dá)到的各項(xiàng)要求和指標(biāo)都可完成，說明醫(yī)院對于順利實(shí)施住培的必要性做了深入且細(xì)致的工作。作為硬性要求[4]，住院醫(yī)師參與住培是其以后職稱評聘及晉升的必備條件，這也是住院醫(yī)師積極參與培訓(xùn)的一個(gè)重要原因。

2.3 住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容及考核 根據(jù)山西省住培要求和培訓(xùn)基地繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度規(guī)定[5]，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間需要完成一定量的臨床學(xué)習(xí)，包括理論、技能及專題講座課程。通過對該院科教科提供的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到表查詢統(tǒng)計(jì)，接受本次調(diào)查的本科生、本碩連讀生和碩士研究生在輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間參加講座次數(shù)基本持平，說明不同學(xué)歷住院醫(yī)師對于專題講座完成率沒有顯著差異，這得益于醫(yī)院在安排講座的同時(shí)兼顧住院醫(yī)師在院工作的時(shí)間，參加調(diào)查的大部分住院醫(yī)師表示不接受占用休息日時(shí)間安排講座，因?yàn)槠綍r(shí)的工作已經(jīng)非常繁重。

2.4 住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需參加出科考核 經(jīng)該院負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的工作人員調(diào)取考核人員登記簿后，發(fā)現(xiàn)在理論考試成績上，顯示碩士畢業(yè)的住院醫(yī)師平均成績（95.2±2.7）高于本科畢業(yè)的住院醫(yī)師（91.3±1.9）。在技能操作考試中，七年制本碩連讀住院醫(yī)師的成績?nèi)扛哂诖T士研究生，這可能與碩士研究生當(dāng)年要參加考研而沒有更多時(shí)間參與臨床工作有關(guān)，反映出專業(yè)技能的持續(xù)性掌握積累與接受培訓(xùn)的時(shí)間成正比。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)出科考核成績在不同專業(yè)間也有較大差異。根據(jù)出科考核試卷分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科住院醫(yī)師的平均成績（94.5±1.2）高于全科住院醫(yī)師（89.8±1.6）。為了進(jìn)一步了解出科考試的客觀程度，該院管理人員在住院醫(yī)師出科時(shí)做過考評調(diào)查，綜合數(shù)據(jù)顯示：83.8%的住院醫(yī)師認(rèn)同考試能反映住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的臨床實(shí)踐能力。

2.5 住院醫(yī)師科研水平 住院醫(yī)師在接受培訓(xùn)期間以臨床工作為主，結(jié)合臨床工作中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題進(jìn)行進(jìn)一步研究，期間需要撰寫學(xué)術(shù)論文（包括疑難病例分析與綜述等），論文的寫作與發(fā)表在一定程度上體現(xiàn)了住院醫(yī)師的科研能力[6]。參與本次調(diào)查的38名住院醫(yī)師中，僅有2名住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間寫過科研論文，1名住院醫(yī)師參與科室的科研立項(xiàng)中，住院醫(yī)師忙于臨床工作、醫(yī)院不接受住院醫(yī)師參與科研是造成這種結(jié)果的主要原因。

3 討 論

住院醫(yī)師一方面要在規(guī)定時(shí)間完成規(guī)定的培訓(xùn)，另一方面醫(yī)院科室人員少、工作繁重，兩者之間很難取舍。在對科主任的訪談中，很多人提出了科室面臨的壓力：“科室臨床工作繁重，人員不足，科室內(nèi)的住院醫(yī)師參與輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，特別是有一定經(jīng)驗(yàn)的碩士研究生長期在外接受培訓(xùn)使得科內(nèi)正常工作受到了很大的影響?！钡瞧扔谧≡横t(yī)師的制度要求，不得不同意住院醫(yī)師外出培訓(xùn)，如何平衡這個(gè)問題是大多數(shù)科主任最急迫解決的難題。

訪談中得知住院醫(yī)師們在專業(yè)講座的興趣上遠(yuǎn)大于其他類型的講座，部分不受歡迎的講座主要存在與以往所學(xué)內(nèi)容重復(fù)、差別不大，或者難以理解，沒有實(shí)用性有關(guān)，這個(gè)問題需要在今后的培訓(xùn)中加以重視。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)住院醫(yī)師未能完成輪轉(zhuǎn)期間的考核，其中有一部分原因與臨床科室不重視有關(guān)，比如因帶教老師人手不足導(dǎo)致教學(xué)資源緊張，說明對住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)質(zhì)量把控是制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃不可忽視的問題，否則會成為影響住院醫(yī)師培訓(xùn)的瓶頸。

全科醫(yī)師的師資培訓(xùn)力量相比其他專業(yè)較薄弱[7]，全科醫(yī)師的考核分?jǐn)?shù)較低，這個(gè)問題在已完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師中普遍存在，這與該院為?？漆t(yī)院和醫(yī)院重視程度有關(guān)。本次調(diào)查過程中出現(xiàn)的問題引起了管理人員的重視，目前國家堅(jiān)持大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、重視全科醫(yī)學(xué)，并在政策上向全科醫(yī)學(xué)傾斜的方向是正確可行的，也是必要的。

本次研究對象所在醫(yī)院屬于太原市三級甲等?？漆t(yī)院，同時(shí)也是山西省某著名醫(yī)學(xué)院校的附屬教學(xué)醫(yī)院，臨床科室不僅要開展正常的醫(yī)療活動，也承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)。在之前提到的業(yè)務(wù)講座中，多數(shù)住院醫(yī)師希望得到來自高校具有科研能力強(qiáng)并且經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師對科研方面的指導(dǎo)和幫助，如何通過加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院校的交流合作來帶動住院醫(yī)師科研水平的提升是目前調(diào)查研究中不可缺失的一項(xiàng)重要工作[8]。

4 建 議

4.1 建立內(nèi)容豐富且行之有效的住培體系 首先，住培在形式和內(nèi)容上都應(yīng)注重合理性，也就是在理論知識和技能操作上融合目前的臨床需求[9]。比如專題講座的內(nèi)容要更貼近臨床醫(yī)師的需要和醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，根據(jù)不同學(xué)歷、高低年資住院醫(yī)師調(diào)整講座內(nèi)容，積極了解住院醫(yī)師在工作中出現(xiàn)的難點(diǎn)問題，對于聽課率低、效果差的講座要及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)整，與專業(yè)掛鉤、廣受歡迎的講座應(yīng)多舉辦。其次，在醫(yī)學(xué)人文方面也要大力推廣，醫(yī)療活動是直接與患者溝通的行為[10]。醫(yī)師的技能操作和職業(yè)操守直接關(guān)系到患者的健康與安全，優(yōu)秀的醫(yī)師在具備優(yōu)良的專業(yè)技術(shù)同時(shí)，更要懂得心理學(xué)、倫理學(xué)等知識才能更好的為患者服務(wù)，在面對日益增長的醫(yī)患糾紛時(shí)，更好的處理兩者之間的關(guān)系。再次，作為科研型醫(yī)院，住院醫(yī)師希望參與科研活動，應(yīng)重視他們的力量，適當(dāng)讓他們進(jìn)入科研團(tuán)隊(duì)承擔(dān)課題任務(wù)，不但可以增強(qiáng)他們的使命感和責(zé)任心，也會幫助醫(yī)院更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研的目標(biāo)，將對醫(yī)院的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。最后，全科住院醫(yī)師培訓(xùn)力量較為薄弱[11]，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和滿足患者醫(yī)療能力需求，在國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的背景下，建議醫(yī)院就全科住培加大投入力度，增加并更新全科醫(yī)學(xué)的教材。鑒于全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和面對人群的廣泛性、復(fù)雜性，增強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院之間的聯(lián)系，統(tǒng)一由高年資全科醫(yī)師帶隊(duì)，實(shí)踐性的參與到臨床活動中，在滿足醫(yī)療需求的同時(shí)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、提高診療水平。

4.2 定制合理的住培制度與方案 住培的重點(diǎn)在于臨床工作能力的培養(yǎng)，保障臨床工作正常有序的進(jìn)行是基本要求，住培制度需要住院醫(yī)師和帶教老師雙方共同維護(hù)，提高住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)質(zhì)量離不開帶教老師的努力。要達(dá)到培訓(xùn)的目標(biāo)，臨床教學(xué)中的教學(xué)查房頻率及質(zhì)量、疑難病例討論與歸納總結(jié)、科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排周期的合理性、手術(shù)例數(shù)的要求等都需要認(rèn)真的確定。帶教老師根據(jù)實(shí)際考核標(biāo)準(zhǔn)來確定在較短的時(shí)間內(nèi)，保證效果的同時(shí)縮短或延長住培的時(shí)間[12]，對不同能力的住院醫(yī)師，制定靈活個(gè)性化培訓(xùn)方案，這解決了之前提到與科主任訪談中關(guān)于科室人員不足與硬性培訓(xùn)規(guī)定之間的矛盾。打造優(yōu)秀教學(xué)標(biāo)兵，帶教老師定期根據(jù)住培內(nèi)容完善教學(xué)方案、借鑒教學(xué)方法，如鼓勵(lì)帶教老師參加和旁聽院內(nèi)外教學(xué)競賽[13]，不僅可以與同行交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，還可以了解住院醫(yī)師不熟悉的知識，及時(shí)調(diào)整之前千篇一律的教學(xué)內(nèi)容和方案。出科考核雖不能作為“終極目標(biāo)”出現(xiàn)[14]，但也是檢驗(yàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格的重要指標(biāo)，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分考核未能完成，有的是住院醫(yī)師不愿參加；有的是科室工作繁重，帶教老師無法組織實(shí)施,說明制度無法落實(shí)，出科考試形同虛設(shè)。建議醫(yī)院加強(qiáng)并規(guī)范出科考核制度，對住院醫(yī)師和帶教老師建立住培獎懲機(jī)制[15]，消除科室存在的惰性觀念，不要讓住培成為走馬觀花的過程。

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