付義剛 ，吳昌盛

湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨科(荊州 434000)

臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年患者，也屬于較為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，在骨質(zhì)疏松性骨折患者中占30%～40%左右[1]。伴隨現(xiàn)代腕部生物力學(xué)、顯微解剖學(xué)及內(nèi)、外固定器械和技術(shù)的更新與發(fā)展，加之傳統(tǒng)的閉合復(fù)位、夾板(或石膏)外固定已不能滿足患者對骨折復(fù)位效果與功能恢復(fù)的要求，故臨床醫(yī)生越來越偏向于手術(shù)治療。然而即使采取積極的手術(shù)治療，也只能為骨折愈合提供較為滿意和相對穩(wěn)定的復(fù)位，對促進(jìn)骨折愈合的作用并不明顯[2]。中醫(yī)藥治療骨傷歷史悠久，因具有療效明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而成為臨床一直以來研究的熱點(diǎn)之一。近年來也不斷有研究報(bào)道合理科學(xué)的中藥治療可有效促進(jìn)骨折愈合、縮短骨折愈合時(shí)間、提高骨修復(fù)效率的作用[3]。我院結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)通過中西醫(yī)結(jié)合療法輔助手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)效果顯著。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2015年2月至2016年2月期間收治的90例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，均對本研究知情且同意，本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組：男20例，女25例；年齡61～75歲，平均(65.55±3.18)歲；體重47～76 kg，平均(59.67±4.88)kg；骨折至就診時(shí)間(6.02±3.22)h；患側(cè)為左側(cè)17例、右側(cè)28例；骨折原因包括交通事故15例、跌倒或摔傷24例、其他原因6例；骨折AO分型包括A型14例、B型13例、C型18例。對照組：男18例，女27例；年齡62～74歲，平均(66.48±3.70)歲；體重49～76 kg，平均(59.99±5.25)kg；骨折至就診時(shí)間(5.85±4.47)h；患側(cè)為左側(cè)20例、右側(cè)25例，骨折原因包括交通事故13例、跌倒或摔傷25例、其他原因7例；骨折AO分型包括A型15例、B型14例、C型16例。兩組體重、患側(cè)、骨折原因和分型等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》第四版標(biāo)準(zhǔn)擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：有明確的外傷史，梭骨遠(yuǎn)端疼痛，胖脹，鈴形，局部的壓痛、叩擊痛，骨異?；顒?dòng)，經(jīng)X線片確診為單純性閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；骨密度(BMD)T值<2.5 SD；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀，肝腎虧虛，主癥為骨折疼痛，胖脹，瘀斑，功能障礙；次癥見面色萎黃或淡白，口渴，尿赤，便秘，舌質(zhì)紅或有瘀斑，或胖嫩，舌黃或少苔，脈細(xì)數(shù)或弦浮。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；有手術(shù)治療禁忌癥；合并其他嚴(yán)重復(fù)合損傷；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；依從性差或病歷資料不全。

2 治療方法

對照組：實(shí)施骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并配合手法治療、功能鍛煉干預(yù)。輔助手法，術(shù)者雙手掌合于患者腕關(guān)節(jié)上下推撫及快速舒搓，待關(guān)節(jié)周圍皮膚溫?zé)岷?，一手于關(guān)節(jié)兩側(cè)以合適力度彈撥使患者放松，并使患肢手掌向下牽拉；另一手多指于患腕關(guān)節(jié)韌帶處合適力度牽拉和快速分撥；剝離粘連，舒順筋肉。矯正手法，操作者兩手分別按壓前臂遠(yuǎn)端、握手掌背部用力緩慢回抿掌屈腕部以糾正腕關(guān)節(jié)掌屈功能障礙；然后一手握拿腕關(guān)節(jié)上部，一手與患者掌心相對，合適力度后扳，背伸腕關(guān)節(jié)以糾正腕關(guān)節(jié)掌屈功能障礙；最后一手握拿掌背部，一手拿壓于前臂(近腕部處)，做旋轉(zhuǎn)晃撥以糾正腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙。功能鍛煉，以“循序漸進(jìn)”為原則指導(dǎo)患者行患側(cè)手指屈伸、拇指對掌、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，15 min/次，3次/d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上行中西醫(yī)結(jié)合療法，內(nèi)服我院自擬接骨活血湯，丹參、補(bǔ)骨脂、淫羊藿各18 g，黨參、白術(shù)、茯苓各15 g、當(dāng)歸、甘草、沒藥各6 g，紅花3 g；1劑濃煎為2袋，100 ml/袋，1 劑/d，分早晚溫服。中藥外洗，藥用劉寄奴30 g，蘇木、雞血藤、伸筋草各20 g，丹參、木瓜、海桐皮、桂枝、防風(fēng)各15 g，水煎40 min，先熏后洗，2次/d，水溫以不燙手為宜，浸泡患肢每次30 min左右，7 d為1個(gè)療程。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后7 d進(jìn)行患肢形態(tài)與癥狀評定：評定包括外觀畸形、皮溫升高、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛，分值越高為癥狀越嚴(yán)重。骨折愈合情況：采用腕關(guān)節(jié)損傷(RUSS)評分系統(tǒng)對骨折線進(jìn)行評分[6]；并記錄骨折愈合時(shí)間。腕關(guān)節(jié)功能評定：術(shù)后2個(gè)月參考腕關(guān)節(jié)的功能評估標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 比較兩組術(shù)后7 d患肢形態(tài)和癥狀評定結(jié)果

觀察組外觀畸形、皮溫升高、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后7 d患肢形態(tài)和癥狀評定結(jié)果比較(分)

2 比較兩組骨折愈合情況 觀察組術(shù)后1 d RUSS評分為(2.40±0.60)分與對照組(2.33±0.74)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后14 d、30 d RUSS評分為(3.91±0.29)分、(50.16±4.02)分明顯低于對照組(4.63±0.42)分、(7.09±0.51)分(P<0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間為(50.16±4.02)d,顯著短于對照組(61.72±5.27)d(P<0.05)。

3 比較兩組術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能

術(shù)后2個(gè)月觀察組腕關(guān)節(jié)功能18例優(yōu)，23例良，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.11%。對照組14例優(yōu)，19例良，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為73.33%(P<0.05)。觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。

討 論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)辨證以氣滯血瘀、肝腎虧虛為主。故治療當(dāng)以理氣散瘀、活血、補(bǔ)肝益腎為主。此外，骨折固定治療期間，因“血流不暢則筋脈失養(yǎng)”可誘發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬，故活血、祛瘀治療十分重要。

隨著祖國中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)骨科強(qiáng)調(diào)的“內(nèi)外兼治、筋骨并重、醫(yī)患結(jié)合”理念逐漸應(yīng)用于臨床治療過程中[7]。中藥外(熏)洗在祖國醫(yī)學(xué)上發(fā)展歷史悠久，早在《素問》中就具有該療法具體的相關(guān)記載?！妒?jì)總錄》論述曰“疏其汗孔，宣導(dǎo)外邪”，即中藥熏洗療法具有疏通關(guān)節(jié)、祛邪、活血之效[8]。我院中藥外洗方劑主要由蘇木、劉寄奴、丹參、伸筋草、桂枝、海桐皮等組成，煎煮后浸泡患肢，其中丹參、蘇木具有活血、祛瘀、消腫的功效，伸筋草可散寒、舒經(jīng)活絡(luò)，海桐皮可鎮(zhèn)痛；雞血藤具鎮(zhèn)痛、理氣活血的效果，藥物煎煮后行中醫(yī)熏洗治療，可達(dá)鎮(zhèn)痛、活血行血、舒筋活絡(luò)之效，利于消除關(guān)節(jié)腫脹，提高活動(dòng)能力。相關(guān)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明中藥熏洗療法為中醫(yī)外治骨折最為常見的途徑，主要機(jī)制為在熱力輔助下促進(jìn)患肢局部溫度升高，擴(kuò)張血管，使藥物經(jīng)毛細(xì)血管滲入并發(fā)揮藥效，以達(dá)到消炎、活血的目的[9]。自擬接骨活血湯，處方包括丹參、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、甘草、沒藥、紅花等藥材，丹參、淫羊藿、黨參為君藥，丹參味苦、性微寒，入肝、腎經(jīng)，具有活血化瘀，涼血消腫的功效，現(xiàn)代藥理認(rèn)為丹參可用于抗凝、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)與再生、增強(qiáng)機(jī)體免疫，從而有利于加速骨折的愈合；淫羊藿味甘、辛,性溫，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎助陽，益肝健脾，止風(fēng)除濕的作用，臨床藥理認(rèn)為淫羊藿具有較強(qiáng)的骨活性，體現(xiàn)在可加速成骨細(xì)胞的增殖和礦化，抑制破骨細(xì)胞的分化，加速破骨細(xì)胞凋亡，且對軟骨細(xì)胞也有一定的修復(fù)作用；黨參味甘，平，具有補(bǔ)中益氣，生津活血之功效，現(xiàn)代臨床藥理證實(shí),其能提高患者免疫力,改善局部血液循環(huán)。茯苓、當(dāng)歸、紅花為君藥，茯苓滲濕利水，滋補(bǔ)肝腎,其中含甲羧基茯苓多糖有增強(qiáng)體質(zhì)，改善癥狀，保護(hù)骨隨，改善肝、腎功能的效果；當(dāng)歸活血止痛、消腫生?。患t花活血養(yǎng)血，理氣祛瘀。另加補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨；甘草補(bǔ)肝益氣，清熱解毒，緩急止痛,調(diào)和諸藥。全方共奏滋補(bǔ)肝腎、益精填髓、活血止痛、理氣祛瘀、續(xù)筋接骨、和營生新之效。

故本研究術(shù)后7 d觀察組外觀畸形、皮溫升高、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹評分均顯著低于對照組，提示中藥外洗結(jié)合自擬接骨活血湯內(nèi)治對改善老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后皮溫升高、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。觀察組術(shù)后14 d、30 d RUSS評分明顯低于對照組，骨折愈合時(shí)間顯著較對照組短，提示中藥外洗結(jié)合自擬接骨活血湯內(nèi)治可顯著促進(jìn)患者骨折愈合。與對照組相比，術(shù)后2個(gè)月觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著較高，可見中藥內(nèi)外兼治明顯有利于患者腕關(guān)節(jié)功能改善與恢復(fù)。張兵等[10]的研究認(rèn)為補(bǔ)腎活血湯對老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的快速愈合、骨折后腕關(guān)節(jié)功能的改善有重要意義。而王曉光等[11]上述研究分別表明中藥內(nèi)治、外治對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后促進(jìn)骨折愈合、防治關(guān)節(jié)僵直有明顯的優(yōu)勢。杜竑颋等[12]的相關(guān)報(bào)道中藥熏洗療法輔助治療骨折尤其是關(guān)節(jié)僵直療效可觀，結(jié)合中藥內(nèi)服可減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后疼痛及腫脹，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與本研究結(jié)論相符。本研究例數(shù)有限，且隨訪時(shí)間較短，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

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