賈金花

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(安康725000)

糖尿病微血管并發(fā)癥之一是糖尿病腎病，該病也是造成糖尿病患者死亡的重要原因之一[1]，我國年齡在20歲以上的人群患糖尿病腎病的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了9200萬，糖尿病的早期患病率已達(dá)到了15.5%，據(jù)此推出我國1.48億人患有早期糖尿病[2]。糖尿病腎病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為該病是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。對于該病的治療主要集中在控制血糖、血壓、限制蛋白質(zhì)的攝入和應(yīng)用藥物控制尿蛋白等方面，但效果均不理想，均不能有效的抑制終末期腎病的發(fā)生和發(fā)展[3]。羥苯磺酸鈣為常見的治療糖尿病腎病的藥物，能顯著降低患者的尿白蛋白，保護(hù)患者的腎臟功能[4]，在傳統(tǒng)西藥治療基礎(chǔ)上，有大量研究表明中藥在治療糖尿病腎病方面效果顯著[5]。黃芪當(dāng)歸合劑是多種中藥組成的配方，有活血通絡(luò)、降脂、保護(hù)腎臟的功效[6]，本研究選取就診于我院確診的糖尿病腎病患者在西醫(yī)(羥苯磺酸鈣)的治療基礎(chǔ)上，給予黃芪當(dāng)歸合劑治療，取得了J較好的效果。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月就診于我院確診的糖尿病腎病患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各50例。其中對照組男23例，女27例；年齡32～65歲，平均年齡為(50.32±6.45)歲；糖尿病病程為7～14年，平均為(9.16±1.56)年，糖尿病腎病病程為1-3年，平均為(2.43±0.56)年。觀察組男24例，女26例；年齡31～66歲，平均年齡為(50.68±6.52)歲；糖尿病病程為7-13年，平均為(9.13±1.49)年，糖尿病腎病病程為1～3年，平均為(2.41±0.63)年，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行組間比較，具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，所有入選患者均享有知情權(quán)且同意加入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均有確切的6～10年病程以上的糖尿病病史，連續(xù)半年尿白蛋白連續(xù)兩次在30 mg/24h以上，患者可伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎活檢病理結(jié)果符合糖尿病腎病的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎病、高血壓腎病導(dǎo)致的尿蛋白異常，近期發(fā)熱、感染和其他異常情況的患者，合并有腫瘤等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

2 治療方法

黃芪當(dāng)歸合劑制備方法：取黃芪60 g，當(dāng)歸30 g，丹參15 g，川芎10 g，三七6 g，水蛭2 g 加水600 ml文火煮沸兩次，每次煮0.5 h，取其濾液混合。血虛加白芍、熟地等，氣虛加白術(shù)、山藥等，陽虛者加仙靈脾等，濕重患者加姜夏、藿香等，大量蛋白尿患者加覆盆子、石葦?shù)?。治療方法：兩組均給予常規(guī)內(nèi)科治療，如控制飲食、調(diào)節(jié)血壓、降血糖、水電酸堿平衡等，對照組給與羥苯磺酸鈣(國藥準(zhǔn)字：H20030088)治療，3 次/d，2粒/次，治療4周。觀察組在此基礎(chǔ)上加服黃芪當(dāng)歸合劑，早晚空腹各服1次，治療4周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者的臨床癥狀改善情況、治療有效率、實(shí)驗(yàn)室治療前后相關(guān)指標(biāo)(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白等)和治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)事件進(jìn)行記錄。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，分為完全緩解、顯效、有效和無效[8]，完全緩解指的是患者24 h尿蛋白定量正常，臨床癥狀消失；顯效指的是患者24 h尿蛋白含量降低50%以上，臨床癥狀消失；有效指的是患者24h尿蛋白含量減少在50%以下，臨床癥狀得到緩解；無效指的是患者臨床癥狀無改善甚至惡化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料使用例或%表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較

兩組患者治療前臨床癥狀情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后浮腫、泡沫尿、乏力和腰膝酸軟相比較于治療前均得到顯著改善，且組內(nèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。但氣短癥狀治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較(例)

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者治療有效率比較 對照組治療一個療程后治療有效率為84.00%，顯著低于觀察組98.00%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、膽固醇、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮和24h尿微量白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，但治療后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比較于治療前均得到顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較，#P<0.05

4 兩組患者治療過程中不良事件發(fā)生情況比較 對照組患者治療過程中發(fā)生3例低血糖，4例高鉀血癥，2例心血管事件，4例嘔吐，5例腹瀉，3例肝功能損傷，觀察組患者治療過程中發(fā)生4例低血糖，3例高鉀血癥，2例心血管事件，6例嘔吐，6例腹瀉，4例肝功能損傷，兩組患者在治療過程中發(fā)生不良事件比較，差異不顯著，說明黃芪當(dāng)歸合劑聯(lián)合羥苯磺酸鈣在糖尿病腎病的治療過程中是安全的。

討 論

糖尿病腎病為糖尿病較常見的并發(fā)癥之一，若對早期糖尿病腎病及時治療，有利于腎小球結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，顯著改善預(yù)后[9]。目前多認(rèn)為糖尿病腎病的產(chǎn)生與腎臟血流動力學(xué)的異常和腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂等關(guān)系密切，而尿微量白蛋白被認(rèn)為是腎臟和心血管疾病的危險(xiǎn)因素[10]，因此臨床上治療糖尿病腎病目的主要是改善腎臟的血流動力學(xué)、降低尿白蛋白、改善腎小球的微循環(huán)。西醫(yī)治療糖尿病腎病多通過控血糖血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)、低蛋白飲食以及采用ARB和ACEI治療，但效果均不顯著。中醫(yī)藥對于該病的治療有其獨(dú)特的療效。糖尿病腎病在中醫(yī)上屬于“水腫”、“消渴性腎病”、“腰痛”、“關(guān)格”等范疇[11]，中醫(yī)認(rèn)為蛋白質(zhì)屬于“精微物質(zhì)”的范疇，由于脾不能攝精，腎不能藏精導(dǎo)致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿，消渴病腎病是由于消渴病遷延時間長導(dǎo)致腎元虧虛，脈絡(luò)瘀阻，最終發(fā)展為消渴病腎病，本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)，毒邪入體[12]。

有研究表明黃芪當(dāng)歸有很好的降血脂效果，該效果和他汀類藥物的降脂作用相似，且持續(xù)時間更長[13]。當(dāng)歸具有降低腎小球內(nèi)壓增加血流量，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝減少尿蛋白從而減輕對腎臟的損害，黃芪能夠降血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，同時黃芪富含硒元素有利于保護(hù)腎小球基底膜電荷屏障。黃芪能有效降低糖尿病腎病患者的血糖和血脂水平，改變患者的血液流變性，有效抑制患者血管內(nèi)皮生長因子過度表達(dá)和轉(zhuǎn)化，顯著患者患者出現(xiàn)的高灌注情況和高過濾情況，降低尿蛋白排泄率有效保護(hù)患者的腎功能[14]。黃芪當(dāng)歸合劑中含有多糖、氨基酸、苷類和微量元素能調(diào)節(jié)免疫功能，降低血小板在腎小球基底膜的沉積使得尿蛋白減少，促進(jìn)腎成纖維細(xì)胞抑制轉(zhuǎn)化因子-β(TGF-β)表達(dá)，促進(jìn)肝細(xì)胞生長因子表達(dá)，防止腎小管間質(zhì)的損傷起到保護(hù)腎小管的作用。黃芪還有升陽、補(bǔ)氣、固表止汗、排膿生肌的功效，當(dāng)歸具有潤燥滑腸的功效，另外黃芪中還含有淀粉、蔗糖、黃芪皂苷、黃酮類似成分、胡蘿卜素、黃芪多糖等氨基酸25種之多，當(dāng)歸中含有煙酸、泛酸、煙酰胺、葉酸、維生素B1、維生素B12等，黃芪當(dāng)歸合劑有利于減少蛋白尿、改善機(jī)體的腎功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，該合劑能夠增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，加速淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素從而提高機(jī)體的非特異性免疫功能，是一種沒有毒副作用的免疫促進(jìn)劑，該合劑還能顯著抑制氧自由基的產(chǎn)生，加速自由基的清除，調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞功能代謝，促進(jìn)腎臟疾病的恢復(fù)，黃芪也可產(chǎn)生過量的脂蛋白反應(yīng)而降低高膽固醇血癥，抑制肝臟的代償性，使血漿中的白蛋白升高。另外方中的川芎有行氣活血的功效，川芎嗪可以抑制TXA2合成，減輕RBC、PLt的聚集作用，阻礙微血栓形成以起到改善微循環(huán)、擴(kuò)張腎動脈、增加腎流量、提高腎小球的濾過率、減少腎血管的阻力、延長腎小球硬化的發(fā)展等，具有明顯的拮抗內(nèi)皮素的縮血管和抗氧化作用[15]。水蛭由于性善走而可以通絡(luò)活血以發(fā)揮藥效，有研究表明水蛭提取物對于ADP誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)的血小板聚集有明顯的抑制作用，且該提取物通過降低血漿比黏度和全血比黏度起到擴(kuò)張毛細(xì)血管、增加腎流量、改善微循環(huán)的作用。丹參具有活血兼補(bǔ)氣的功效，丹參能有效的去除腎小球基底膜上的復(fù)合物，增加腎臟的血流量，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管的通透性從而改善血液的高凝和高黏狀態(tài)，抑制腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓或纖維蛋白的形成，可有效保護(hù)腎功能降低患者蛋白尿的形成[16]。三七可以活血化瘀、抗炎，三七中的有效成分是三七總皂苷，該成分有利于抗血栓、抗血小板聚集和抗組織的缺血性損傷，能夠擴(kuò)張血管、增加腎臟的血流量，改善患者的微循環(huán)，提高免疫力等作用。丹參和三七聯(lián)合應(yīng)用可有效的疏通血管，減少腎纖維化，延緩腎衰竭。羥苯磺酸鈣能夠抑制血管高通透性，調(diào)節(jié)基底膜膠原的生物合成，改善微血管的循環(huán)障礙，該藥在治療糖尿病腎病中的主要機(jī)理作用是：能降低毛細(xì)血管的通透性，抑制尿蛋白的滲出；通過調(diào)節(jié)氧化性谷胱甘肽的含量起到抗氧化作用以改善患者的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)；該藥通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的生成而改善糖腎小球的內(nèi)皮損傷。本研究采用不同的治療方案治療糖尿病腎病患者，結(jié)果驗(yàn)證了黃芪當(dāng)歸合劑聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病的成功性和優(yōu)越性，顯示該治療方法有助于改善糖尿病腎病患者的蛋白尿和臨床癥狀，保護(hù)患者的腎功能。

[1] 周美蘭, 景 蕊, 趙麗娟,等. 雷公藤多苷聯(lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病97例療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 46(9):1266-1267.

[2] 陳張敏, 李榮科, 張鵬飛,等. 當(dāng)歸復(fù)方治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2015, 11(24):72-74.

[3] 陳茂盛, 黃曉敏, 劉 琳,等. 黃芪當(dāng)歸大黃方治療早中期糖尿病腎病療效及安全性研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2017,18(7):586-589.

[4] 李文亞, 高 穎. 羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合替米沙坦對2型糖尿病腎病的療效觀察及分析[J]. 糖尿病新世界, 2015, 35(21):37-39.

[5] 翁曉婷.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2015, 11(2):62-63.

[6] 顏 彥.當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療糖尿病腎病64例[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 2017, 38(2):59-60.

[7] 李小莉, 趙 波, 陳文慧,等. 貝前列素鈉聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療慢性腎小球腎炎療效觀察[J]. 疑難病雜志, 2016, 15(6):595-597.

[8] 常 凱, 衡丙祥. 黃芪通絡(luò)合劑治療糖尿病腎病蛋白尿75例臨床觀察[J]. 中醫(yī)臨床研究, 2014,6(28):3-5.

[9] 吳 鋒, 張艷琴, 王金波,等.天芪降糖膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療早期糖尿病腎病的臨床研究[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床, 2017, 32(9):1738-1741.

[10] 葛永純, 謝紅浪, 徐 峰,等. 糖尿病腎病微量白蛋白尿患者腎臟組織損傷及病情變化的研究[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2015, 24(3):207-212.

[11] 王曉磊, 高彥彬.從絡(luò)病理論論治糖尿病腎病[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床, 2017, 24(2):52-53.

[12] 魏 升, 蔡旭東, 鐘光輝. 復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯對MS大鼠胰島素抵抗干預(yù)作用的研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2016,34(6):1371-1374.

[13] 帥天姣.黃芪顆粒配合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病腎病的療效分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2017, 11(12):120-121.

[14] 吳 曄, 金 心.川芎嗪與大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血微循環(huán)障礙介導(dǎo)因子的相關(guān)性研究[J]. 健康研究, 2016, 36(2):143-146.

[15] 董寵凱, 馬丙祥, 王怡珍.丹參注射液改善血流變學(xué)及凝血功能的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J]. 河南中醫(yī), 2016, 36(2):355-357.

[16] 史官茂, 張俊峰. 固本通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣對糖尿病腎病患者血清胱抑素C和視黃醇結(jié)合蛋白水平的影響研究[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2017, 12(9):1238-1241.