高 蘭，田 剛，李 昊，劉紅娟，閆晉琪，石秦東

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1. 重癥醫(yī)學(xué)科，2. 心內(nèi)科；陜西西安 710061)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是一種成分復(fù)雜、多種因素參與的氣道炎癥疾病急性加重過程，其嚴(yán)重影響患者肺功能及生活質(zhì)量[1]。AECOPD患者抗菌藥物的應(yīng)用是治療的重要環(huán)節(jié)之一，而目前針對(duì)單病種抗菌藥物合理應(yīng)用尚缺乏相應(yīng)指南指導(dǎo)，加之我國目前抗菌藥物不合理應(yīng)用形勢(shì)嚴(yán)峻，已導(dǎo)致了一系列嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[2]。因此，分析目前AECOPD患者抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀十分必要。為了解AECOPD患者抗菌藥物應(yīng)用情況，明確影響其合理應(yīng)用的相關(guān)因素，本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年收治的AECOPD患者抗菌藥物應(yīng)用情況，以期為醫(yī)務(wù)工作者在治療AECOPD患者時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物、為本院及該地區(qū)同等級(jí)別醫(yī)院行AECOPD患者抗菌藥物的監(jiān)測管理和制定臨床單病種抗菌藥物應(yīng)用管理策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合AECOPD[國際疾病分類(ICD)-10J44.001或ICD-10J44.101][3]；同時(shí)有其他疾病診斷但在住院期間不需要使用抗菌藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合AECOPD[國際疾病分類(ICD)-10 J44.001或ICD-10 J44.101][3]但同時(shí)合并需使用抗菌藥物的其他疾病者。

1.2研究對(duì)象根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性選取2016年1月-12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的AECOPD患者914例為研究對(duì)象。

1.3一般資料收集收集患者一般資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index BMI)、病程、肺功能[第1秒末用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒末用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)]等。

1.4臨床資料收集收集患者臨床資料，包括抗菌藥物類別、應(yīng)用人次、用藥頻度(DDDs)、用藥強(qiáng)度、聯(lián)合應(yīng)用情況。

2 結(jié) 果

2.1一般資料914例患者中，男698例，女216例；年齡32～94歲，平均年齡(71.2±11.0)歲；BMI(22.8±3.1)kg/m2；病程2～30年，平均病程(15.8±4.6)年；FEV1/FVC(49.6±5.8)%；FEV1%(45.9±9.2)%。

2.2各類抗菌藥物在AECOPD不同性別患者的應(yīng)用情況應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者中，均是男性多于女性(表1)。

表1各類抗菌藥物在AECOPD患者不同性別的應(yīng)用情況

Tab.1 Administration of various kinds of antibacterial drugs in AECOPD patients of different sex

抗菌藥物類別應(yīng)用人次性別[n(%)]男性女性喹諾酮類328249(21．30)79(6．76)頭孢三代/B內(nèi)酰胺酶抑制劑243190(16．25)53(4．53)碳青霉烯類147113(9．67)34(2．91)青霉素類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑143113(9．67)30(2．57)氟康唑9672(6．16)24(2．05)伏立康唑6664(5．47)2(0．17)頭孢三代6250(4．28)12(1．03)卡泊芬凈2219(1．63)3(0．26)萬古霉素2219(1．63)3(0．26)頭孢二代1710(0．86)7(0．60)替考拉寧98(0．68)1(0．09)利奈唑胺76(0．51)1(0．09)替加環(huán)素75(0．43)2(0．17)

2.3應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者年齡分布從應(yīng)用各類抗菌藥物的年齡段分布人次及平均年齡數(shù)據(jù)(表2)，可見應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者主要集中于60歲到89歲范圍，平均年齡主要波動(dòng)于70歲范圍內(nèi)。

表2應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者年齡段分布

Tab.2 Age distribution of administration of all kinds of antimicrobial agents in AECOPD patients

抗菌藥物類別應(yīng)用人次年齡段分布人次[n(%)]30～4445～5960～7475～89≥90平均年齡(歲)喹諾酮類3284(1．2)48(14．7)146(44．5)128(39．0)2(0．6)70．1±10．2頭孢三代/B內(nèi)酰胺酶抑制劑2433(1．2)33(13．6)87(35．8)111(45．7)9(3．7)71．7±10．9碳青霉烯類1471(0．7)20(13．6)46(31．3)74(50．3)6(4．1)72．4±11．2青霉素類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑1433(2．1)18(12．6)57(39．9)61(42．6)4(2．8)70．8±10．3氟康唑961(1．1)12(12．5)17(17．7)63(65．6)3(3．1)75．2±11．8伏立康唑6604(6．1)22(33．3)35(53．0)5(7．6)75．3±11．9頭孢三代6204(6．5)16(25．8)42(67．7)077．6±12．0卡泊芬凈2201(4．5)8(36．4)13(59．1)072．8±11．4萬古霉素2204(18．2)5(22．7)13(59．1)071．5±10．8頭孢二代1701(5．9)5(29．4)10(58．8)1(5．9)77．1±12．0替考拉寧9001(11．1)7(77．8)1(11．1)81．5±12．5利奈唑胺701(14．3)2(28．6)3(42．8)1(14．3)73．8±11．8替加環(huán)素70007(100．0)082．7±12．9

2.4AECOPD患者各類抗菌藥物的應(yīng)用人次和DDDs及用藥強(qiáng)度抗菌藥物的應(yīng)用人次、DDDs、用藥強(qiáng)度前3位均是喹諾酮類、頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(表3)。AECOPD患者總的抗菌藥物用藥強(qiáng)度為100.00 DDD(DDD作為用藥頻度分析單位，即限定日劑量，defined daily dose，DDD，其不受治療分類、劑型和不同人群的限制)。

表3AECOPD患者各類抗菌藥物的應(yīng)用人次及DDDs和用藥強(qiáng)度

Tab.3 Administration person number, DDDs, and administration intensity of all kinds of antimicrobial agents in AECOPD patients

抗菌藥物類別應(yīng)用人次用藥頻度(DDDs)用藥強(qiáng)度(DDD)喹諾酮類328186225．92頭孢三代/β內(nèi)酰胺酶抑制劑243150720．97碳青霉烯類14793212．97青霉素類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑14387312．15氟康唑965848．13伏立康唑664486．24頭孢三代624576．36卡泊芬凈221542．14萬古霉素221311．82頭孢二代17771．07替考拉寧9831．16利奈唑胺7390．54替加環(huán)素7380．53

2.5AECOPD患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況914例患者中，706例(77.2%)為1種抗菌藥物單獨(dú)應(yīng)用；聯(lián)合用藥以2種抗菌藥物聯(lián)用為主，170例(18.6%)為2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，29例(3.2%)為3種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，9例(1.0%)為4種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(表4)。

表4AECOPD患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

Tab.4 The combined application of antibacterial agents in AECOPD patients

抗菌藥物應(yīng)用方式應(yīng)用例數(shù)構(gòu)成比(%)1種抗菌藥物單獨(dú)應(yīng)用70677．22種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用17018．63種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用293．24種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用91．05種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用00．0

3 討 論

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的一個(gè)急性加重過程。YANG等[4]于2013年在《Lancet》上發(fā)表了一項(xiàng)中國COPD患者流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示該疾病在1990-2010年一直排在我國健康損害第3位。而AECOPD患者住院治療過程中抗菌藥物應(yīng)用是否合理常成為其再住院或死亡的重要影響因素，也是目前研究焦點(diǎn)之一[5]?？咕幬飸?yīng)用的性別構(gòu)成、年齡分布、應(yīng)用人次、DDDs、用藥強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況為監(jiān)測、管理抗菌藥物應(yīng)用是否合理的重要指標(biāo)，也是制定抗菌藥物應(yīng)用管理辦法的重要參考數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者中，均是男性多于女性，可能與男性AECOPD患病率高于女性有關(guān)[6]，也可能是地區(qū)因素導(dǎo)致來本院就診的AECOPD患病人群中男性多見，具體尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者主要集中于60～89歲，符合AECOPD發(fā)病年齡特點(diǎn)[6]。應(yīng)用替考拉寧、替加環(huán)素的AECOPD患者年齡較大，可能與該藥肝腎安全性較好[7-8]、年長患者無需調(diào)整劑量有關(guān)。

DDDs反映不同周期的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越大[9-10]。本研究結(jié)果顯示，抗菌藥物的應(yīng)用人次、DDDs、用藥強(qiáng)度前3位均是喹諾酮類、頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類，考慮與這些抗菌藥物自身屬性與AECOPD控制感染訴求相吻合有關(guān)。喹諾酮類屬于人工合成的抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陰性菌有殺菌作用，部分喹諾酮類對(duì)革蘭陽性菌有較好療效，其因抗菌譜廣、藥物動(dòng)力學(xué)特征好、作用機(jī)制獨(dú)特、高效低毒等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。喹諾酮類符合AECOPD患者抗感染應(yīng)用需求，因此臨床醫(yī)生在AECOPD的抗感染治療時(shí)常首選該藥。頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是復(fù)合抗生素制劑。頭孢三代的抗菌譜比頭孢二代有所擴(kuò)大，耐酶性能強(qiáng)，對(duì)頭孢一代或頭孢二代耐藥的一些革蘭陰性菌有效，但其對(duì)革蘭陽性菌的作用弱，不能用于控制金黃色葡萄球菌感染。病原菌對(duì)一些常見的β-內(nèi)酰胺類抗生素(青霉素類、頭孢菌素類)耐藥的主要方式為質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，致使一些藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制β-內(nèi)酰胺酶，使抗菌藥物中的β-內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解而失去抗菌活性，故頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑兼顧頭孢三代的抗菌譜并減少病原菌耐藥的產(chǎn)生。碳青霉烯類屬于非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其抗菌譜覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性需氧菌和厭氧菌及多重耐藥細(xì)菌或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，體內(nèi)分布廣，不良反應(yīng)相對(duì)較少[11]，是治療多種細(xì)菌混合感染、嚴(yán)重感染及免疫缺陷患者的一線藥物[12-13]。

抗菌藥物的用藥強(qiáng)度即抗菌藥物消耗量，指住院患者消耗的所有抗菌藥物DDD相加。本研究結(jié)果顯示，AECOPD患者各類抗菌藥物用藥強(qiáng)度均<40.00 DDD，提示AECOPD患者各類抗菌藥物用藥強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合2011年原衛(wèi)生部開展的抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)提出的抗菌藥物用藥強(qiáng)度力爭控制在每100人40 DDD以下的要求[14]。AECOPD患者總的抗菌藥物用藥強(qiáng)度為100.00 DDD，但目前對(duì)于單病種抗菌藥物用藥強(qiáng)度未作出明確規(guī)定，仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的調(diào)查研究來擬定合理參考范圍。

通?？咕幬飸?yīng)用遵循原則為，1種解決就不多種抗菌藥物聯(lián)用、輕度或中度感染一般不聯(lián)合用藥、在嚴(yán)重感染治療中單藥抗菌效果不佳時(shí)采取聯(lián)合用藥的原則[15-16]。本研究結(jié)果顯示，AECOPD患者以1種抗菌藥物單獨(dú)應(yīng)用為主(77.2%)，符合抗生素用藥原則；同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用以2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用為主(18.6%)，提示2016年AECOPD抗感染治療方面聯(lián)合用藥現(xiàn)象仍較為普遍，可能與本院收治的AECOPD患者感染較為嚴(yán)重有關(guān)，也可能與醫(yī)務(wù)工作者未規(guī)范合理聯(lián)合用藥有關(guān)，故仍需進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測管理與用藥培訓(xùn)。

本院為國家衛(wèi)生計(jì)生委大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，結(jié)合本院目前在西北地區(qū)的醫(yī)療領(lǐng)先地位，對(duì)本院AECOPD患者各類抗菌藥物應(yīng)用的性別構(gòu)成、年齡分布、應(yīng)用人次、DDDs、用藥強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況進(jìn)行分析，有利于本院及該地區(qū)同等級(jí)別醫(yī)院今后對(duì)該病種抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測與管理，也為從單病種角度制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法提供重要參考依據(jù)。

本研究僅對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD患者抗菌藥物使用情況相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但未對(duì)入住普通病房及入住監(jiān)護(hù)室的AECOPD患者抗菌藥物應(yīng)用情況行進(jìn)一步分層分析，可能對(duì)本研究結(jié)果有一定影響。

綜上所述，本研究表明，應(yīng)用各類抗菌藥物的AECOPD患者男性多于女性，年齡主要集中于60～89歲，應(yīng)用人次、DDDs及用藥強(qiáng)度排列前3位的是喹諾酮類、頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類抗菌藥物，各類抗菌藥物用藥強(qiáng)度在合理范圍內(nèi)，聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍。AECOPD患者抗菌藥物應(yīng)用具有其自身特點(diǎn)，掌握其應(yīng)用規(guī)律，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者AECOPD病種抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)測與管理，做到安全、有效地應(yīng)用抗菌藥物。

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