郭昱成，儲(chǔ) 光，周 洪，陳 騰

(1. 陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2. 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科， 陜西西安 710004；3. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710049)

在我國(guó)，很多權(quán)利和義務(wù)的認(rèn)定都是基于個(gè)體年齡，因此，在民事或者刑事審判中，常常需要對(duì)個(gè)體年齡進(jìn)行判定。其中，14、16、18歲是具有重要法律意義的年齡節(jié)點(diǎn)?！懊穹ā钡谑粭l規(guī)定：18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人。我國(guó)“刑法”第十七條規(guī)定：已滿16周歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任；已滿14周歲不滿16周歲的人，犯故意殺人、故意傷害致人重傷或者死亡、強(qiáng)奸、搶劫、販賣毒品、放火、爆炸、投毒罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任；已滿14周歲不滿18周歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰。

人體中的很多部位都可以用來(lái)推斷年齡，比如顱骨、長(zhǎng)骨、恥骨聯(lián)合、手和牙齒。法醫(yī)年齡推斷研究小組(Study Group on Forensic Age Diagnostics, AGFAD)于2008年提出了活體年齡推斷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：包括體格檢查、牙齒發(fā)育情況檢查、手腕關(guān)節(jié)片。如果手腕部骨骼發(fā)育完成，可以另外拍攝鎖骨X線片或者CT片[1]。其中牙齒是人體中最堅(jiān)硬的器官。當(dāng)人體中其他組織甚至骨骼腐化后，牙齒仍然能夠完整地保留較長(zhǎng)時(shí)間。在法醫(yī)學(xué)年齡推斷中，影像學(xué)方法是判斷牙齒生長(zhǎng)發(fā)育的重要手段之一[2]。DEMIRJIAN等[3]在1973年根據(jù)牙齒形態(tài)變化提出的分類方法被認(rèn)為準(zhǔn)確性最高、穩(wěn)定性最好，并廣泛應(yīng)用于不同國(guó)家和地區(qū)人群的年齡推斷[4-6]。這種方法不需要對(duì)牙冠或者牙根的最終發(fā)育長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)判，從而避免了主觀誤差。

對(duì)14歲這一年齡節(jié)點(diǎn)，第二磨牙的發(fā)育可以提供重要的信息。通常，第二磨牙的萌出時(shí)間為12～14歲，牙根發(fā)育完成的年齡為14～16歲。因此，本課題擬通過(guò)研究第二磨牙的礦化發(fā)育來(lái)判斷個(gè)體年齡是否年滿14歲，以期為法醫(yī)學(xué)年齡推斷提供生物學(xué)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象研究對(duì)象來(lái)源于2012年2月至2013年5月到西安交通大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的青少年患者。選取862位年齡介于8～18歲患者的曲面斷層片，其中包括434名男性和428名女性。選用的曲面斷層片均為口腔全景曲面體層X(jué)射線機(jī)所拍攝(Sirona Dental Systems GmbH, Germany. Model-No：D3352；Serial-No：42218；Software-Version：02.28；Hardware-Version：BA)，拍攝人員為放射科專業(yè)人員。曲面斷層片在華海MedViewer影像工作站中讀取(版本號(hào)：v3.2；發(fā)行號(hào)：3.2.0.1001.2008.08)，并進(jìn)行必要的對(duì)比度與亮度調(diào)節(jié)。將研究對(duì)象按照年齡劃分為11組。比如8.00至8.99均劃分為8歲組，以此類推。研究對(duì)象的年齡和性別分布如表1所示。

表1研究對(duì)象的性別和年齡分布

Tab.1 Age and sex distribution of the sample

年齡(歲)性別男性女性樣本量84028689404080104040801140408012404080134040801440408015404080164040801734407418404080合計(jì)434428862

1.2樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和分組研究對(duì)象的籍貫均為中國(guó)北方省份(陜西省、山西省、河南省、甘肅省和新疆維吾爾自治區(qū)等)；研究對(duì)象的年齡在8.00歲到18.99歲之間；沒(méi)有對(duì)兒童或青少年第二磨牙的發(fā)育有影響的系統(tǒng)性疾病史或者手術(shù)治療史；曲面斷層片中未見(jiàn)明顯的諸如第二磨牙牙性囊腫等牙齒病理性改變。研究樣本隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組644例，其中男性324例，女性320例；驗(yàn)證組218例，其中男性110例，女性108例。

1.3樣本評(píng)估方法每個(gè)樣本均記錄編號(hào)、性別、出生日期、曲面斷層片拍攝日期以及牙齒礦化階段。右側(cè)下頜第二磨牙礦化階段的分期按照國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的Demirjian法[3]分為A至H 8個(gè)階段。個(gè)體的生理年齡為曲面斷層片拍攝日期減去患者出生日期，結(jié)果保留至小數(shù)點(diǎn)后兩位。

1.4Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)一致性所有數(shù)據(jù)的測(cè)量均由1名口腔科醫(yī)生完成，并將結(jié)果錄入EXCEL軟件，建立數(shù)據(jù)表。為了避免組內(nèi)差異(intra-observer)和組間差異(inter-observer)，并檢驗(yàn)這種方法的穩(wěn)定性，由2名經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的口腔專業(yè)研究生分別觀察100張隨機(jī)選取的曲面斷層片中右側(cè)下頜第二磨牙的發(fā)育情況，1月后這2位觀察者再次判斷這100位患者的右側(cè)下頜第二磨牙礦化階段并進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)(Kappatest)。

1.5Logistic回歸法建立年齡推斷公式并檢驗(yàn)準(zhǔn)確性通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)使用Logistic回歸法得出個(gè)體年齡是否大于或等于14歲的推斷公式。將年齡轉(zhuǎn)化為二元參數(shù)(0：年齡小于14歲；1：年齡≥14歲)作為因變量；將右側(cè)下頜第二磨牙的發(fā)育分期轉(zhuǎn)化為數(shù)字變量(A=1，B=2，C=3，D=4，E=5，F(xiàn)=6，G=7，H=8)和性別同時(shí)作為公式中的自變量。然后使用驗(yàn)證組樣本通過(guò)配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較實(shí)驗(yàn)組得出的年齡推斷公式在實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本實(shí)驗(yàn)所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS 13.0軟件中完成(version 13.0.0.0)。各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)一致性組內(nèi)檢驗(yàn)Kappa值為0.93，組間檢驗(yàn)Kappa值為0.94，表明對(duì)這100張曲面斷層片第二磨牙的礦化階段前后2次判斷結(jié)果幾乎完全一致，表明此方法穩(wěn)定性非常好。

2.2第二磨牙礦化至各階段與年齡的關(guān)系各年齡段男性和女性樣本量除8歲女性組和17歲男性組以外都為40例，各年齡段樣本量分布基本一致。不同性別的中國(guó)北方人群右側(cè)下頜第二磨牙發(fā)育到各階段的樣本數(shù)、最小年齡、最大年齡、年齡平均值和標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表2和表3。因男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育到C期的樣本量都小于10例，因此，不同性別的第二磨牙礦化至不同階段時(shí)間的平均值比較僅僅限于D～H期。結(jié)果表明，女性牙齒發(fā)育至各階段時(shí)間均早于男性，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅見(jiàn)于F期和G期。男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育到H期的最小年齡分別為13.09歲和12.91歲，故下頜第二磨牙發(fā)育完成可推斷個(gè)體年齡大于或等于12歲。

表2根據(jù)Demaijian法男性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡平均值和標(biāo)準(zhǔn)差

Tab.2 Statistical data age of mineralization of teeth (years) for the Demirjian’s stages, in males

發(fā)育階段樣本量最小值最大值均值標(biāo)準(zhǔn)差下四分位數(shù)中位數(shù)下四分位數(shù)A--------B--------C68．099．648．560．578．218．328．95D468．0110．998．960．848．198．779．70E798．2013．5810．331．179．4910．1811．08F859．4015．1812．481．1911．5812．3313．18G9211．5518．9914．991．8013．7214．9316．24H12213．0918．9916．741．5815．3916．7418．28

A：礦化初期；B：鈣化融合期；C：牙本質(zhì)形成期；D：牙冠形成期；E：根分叉鈣化初期；F：根分叉礦化期；G：牙根發(fā)育完成前期；H：牙根發(fā)育完成期。

表3根據(jù)Demaijian法女性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡平均值和標(biāo)準(zhǔn)差

Tab.3 Statistical data age of mineralization of teeth (years) for the Demirjian's stages, in females

發(fā)育階段樣本量最小值最大值均值標(biāo)準(zhǔn)差下四分位數(shù)中位數(shù)下四分位數(shù)A--------B--------C--------D338．019．948．810．588．338．739．26E628．0412．7310．071．069．319．9410．87F829．4514．7211．891．1810．9511．8112．90G8910．9818．9314．301．6812．9614．0815．44H15812．9118．9816．591．5815．4716．7917．93

A：礦化初期；B：鈣化融合期；C：牙本質(zhì)形成期；D：牙冠形成期；E：根分叉鈣化初期；F：根分叉礦化期；G：牙根發(fā)育完成前期；H：牙根發(fā)育完成期。

2.3Logistic回歸法建立年齡推斷公式并檢驗(yàn)準(zhǔn)確性通過(guò)使用Logistic回歸法得出年齡推斷公式為：Age=-17.153-0.668 g+2.646 S，其中g(shù)為性別，男性記為1，女性記為2；S為第二磨牙的發(fā)育分期。如果帶入方程得出的年齡值<1，則推斷個(gè)體年齡小于14歲；若得出的年齡值≥1，則推斷個(gè)體年齡大于或等于14歲。通過(guò)配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較推斷年齡和實(shí)際年齡的一致性，得出該公式應(yīng)用于男性的準(zhǔn)確率為92.7%，應(yīng)用于女性的準(zhǔn)確率為88.9%，總體準(zhǔn)確率為90.8%。

3 討 論

在多種通過(guò)牙齒發(fā)育推斷年齡的方法中，牙齒礦化是判斷青少年生理年齡最有效的方法之一。OLZE等[7]在2005年比較了5種常用的年齡推斷方法的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)牙齒形態(tài)變化進(jìn)行分期的Demirjian法準(zhǔn)確性最高、穩(wěn)定性最好。這種方法不需要對(duì)牙冠或者牙根的最終發(fā)育長(zhǎng)度進(jìn)行預(yù)判，從而避免了主觀誤差，因此本實(shí)驗(yàn)選擇使用Demirjian法進(jìn)行判斷。

截至目前，國(guó)內(nèi)外年齡推斷的研究多數(shù)集中于16歲或者18歲年齡節(jié)點(diǎn)，僅有部分研究關(guān)注青少年年齡是否大于或等于14歲[8-13]。查詢國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)通過(guò)第二磨牙的發(fā)育判斷中國(guó)人群年齡是否大于或等于14歲的相關(guān)研究。PINCHI等[10]在2012年比較了Demirjian、Willems、Cameriere和Haavikko等4種不同方法在判斷青少年是否大于或等于14歲的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切牙、尖牙、前磨牙和第一磨牙提供的有效信息較少。而第二磨牙12歲左右萌出，14～16歲牙根發(fā)育完成，在判斷個(gè)體年齡是否滿14周歲時(shí)具有重要作用[11]。

我們發(fā)現(xiàn)，如果下頜第二磨牙發(fā)育到C期、D期或者E期，無(wú)論男性還是女性其年齡均不會(huì)超過(guò)14周歲(表2、表3)。通過(guò)與韓國(guó)[14]、西班牙[15]、巴西[16]和葡萄牙[9]等不同人群第二磨牙發(fā)育相比，中國(guó)男性人群牙冠發(fā)育完成(D期)分別比韓國(guó)人、西班牙人和葡萄牙人晚1.12、1.15、2.35歲，比巴西人早0.57歲；牙根發(fā)育完成(H期)分別比西班牙人、巴西人和葡萄牙人晚2.22、1.97、1.34歲，比韓國(guó)人早2.97歲。中國(guó)女性人群牙冠發(fā)育完成(D期)年齡與巴西人群相似，而比韓國(guó)人、巴西人和葡萄牙人分別晚1.26、1.12、2.12歲；中國(guó)女性牙根發(fā)育完成(H期)分別比西班牙人、巴西人和葡萄牙人晚2.77、2.38、1.84歲，而比韓國(guó)人早3.16歲。

KNELL等[17]研究發(fā)現(xiàn)，同一人群，如果選擇不同年齡范圍的研究對(duì)象，會(huì)導(dǎo)致牙齒發(fā)育各階段的年齡平均值改變。他們研究了1 260例年齡范圍在15～22歲的高加索人群第三磨牙發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)如果分別選擇年齡范圍為15～20歲和17～22歲計(jì)算各階段年齡的平均值，差別可高達(dá)1.8歲。韓國(guó)學(xué)者LEE等[14]的研究對(duì)象年齡介于3～23歲，西班牙學(xué)者FEIJOO等[15]的研究對(duì)象介于2～16歲，巴西學(xué)者ALMEIDA[16]研究對(duì)象的年齡范圍是4.6～16歲，葡萄牙學(xué)者FINS等[9]研究對(duì)象的范圍介于3～19歲之間，而本研究對(duì)象的年齡范圍是8～18歲。這也許是除了人種差異以外，另一個(gè)導(dǎo)致不同研究人群第二磨牙發(fā)育至各階段的年齡平均值不同的原因。

本實(shí)驗(yàn)首次根據(jù)第二磨牙的發(fā)育分期建立年齡推斷公式來(lái)判斷個(gè)體年齡是否大于或等于14歲。通過(guò)驗(yàn)證組樣本得出該公式用于推斷男性和女性個(gè)體年齡小于14歲的準(zhǔn)確率分別為93.3%和81.0%，判斷男性和女性年齡大于或等于14歲的準(zhǔn)確率分別為92.0%和98%，這為年齡推斷提供了重要的理論依據(jù)。但同時(shí)我們注意到用該公式來(lái)推斷個(gè)體是否年滿14周歲尚不能達(dá)到100%準(zhǔn)確。而筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，第三磨牙的發(fā)育可達(dá)10年之久，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[18]。本研究?jī)H選擇第二磨牙的發(fā)育作為年齡推斷的判斷指標(biāo)，后續(xù)研究可以聯(lián)合第二磨牙和第三磨牙的發(fā)育，提高年齡推斷的準(zhǔn)確性，為法醫(yī)年齡推斷提供理論依據(jù)。

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