王 丹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

腦卒中中后期臥床患者，由于腦部長(zhǎng)期受損嚴(yán)重，機(jī)體分解代謝提高，導(dǎo)致全身性代謝紊亂，能量消耗明顯，且患者處于臥床狀態(tài)，伴有吞咽困難、進(jìn)食困難，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，預(yù)后較差[1-2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (early enteral nutrition，EEN)是一種臨床應(yīng)用較廣、相對(duì)經(jīng)濟(jì)且維持患者營(yíng)養(yǎng)的方法[3]。腦卒中后患者胃排空功能欠佳，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的過(guò)程中易出現(xiàn)反流甚至吸入性肺炎，限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，經(jīng)鼻腸管泵入法能夠顯著降低反流發(fā)生率，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量成為可能，對(duì)減輕繼發(fā)性損害意義重大[4]。另外，在腦卒中臥床患者的營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，還應(yīng)實(shí)施必要的護(hù)理干預(yù)，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在預(yù)防吸入性肺炎的臨床應(yīng)用，尤其是“治未病”上取得了一定的效果[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2017年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的64例腦卒中臥床患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各32例。試驗(yàn)組男18例，女14例；患者年齡77～89歲，平均 (82.39±11.53) 歲。對(duì)照組男19例，女13例；患者年齡78～89歲，平均 (81.81±10.49) 歲。2組平均年齡、性別比例等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為腦卒中后期臥床患者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥10分。實(shí)驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙或代謝疾?。幌罎?、慢性心肺功能不全；嚴(yán)重腸胃功能障礙、腸梗阻等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；生存時(shí)間低于3個(gè)月者。

1.4 護(hù)理方法 對(duì)照組予以鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管輸注，每2 h觀察胃殘余量，配合常規(guī)護(hù)理，健康教育、環(huán)境及飲食調(diào)護(hù)。試驗(yàn)組予以經(jīng)鼻腸管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)管床邊放置，將營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸并至少超過(guò)十二指腸韌帶。插管24～48 h后予以X線確認(rèn)到達(dá)位置后予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。確定無(wú)胃潴留后，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24 h持續(xù)均勻泵入短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，速度為20 mL/h，每日增加20 mL。輸注過(guò)程中每2 h通過(guò)鼻胃管監(jiān)控是否存在胃潴留，若出現(xiàn)胃潴留則停止灌注2～3 h。1周內(nèi)逐漸增量至2000 mL。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入中醫(yī)早期護(hù)理干預(yù)：飲食調(diào)養(yǎng)法，指導(dǎo)患者合理飲食，給予清火消熱類茶水，添加適量的鮮蘆根或金銀花，飲食以高營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化為宜，忌辛辣、油膩及刺激之品，如魚(yú)、蝦、蟹等。起居調(diào)養(yǎng)法，針對(duì)臥床患者，使用斜坡靠枕、膝關(guān)節(jié)保護(hù)墊、腕踝關(guān)節(jié)保護(hù)圈及水囊來(lái)預(yù)防壓瘡，囑患者家屬勤翻身、拍背，避免呼吸道分泌物潴留，避免受寒，多飲水；若高熱者，在頭部放置冰袋或冷水袋，或用溫水、酒精擦??；保持室內(nèi)空氣流通，少去人口雜亂的公共場(chǎng)所，避免細(xì)菌感染。針灸調(diào)養(yǎng)法，高熱者，取大椎、曲池、合谷穴；咳喘、胸痛者，取內(nèi)關(guān)、尺澤、陽(yáng)陵泉穴，平補(bǔ)平瀉，留針20 min，1次/d。手法調(diào)養(yǎng)法，以手摩擦頭、面部及上下肢的裸露部位，3～5次/d，5 min/次。按摩迎香穴：迎香六位于鼻唇溝止于鼻翼處，以食指輕輕揉1～3 min，2次/d。按摩風(fēng)池穴：風(fēng)池穴位于頸部頸肌兩旁的凹窩中，以雙手掌心按摩之，每次30～60下，2～3次/d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 營(yíng)養(yǎng)狀況以及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià) 于治療前后分別檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）以及三酰甘油（TG）水平。并采用NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。

1.5.2 吸入性肺炎發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察患者吸入性肺炎發(fā)生率，吸入性肺炎臨床診斷參考《內(nèi)科學(xué)》，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，肺部聽(tīng)診可見(jiàn)啰音或新增啰音，影像學(xué)提示肺部存在新增炎性病變，常見(jiàn)于上葉后段或下葉背段以及后基底段。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，營(yíng)養(yǎng)狀況及神經(jīng)功能缺損以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，吸入性肺炎、并發(fā)癥發(fā)生率以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況以及神經(jīng)功能缺損程度比較 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分較低 （P＜0.05），Hb、TP、Alb、TG水平較高 （P＜0.05），如表1。

表1 2組患進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況以及神經(jīng)功能缺損程度比較 （）

表1 2組患進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況以及神經(jīng)功能缺損程度比較 （）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Hb（g/L）對(duì)照組 32 治療前 129.82±15.48 NIHSS評(píng)分31.80±4.60治療后 101.29±17.45* 56.30±8.85*29.38±3.17*1.21±0.13*24.37±3.63*試驗(yàn)組 32 治療前 131.34±15.33 66.39±8.9036.39±5.79 1.48±0.27 31.29±4.55治療后 128.29±13.54# 65.70±7.74#37.02±4.89#1.50±0.16#18.29±3.32*#TP（g/L）66.57±9.89 Alb（g/L）36.44±4.72 TG（mmol/L）1.49±0.17

2.2 吸入性肺炎發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者吸入性肺炎發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率較低 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者吸入性肺炎、并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

腦卒中是由于多種因素所致局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血缺氧性病變壞死，從而產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀，疾病終末期患者則會(huì)出現(xiàn)不能自理，進(jìn)而臥床等后遺癥[6-7]。營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期予以營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著改善腦出血患者預(yù)后[8]。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸應(yīng)用于臨床，大部分腦卒中患者早期均予以鼻飼胃內(nèi)喂養(yǎng)，但是胃潴留、反流以及誤吸等并發(fā)癥難以避免。研究表明[9]，經(jīng)鼻腸管泵入營(yíng)養(yǎng)能夠越過(guò)十二指腸韌帶進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低營(yíng)養(yǎng)液反流發(fā)生率，且營(yíng)養(yǎng)給與時(shí)間持續(xù)，劑量較緩，明顯降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。由于鼻腸管泵入營(yíng)養(yǎng)通過(guò)幽門(mén)至空腸上段，從而避免了部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的反流，合并鼻胃管減壓的存在，降低反流以及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

肺與外界息息相通，有“嬌臟”之稱，易受外邪侵襲。腦卒中臥床患者由于久病體虛、肺脾氣虛，更易受外邪侵襲，導(dǎo)致肺失宣肅及肺氣不宣，更易誘發(fā)肺炎[10]。本次重點(diǎn)提到的中醫(yī)早期護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理期間融合了中醫(yī)治療方案及護(hù)理措施，包括中醫(yī)手法、針灸以及飲食、起居指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容[10]。近年來(lái)，中醫(yī)手法、針灸等技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦卒中臥床患者的護(hù)理工作中，由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助取患者取正確體位，根據(jù)病情辨證給予針刺大椎、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、尺澤、陽(yáng)陵泉等穴，具有增強(qiáng)通里攻下之功，清肺行氣，宣肺透泄郁閉之肺氣，改善肺部循環(huán)，促進(jìn)肺組織炎性分泌物的吸收，起到穴位刺激的雙向調(diào)節(jié)作用，達(dá)到預(yù)防的目的[11]。另外，采用手法來(lái)刺激相關(guān)穴位，可以改善肺臟功能及全身氣血失衡，協(xié)助預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。食物治病最顯著的特點(diǎn)之一，早在《內(nèi)經(jīng)》中提到了飲食預(yù)防的記載，因此，加強(qiáng)飲食護(hù)理被認(rèn)為是腦卒中臥床患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)?！坝胁≈尾?，無(wú)病強(qiáng)身”，利用食物（谷肉果菜）的性味，針對(duì)性地調(diào)整陰陽(yáng)，使機(jī)體趨于平衡，有助于增加腦卒中臥床患者的免疫功能，預(yù)防吸入性肺炎[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分較低，Hb、TP、Alb、TG水平較高，吸入性肺炎、并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率較低。提示經(jīng)鼻腸管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合中醫(yī)早期護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防吸入性肺炎。

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