劉 瑤，張 娟

陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院麻醉科(漢中723000)

剖宮產(chǎn)手術是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意等優(yōu)點，但其缺點是對循環(huán)系統(tǒng)影響大。布比卡因是腰麻的常用藥物，臨床上對其應用劑量的研究很多，但對其濃度研究較少，本研究旨在觀察相同劑量不同濃度等比重布比卡因在剖宮產(chǎn)手術中的應用，以確定腰麻液合適的布比卡因濃度。

對象與方法

1 對 象 選擇本院2016 年1-12月?lián)衿谛凶訉m下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100 例，年齡21～36 歲，ASA I～II級，患者一般情況良好，心肺功能正常。無麻醉藥物過敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。手術均取縱切口。隨機分為兩組，高濃度組(H組)，低濃度組(L組)，各50例。所有產(chǎn)婦均簽署麻醉知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后連接監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)。開放上肢靜脈通路，麻醉前20 min輸入500 ml乳酸鈉林格式溶液。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，以L3～4椎間隙為穿刺點，見腦脊液回抽流暢，用腦脊液稀釋已抽取布比卡因原液1 ml，L組稀釋至3 ml，H組稀釋至1.5 ml，以0.25 ml/s勻速向頭端推注。注射完畢后向頭側(cè)置入硬膜外導管。操作完成后產(chǎn)婦改為平臥位，同時將手術床左傾30°，預防仰臥位低血壓的發(fā)生，測定并調(diào)整麻醉平面。術中當患者出現(xiàn)疼痛、肌肉緊張時，根據(jù)情況硬膜外給予0.5%羅哌卡因5～10 ml。術中患者出現(xiàn)低血壓或心動過緩時，根據(jù)情況給予靜脈注射麻黃堿10～20 mg 或阿托品0.25～0.5 mg。麻醉過程均由同一個醫(yī)生完成，采用雙盲法，產(chǎn)婦和評估麻醉效果的助手均對分組和藥物劑量不知情。

3 觀察指標 ①觀察產(chǎn)婦麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、胎兒娩出(T2)、手術開始后30 min(T3)，手術結(jié)束時(T4)各個時點MAP和HR的變化。②觀察記錄麻醉起效時間(從給藥至麻醉平面達到T10的時間)、痛覺恢復時間(給藥結(jié)束后到再次出現(xiàn)痛覺的時間)、運動阻滯起效時間(蛛網(wǎng)膜下腔給藥至Bromage評分=1分的時間)和運動阻滯恢復時間(Bromage評分=1分的時間至Bromage評分=0分的時間)。運動阻滯程度采用改良Bromage評分。0分為無運動阻滯；1分為不能屈髖；2分為不能屈膝；3分為不能彎踝關節(jié)。手術均由同一組產(chǎn)科醫(yī)生操作，由主刀醫(yī)生評價取胎前肌松情況，分為滿意、一般和欠佳三個等級。③記錄新生兒娩出1、5 min的Apgar評分、硬膜外羅哌卡因的用量、麻黃堿用量、不良反應的發(fā)生情況：包括低血壓(MAP下降超過基礎值20%則視為低血壓)、心動過緩、惡心嘔吐、術后下肢感覺異常及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者年齡、身高、體重、懷孕天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組患者MAP、HR的比較

注：與T0組相比，*P<0.05；與H組相比，△P<0.05

與T0時點比較，兩組 T1時點MAP下降(P<0.05)，T2、T3、T4時點MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，H組T1時點MAP較L組同時點MAP降低(P<0.05)。與T0時點比較，兩組T1時點HR增高(P<0.05)，T2、T3、T4時點HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。H組T1時點HR較L組同時點HR升高(P<0.05)。

3 兩組患者感覺阻滯與運動阻滯比較 見表3。與H組比較，L組麻醉起效時間短(P<0.05)，痛覺恢復時間短(P<0.05)，運動阻滯起效時間長(P<0.05)，運動阻滯恢復時間長(P<0.05)。

4 兩組患者羅哌卡因、麻黃堿用量及新生兒Apgar評分比較 見表4。兩組新生兒出生1、5 min Apgar比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，L組羅哌卡因的用量高于H組(P<0.05)，L組麻黃堿的用量低于H組(P<0.05)。

5 兩組患者肌松程度及并發(fā)癥比較 見表5。兩組滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，L組較H組欠佳例數(shù)減少(P<0.05)，兩組不良反應總體發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者感覺和運動參數(shù)比較

注：與H組相比，*P<0.05

表4 兩組患者羅哌卡因、麻黃堿用量及新生兒Apgar評分比較

注：與H組相比，*P<0.05

表5 兩組患者肌松程度及并發(fā)癥比較(例)

注：與H組相比，*P<0.05

討 論

剖宮產(chǎn)手術是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全。腰麻重比重液與等比重液相比具有起效快，到達最高阻滯平面后相對穩(wěn)定，有效感覺平面持續(xù)時間長的諸多特點[1-2]，但是重比重液對血流動力學的影響較大，低血壓的發(fā)生率增加[3-4]。布比卡因是腰麻的常用藥物，以往對布比卡因的用量試驗研究較多，結(jié)果顯示布比卡因產(chǎn)科麻醉的最佳推薦劑量為6～8 mg[5-6]，但對其應用濃度研究較少，本研究選定布比卡因的劑量為7.5 mg，旨在觀察相同劑量不同濃度等比重布比卡因在剖宮產(chǎn)手術中的應用，以確定腰麻液布比卡因的適合濃度。

兩組患者的MAP、HR在T1時點較T0時點都有所改變(P<0.05)，但相同時點的數(shù)值變化程度H組較L組明顯(P<0.05)。MAP的下降的原因是由于腰麻過程中，交感神經(jīng)阻滯使得外周循環(huán)阻力下降，血液大量聚集在外周血管內(nèi)，進而使得回心血量減少，心排血量下降而導致低血壓，低血壓又使HR反射性的增快，同時低血壓也會引起惡心、嘔吐情況的增加，L組惡心嘔吐的率低于H組(P<0.05)。兩組同時點的比較顯示L組的麻醉效果更平穩(wěn)，所以L組麻黃堿的用量低于H組(P<0.05)。兩組新生兒出生1、5 min Apgar比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。L組麻醉起效時間比H組短(P<0.05)，可能原因是L組的麻藥容量較H組大，以往研究顯示：等比重液擴散受體位影響比較小，主要與其注藥的方向、速度及容量相關[7-10]，與本研究結(jié)果相符。L組痛覺恢復時間較H組短(P<0.05)，說明腰麻藥物的代謝和濃度是相關的，低濃度的痛覺恢復快，所以L組羅哌卡因的用量較H組增多(P<0.05)。運動神經(jīng)比感覺神經(jīng)對局麻藥濃度的變化更為敏感，所以降低布比卡因濃度一定程度也會使其運動阻滯時間縮短，恰好與本研究結(jié)果相符，L組較H組運動阻滯起效時間延長(P<0.05)，運動阻滯恢復時間縮短(P<0.05)。布比卡因的最低有效濃度應達到鎮(zhèn)痛完善，同時又能使患者肌肉松馳程度和持續(xù)時間滿足手術需要，研究發(fā)現(xiàn)，兩組肌松滿意率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但H組欠佳比率較L組明顯增多(P<0.05)，可能與H組麻醉范圍廣，可以滿足剖宮產(chǎn)手術麻醉平面相關。H組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢感覺異常，L組有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢感覺異常，可能局麻藥局部聚集有關，也可能由于布比卡因濃度過高使得運動阻滯恢復時間延長有關，也可能與硬膜外導管位置偏移有關，拔出硬膜外導管后第2天緩解，逐漸恢復正常。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術應用0.25%等比重布比卡因7.5 mg 腰麻液麻醉效果好，血流動力學相對穩(wěn)定，運動阻滯時間短，低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、術后下肢感覺異常等神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，可以避免由于布比卡因濃度過高所造成的運動功能消退減慢，是臨床上值得推薦的最佳劑量。

[1] 程秋菊，王 瓊，賴國忠，等．硬膜外注藥對腰硬聯(lián)合剖宮產(chǎn)患者麻醉效果及血流動力學的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33(14):1160-1162.

[2] 張 平，周丹丹，龔 輝，等．羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于妊娠合并高血壓病剖宮產(chǎn)術臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2014，43(7):796-797.

[3] 顏志偉，李建玉，吳新文，等．剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時羅哌卡因和利多卡因劑量組合研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2014，20(12):1757-1760.

[4] 高媛媛，惠 勇.布比卡因與不同劑量舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對剖宮產(chǎn)術患者血流動力學及安全性影響研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45(7):906-908.

[5] 馬榮華，楊拔賢.不同劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高原地區(qū)剖宮產(chǎn)術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(6):577-579.

[6] 李曉霞，郎中兵，龍海林，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時布比卡因腰麻劑量的探討[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(5):753-755.

[7] 譚憲湖，譚冠先，劉 麗，等.不同劑量等比重羅哌卡因?qū)夏昊颊哐樽铚矫娴挠绊慬J].臨床麻醉學雜志，2010，26(8):674-675.

[8] 劉唐林.不同濃度布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2014，12(4):134-135.

[9] 艾 偉，薛婉娟，劉清玉，等.不同穿刺方法對剖宮產(chǎn)腰麻術后并發(fā)癥的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(11)：1500-1501.

[10] 田文琚，張 鑫，馬晨光，等.等比重布比卡因復合舒芬太尼在腰麻剖宮產(chǎn)手術中的應用[J].實用藥物與臨床，2012，15(8):474-476.