王曉萍，趙井輝，田 鑫，吳 蔚，鞠林川

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(沈陽(yáng)110002)

隨著人們生活水平不斷提高，生活習(xí)慣與方式發(fā)生改變，人口老齡化逐漸加劇，冠心病等心血管疾病的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們健康及生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療冠心病多以藥物療法、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等為主，其中冠狀動(dòng)脈介入作為常用手段，能有效緩解患者的心肌缺血等癥狀，減緩病情發(fā)展，但其術(shù)后遠(yuǎn)期效果及預(yù)后表現(xiàn)欠佳，術(shù)后再狹窄及不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。研究顯示，他汀類(lèi)藥物能用于冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，能顯著減少不良心臟事件發(fā)生，能對(duì)平滑肌細(xì)胞增生、移動(dòng)進(jìn)行抑制，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能進(jìn)行改善，并對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)、血小板功能及血栓形成進(jìn)行抑制，進(jìn)而阻斷新生血管生成，存在較強(qiáng)的抗炎作用。而替格瑞洛作為非噻吩吡啶類(lèi)的抗血小板藥物，屬于可逆性P2Y12受體拮抗劑，在臨床治療中應(yīng)用較為廣泛[3]。本研究為降低冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病患者術(shù)后不良心臟事件及再狹窄率，采用替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀治療，分析其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年6月至2017年3月期間在我院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的108例冠心病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、研究組，各54例。對(duì)照組中男31例，女23例，年齡45～78歲，平均(60.3±7.6)歲；基礎(chǔ)疾?。?3例高血壓，15例高脂血癥，11例糖尿病。研究組中男29例，女25例，年齡47～78歲，平均(60.7±7.0)歲；基礎(chǔ)疾?。?6例高血壓，17例高脂血癥，12例糖尿病。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選對(duì)象均經(jīng)臨床檢查確診為冠心病，并接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療；無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙；無(wú)藥物過(guò)敏史或排除易過(guò)敏體質(zhì)[4]；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究前接受抗凝藥物、纖維蛋白溶解等相關(guān)治療[5]；合并有嚴(yán)重的肝腎功能不全、貧血等情況者；存在嚴(yán)重的感染疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；需同時(shí)采用CYP3A抑制劑或誘導(dǎo)劑進(jìn)行治療者。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均采用阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20153035)治療，術(shù)前服用300 mg，術(shù)后服用100 mg/次，1次/d；同時(shí)術(shù)后接受糾正缺血、降低心肌氧耗、控制血壓與血糖、調(diào)節(jié)血脂及抗凝等常規(guī)治療，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活方式，指導(dǎo)患者選擇低膽固醇飲食。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者加服阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)，20 mg/次，1次/d，持續(xù)治療2個(gè)月。研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用替格瑞洛(AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)J20130020)、阿托伐他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)聯(lián)合治療，其中替格瑞洛的初始用藥為180 mg負(fù)荷量，后改為90 mg/次，每日2次；阿托伐他汀鈣片20 mg/次，每日1次；持續(xù)治療2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者血脂水平、炎性因子水平變化及不良心臟事件、再狹窄發(fā)生率。①血脂水平：包括總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)等，所有患者在治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 ml靜脈血，經(jīng)2500 r/min離心操作10 min，留取上清液，應(yīng)用酶法(全自動(dòng)生化分析儀)進(jìn)行血脂檢測(cè)[6]。②炎性因子：包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等，所有患者在治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3ml靜脈血，經(jīng)2500 r/min離心操作10 min，留取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、CRP，所有操作均嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行[7]。③不良心臟事件：包括心力衰竭、心肌梗死、典型性心絞痛、心源性猝死等[8]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后血脂水平對(duì)比 見(jiàn)表1。治療后兩組患者的TC、LDL-C、TG水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者的HDL-C水平均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血脂水平對(duì)比(mmol/L)

2 兩組患者治療前后炎性因子水平對(duì)比 見(jiàn)表2。治療后兩組患者的TNF-α、CRP水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后炎性因子水平對(duì)比

3 不良心臟事件及再狹窄發(fā)生率對(duì)比 見(jiàn)表3。術(shù)后對(duì)照組患者產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈再狹窄率為20.4%(11/54)，研究組患者產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈再狹窄率為5.6%(3/54)。術(shù)后研究組患者不良心臟事件發(fā)生率、再狹窄率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.285、5.252，P=0.038、0.022)。

表3 兩組患者不良心臟事件發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

討 論

目前，臨床治療冠心病多以冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等方法為主，能有效控制病情進(jìn)展，減輕患者臨床癥狀與體征，改善患者生活質(zhì)量[9]；但術(shù)后易產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈再狹窄及其他不良心臟事件，且隨著患者年齡增長(zhǎng)，術(shù)后不良心臟事件及冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。因此，術(shù)后積極給予患者有效的對(duì)癥治療具有重要意義。替格瑞洛作為新型臨床治療冠心病藥物，屬于非前體藥物，能直接和P2Y12受體進(jìn)行可逆性結(jié)合，且無(wú)需通過(guò)肝代謝激活，能迅速生成相關(guān)循環(huán)代謝產(chǎn)物-ARC124910XX[11]。研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物都存在活性，能對(duì)ADP介導(dǎo)的相關(guān)血小板聚集進(jìn)行迅速、強(qiáng)效的抑制，且肝CYP2C19基因的多態(tài)性對(duì)其有效性無(wú)明顯影響，于停藥后機(jī)體血小板能恢復(fù)功能，在臨床治療中具有重要作用，能保證藥物治療有效性、安全性[12]。替格瑞洛藥代動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為線性，患者服用后能被快速吸收，具有較高的生物利用度，主要經(jīng)肝臟代謝消除，患者體內(nèi)基本無(wú)蓄積或較少，具有較高安全性，但臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)替格瑞洛的遠(yuǎn)期療效及安全性存在一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究[12]。阿托伐他汀作為羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，存在一定選擇性，其代謝、轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)胃腸道，能顯示較強(qiáng)藥物活性，具有易吸收及半衰期較長(zhǎng)等特點(diǎn)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀能對(duì)肝臟羥甲戊二酰輔酶A的還原酶相關(guān)合成進(jìn)行抑制，且羥甲戊二酰輔酶A還原酶為機(jī)體膽固醇合成不可或缺的酶，存在降低膽固醇效果；且阿托伐他汀能使LDL受體增加，促使LDL活性增強(qiáng)，加快消除LDL-C，進(jìn)而發(fā)揮、達(dá)到對(duì)極低密度脂蛋白合成進(jìn)行抑制作用；而極低密度脂蛋白為運(yùn)輸內(nèi)源性TG重要形式，極低密度脂蛋白表達(dá)降低能減少TG表達(dá)；同時(shí)，阿托伐他汀對(duì)升高HDL-C水平具有促進(jìn)作用[13]。研究顯示，TNF-α作為常見(jiàn)的重要炎性因子，對(duì)炎性細(xì)胞活化具有誘導(dǎo)作用，能引起炎性因子黏附及聚集、損傷，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)壞死、血管炎癥，是內(nèi)皮素-1出現(xiàn)的創(chuàng)造性條件，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。而CRP對(duì)血栓形成具有促進(jìn)作用，能引起血管痙攣，積極調(diào)節(jié)TNF-α、CRP水平具有重要意義。本研究結(jié)果表明，治療后研究組患者血脂水平、炎性因子水平改善效果優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后不良心臟事件、再狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組；說(shuō)明替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病患者術(shù)后不良心臟事件、再狹窄發(fā)生率，調(diào)節(jié)患者血脂水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。但本研究選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期用藥療效及安全性進(jìn)行分析，后面可增加樣本量進(jìn)行深入性研究。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病患者術(shù)后不良心臟事件、再狹窄發(fā)生率，改善患者心功能，調(diào)節(jié)患者血脂水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

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