黨炳文，惠 勇，賀 峰，霍鵬偉

陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

導(dǎo)致全麻蘇醒期躁動(EA)的因素很多，其中氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致的嗆咳反射和導(dǎo)尿管刺激導(dǎo)致的排尿反射是兩個主要因素[1-3]。隨著麻醉深度的減淺，氣管導(dǎo)管對氣道黏膜的刺激而導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的嗆咳反射[4]；另外，導(dǎo)尿管刺激尿道和尿道內(nèi)口均可引起排尿反射，部分患者蘇醒期會感知強烈的憋尿反射，無法忍受，要求小便，甚至不同程度的躁動[5]。通過鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的黏膜表面麻醉作用，阻斷導(dǎo)管對黏膜的刺激反應(yīng)，從理論上阻斷嗆咳反射和排尿反射。從而避免因氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管刺激而導(dǎo)致的全身麻醉蘇醒期躁動。本研究擬評價通過導(dǎo)管涂抹和尿道灌注適量鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，一方面減輕導(dǎo)管對黏膜的損傷，另一方面麻醉黏膜表面，降低全身麻醉蘇醒期導(dǎo)管對黏膜的刺激而導(dǎo)致的躁動行為，為臨床麻醉提供預(yù)防蘇醒期躁動的麻醉方法。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇擬在全身麻醉下開腹膽囊切除手術(shù)的男性患者80例，年齡18～65周歲，體重指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2，ASA分級I級或II級，無手術(shù)麻醉史，無精神神經(jīng)性疾病史，無心腦血管疾病，無嗜酒及長期服藥史，無藥物過敏疾病史，溝通無障礙，心肺肝腎功能未見異常。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分研究組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較見表1。

2 麻醉方法 所有患者未術(shù)前用藥，入室后開放上肢靜脈通路，面罩吸入純氧，氧流量2 L/min，輸注復(fù)方氯化鈉注射液8～10 ml/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)BP、HR、ECG、和SpO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg后氣管插管。研究組氣管導(dǎo)管前端1/3涂抹適量鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，對照組氣管導(dǎo)管前端涂抹適量石蠟油；氣管插管成功后留置導(dǎo)尿管，研究組尿道灌注5 ml鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，并順尿道由前到后擠壓入后尿道，同時將其在尿管表面涂抹適量后置入尿道并充水固定，確保尿道涂滿藥劑，對照組患者用石蠟油涂抹尿管表面后置管固定。術(shù)中全麻維持：泵注瑞芬太尼3～12 μg/(kg·h)(術(shù)畢停用)、丙泊酚2～6 mg/(kg·h)(術(shù)畢前5 min停用)、羅庫溴銨6 μg/(kg·min)(關(guān)腹前5 min停用)，術(shù)畢前15 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者停止麻醉至拔管的時間(T)；記錄兩組患者停止麻醉時平均動脈壓(MAP0)、拔除氣管導(dǎo)管前平均動脈壓(MAP1)和拔除氣管導(dǎo)管后平均動脈壓(MAP2)；記錄麻醉蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管前發(fā)生嗆咳反應(yīng)情況；記錄患者尿管刺激排尿反射發(fā)生情況；記錄患者蘇醒期躁動發(fā)生情況；術(shù)后隨訪患者，記錄拔除氣管導(dǎo)管后0、1、12 h，氣道分泌物是否增多、發(fā)音是否正常；記錄術(shù)后12 h拔除尿管后2 h內(nèi)自主排尿功能恢復(fù)情況，是否自主排尿疼痛(患者自主排尿疼痛視為有尿道損傷)而延長自主排尿功能的恢復(fù)時間。

結(jié) 果

1 兩組患者一般情況及術(shù)中麻醉藥用量及手術(shù)時間比較 見表1。兩組患者術(shù)中麻醉藥物(瑞芬太尼、丙泊酚)用量、手術(shù)時間等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者停止麻醉時間、拔管前、拔管后MAP比較以及蘇醒時間比較 見表2。兩組患者手術(shù)結(jié)束后分別在(10.2±2.6) min、(10.4±2.4) min左右蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者停止麻醉即刻平均動脈壓(MAP0)分別為(72.5±12.3) mmHg和(73.4±12.6) mmHg，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 研究組患者拔除氣管導(dǎo)管前平均動脈壓(MAP1)、拔除氣管導(dǎo)管后平均動脈壓(MAP2)明顯低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中麻醉藥用量及手術(shù)時間比較

表2 兩組患者停止麻醉時間、拔管前、拔管后MAP比較以及蘇醒時間比較

3 兩組患者EA發(fā)生情況、氣管導(dǎo)管拔管前后嗆咳反射情況、尿管刺激排尿反射情況比較 見表3。

表3 兩組患者EA發(fā)生情況、氣管導(dǎo)管拔管前后

研究組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；研究組嗆咳反射發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)；拔除氣管導(dǎo)管后，研究組尿管刺激導(dǎo)致排尿反射的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。

4 兩組患者拔管后聲帶發(fā)音異常情況、拔除尿管后2 h排尿恢復(fù)正常情況和初次排尿痛情況比較 見表4。術(shù)后隨訪患者，兩組患者氣管導(dǎo)管拔除后即刻(T0)、拔管后1 h(T1)、拔管后12 h(T12)呼吸道分泌物分泌無異常，聲帶發(fā)音異常情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h拔除導(dǎo)尿管，研究組患者尿管拔除后2 h(T2)內(nèi)排尿功能恢復(fù)正常病例數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)，對照組患者初次排尿痛病例數(shù)明顯多于研究組(P<0.05)。

表4 兩組患者拔管后聲帶發(fā)音異常情況、拔除尿管后2 h排尿恢復(fù)正常情況和初次排尿痛情況比較[例(%)]

討 論

全身麻醉蘇醒期躁動嚴(yán)重困擾著廣大麻醉手術(shù)醫(yī)生[6]，臨床麻醉中有很多相關(guān)研究以降低蘇醒期躁動發(fā)生率[7-8]，但是目前還沒有完全根除蘇醒期躁動的麻醉方法和藥物。在導(dǎo)致蘇醒期躁動的眾多因素中，氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管刺激可直接導(dǎo)致患者發(fā)生躁動或促進(jìn)躁動的發(fā)生[9]。全麻氣管插管和留置導(dǎo)尿管在全麻手術(shù)中是治療和輔助治療的一部分，但是這些操作一般都在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，手術(shù)完畢后而不能在麻醉狀態(tài)下提前拔管，導(dǎo)致患者蘇醒期嚴(yán)重的不舒適，引發(fā)患者麻醉蘇醒期躁動、心率高、血壓高，給患者帶來更高的治療風(fēng)險和醫(yī)療成本[10]。因麻醉藥物蓄積、患者性別和手術(shù)類型均對蘇醒期躁動有影響[11]，所以本研究選擇手術(shù)時間較短的膽囊切除手術(shù)，研究病例選擇更易發(fā)生躁動的男性患者。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿為局部麻醉藥，對黏膜有表面麻醉作用，具有穿透性強和作用持久的特點，一般2～10 min起效，可維持2～4 h。

本研究結(jié)果顯示，使用達(dá)克羅寧膠漿后對患者蘇醒時間無影響，抑制了蘇醒期氣管導(dǎo)管對呼吸道黏膜的刺激，明顯消除和減輕了嗆咳反射，對照組氣管導(dǎo)管拔管前和拔管時嗆咳反射發(fā)生率分別為65%和85%，而研究組僅為17.5%和37.5%。另外，留置導(dǎo)尿管使用達(dá)克羅寧膠漿后，對照組存在尿管刺激反射的達(dá)70%，而研究組僅為20%。所以，氣管插管和留置導(dǎo)尿管使用達(dá)克羅寧膠漿后明顯抑制了導(dǎo)管對黏膜的刺激作用，使患者在蘇醒期更舒適。由于減輕了導(dǎo)管對黏膜的刺激作用，研究組患者蘇醒期更平穩(wěn)，平均動脈壓波動幅度相對較小，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。研究組拔管前MAP為(80.7±15.3) mmHg，而對照組拔管前MAP為(94.7±16.4) mmHg，明顯高于研究組；氣管導(dǎo)管拔除后，解除了對氣道粘膜的刺激作用，研究組MAP為(76.2±13.5) mmHg，而對照組為(87.1±14.8) mmHg，對照組MAP仍然較高，可能是導(dǎo)尿管對尿道黏膜刺激的因素[12]。

對患者術(shù)后隨訪表明，使用達(dá)克羅寧膠漿后對患者呼吸道無刺激作用，對患者正常發(fā)音無影響，但是可以最大限度的避免因留置導(dǎo)尿管而造成尿道黏膜的損傷。研究組患者拔除導(dǎo)尿管后的首次自主排尿發(fā)生刺激痛的幾率為17.5%，而對照組高達(dá)55%，可能因為尿道損傷而導(dǎo)致的排尿刺激痛。研究組尿管拔除后2h內(nèi)能自主排尿成功的幾率為85%，而對照組僅為52.5%，可能是因為首次排尿刺激痛導(dǎo)致患者不能在2 h內(nèi)成功自主排尿。

綜上所述，達(dá)克羅寧膠漿同時用于氣管插管和留置導(dǎo)尿管時可以有效的抑制導(dǎo)管對黏膜的刺激作用，使患者在全身麻醉蘇醒期更舒適、更安全，有效的降低了蘇醒期躁動發(fā)生率。另外，達(dá)克羅寧膠漿的使用，減少了留置導(dǎo)尿管時對尿道黏膜的損傷，減輕對患者導(dǎo)尿后期護(hù)理上的難度。

[1] Fan H，Tao F，Wan HF，etal.A prospective cohort study of the risk factors of emergence agitation in pediatric after general anesthesia[J]．Zhonghua Yixue Zazhi，2012，92 (17)：1194-1197．

[2] Yu DH，Chai W，Sun XD，etal.Emergence agitation in adults: risk factors in 2，000 patients[J].Canadian Journal of Anaesthesia，2010，57 (9)：843-848．

[3] Chen L，Xu M，Li GY，etal.Incidence， Risk factors and consequences of emergence agitation in adult patients after elective craniotomy for brain tumor: A prospective cohort study[J]．PloS One，2014，9 (12)：114-119．

[4] Shaaban AR，Kamal SM．Comparison between betamethasone gel applied over endotracheal tube and ketamine gargle for attenuating postoperative sore throat， cough andhoarseness of voice[J]．Middle East Journal of Anesthesiology，2013，21 (4)：513-519．

[5] Cong L，Zheng L，F(xiàn)an Y.Predictors of catheter-related bladder discomfort after urological surgery[J]．Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences]，2014，34 (4)：559-562．

[6] Pether KJ，Narinder R，Jan LH，etal．Routines for reducing the occurrence of emergence agitation during awakening in children， a national survey[J]．Springer Plus，2014，3 (1)：1-3．

[7] Mizuno J，Nakata Y，Morita S，etal．Predisposing factors and prevention of emergence agitation[J]．Masui， 2011，60 (4)：425-435．

[8] Zhenyi C，Liang L，Shuncui L，etal.Effect of ketamine combined with butorphanol on emergence agitation of postoperative patients with gastric cancer[J]．Therapeutics and Clinical Risk Management，2016，26 (12)：713-717

[9] 劉 新.539例全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動原因分析及護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2007，47(10)：23-25．

[10] Saringcarinkul A，Manchnpong S，Punjasawadwong Y．Incidence and risk factors of emergence agitation in pediatric patients after general anesthesia[J]．Medical Association of Thailand，2008，91 (8)：1226-1231．

[11] Radtke FM，F(xiàn)ranck M，Hagenmann L，etal．Risk factors for inadequate emergence after anesthesia: emergence delirium and hypoactive emergence[J].Minerva Anestesiologica，2010，76 (6)：394-403．

[12] 王 元，孫瑞廣，張 斯.鹽酸丙帕他莫預(yù)防全麻術(shù)后尿管刺激躁動的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(8)：70-71．