王秋梅，閆雪蓮，劉曉紅，康琳，張寧，曲璇，葛楠

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

老年人常有多種慢性病(MCC)，MCC和現(xiàn)有以疾病為中心的?？圃\療模式往往導(dǎo)致老年患者的多重用藥(同時(shí)用藥種類或數(shù)量 5種)[1]。老年人多重用藥管理除了要關(guān)注處方合理性、藥物-藥物和藥物-疾病之間的相互作用、以及藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題，同時(shí)要關(guān)注老年人的用藥依從性。用藥依從性差是一個(gè)全球普遍存在的問(wèn)題，據(jù)WHO報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家中慢性病的用藥依從性僅約50%[2]。用藥依從性差不但與藥療失敗、疾病的致殘性及致死性相關(guān)，也影響患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量[3]、加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)在美國(guó)年度用藥依從性差相關(guān)經(jīng)濟(jì)消耗約1000億美元，歐盟為250億歐元[4-5]。本文旨在通過(guò)老年綜合評(píng)估，分析影響用藥依從性的個(gè)體健康相關(guān)因素，以期鎖定需要加強(qiáng)管理的目標(biāo)人群，有效提高用藥依從性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 回顧性分析2016年9月至2017年12月收治北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房≥65歲患者的臨床資料。

1.2 方法 (1)老年綜合評(píng)估：入院48 h內(nèi)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師完成老年綜合評(píng)估(CGA)，錄入患者的一般資料(見(jiàn)表1)、共病、用藥情況及老年綜合征。老年綜合征包括：視力障礙、聽(tīng)力障礙、慢性疼痛、尿失禁、跌倒史、認(rèn)知功能損害、抑郁、焦慮、日常生活活動(dòng)能力(ADL)、營(yíng)養(yǎng)不良以及衰弱[6]。(2)用藥依從性：患者自我評(píng)價(jià)用藥依從分3級(jí)：<80%時(shí)間遵囑用藥；≥80%的時(shí)間遵囑用藥，以及完全遵醫(yī)囑用藥[7]。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本特征 共納入藥物使用記錄及依從性資料完整的老年住院患者209例，其中男性87例，女性122例；年齡65～93歲,平均75歲。Charlson 共病指數(shù)(1.7±1.4)，平均用藥數(shù)(5.3±3.4)種，多重用藥34.3%，57例患者(27.3%)未能完全遵從醫(yī)囑用藥。患者一般資料對(duì)用藥依從性的影響：男性、75～84歲年齡組、離異/喪偶、以及大學(xué)及以上教育程度的老年人用藥完全遵囑率較高，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 用藥數(shù)量以及患者的自我管理藥物能力對(duì)用藥依從性的影響 多重用藥6～10種患者及≥11種患者的用藥完全遵囑率明顯低于用藥≤5種的患者(P=0.025)，自我藥物管理能力受損者的完全遵醫(yī)率低于管理能力健全者(P=0.056)。見(jiàn)表2。

2.3 患者的慢性病對(duì)其用藥依從性的影響 本研究分析了高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、腦血管病、骨質(zhì)疏松、前列腺增生等老年人常見(jiàn)的疾病對(duì)患者用藥依從性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述單個(gè)慢性病的罹患與否對(duì)患者的用藥依從性無(wú)明顯影響(P>0.05)。但共病患者的用藥依從性較高，對(duì)高血壓、高脂血癥和糖尿病3種常見(jiàn)老年病分析，罹患3種疾病患者藥物的完全遵囑率明顯高于單病種患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 常見(jiàn)老年綜合征對(duì)用藥依從性的影響 用藥完全遵囑率在視力障礙、聽(tīng)力障礙、尿失禁、慢性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良老年人的用藥完全遵囑率均低于無(wú)相應(yīng)老年綜合征的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。而在有1次跌倒史、抑郁、衰弱和日常生活活動(dòng)能力下降的老人的用藥完全遵囑率較健康對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，但在衰弱前期、有≥2次跌倒或有1次跌倒且伴骨折者、焦慮老人的用藥完全依從性明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 用藥依從性相關(guān)因素的logistic回歸分析 二元logistic回歸分析中，將經(jīng)上述χ2檢驗(yàn)提示可能對(duì)患者用藥依從性有明顯影響的因素即認(rèn)知功能、抑郁、焦慮、多重用藥、ADL受損、跌倒史、以及藥物管理能力作為協(xié)變量，因衰弱患者常有認(rèn)知損害、情緒障礙、跌倒和ADL受損等多種表現(xiàn)，與其他因素混雜影響，故未將衰弱納入分析；將用藥依從性二分為完全遵醫(yī)囑以及不完全遵醫(yī)囑，作為因變量。結(jié)果提示：抑郁(OR=0.29，95%CI=0.10～0.87) 、ADL受損(OR=0.37，95%CI=0.15～0.96)、跌倒史(OR=3.45，95%CI=1.15～10.36)與用藥依從性相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表1 209例住院老年患者的一般資料與用藥依從性的關(guān)系[例(%)]

注：有1例患者教育程度資料缺失

表2 用藥數(shù)量和患者自我管理藥物能力對(duì)用藥依從性的影響[例(%)]

注：209例患者中,8例的具體用藥數(shù)量及25例的藥物管理能力資料缺失

表3 老年常見(jiàn)慢病(高血壓、高脂血癥和糖尿病)的患病數(shù)對(duì)用藥依從性的影響[例(%)]

注：罹患3種疾病患者的用藥完全遵囑率最高，χ2=8.313，P=0.040

3 討論

慢性非傳染性疾病是老年人群主要的致殘和致死原因，預(yù)防和控制慢性病是老年人健康管理的最重要舉措，與老年人生活質(zhì)量密切相關(guān)[8]。但在世界范圍內(nèi)慢性病患者的用藥依從性均不理想，且形式嚴(yán)峻，有50%～60%的慢病患者未能遵醫(yī)囑用藥，超過(guò)30%的醫(yī)療相關(guān)的住院是用藥依從性差導(dǎo)致的[9-11]。本研究中老人用藥依從性在72.7%；上海學(xué)者報(bào)道老年高血壓患者有中度和高度的用藥依從性差，分別是22.0%和51.7%；香港對(duì)3167名≥60歲的社區(qū)老年人用藥依從性調(diào)查顯示，90.8%的老人藥物依從性很好[12]。鑒于此，說(shuō)明我國(guó)內(nèi)地老年人用藥依從性還有待進(jìn)一步提高，也是可以提高的。

表4 常見(jiàn)老年綜合征對(duì)用藥依從性的影響[例(%)]

注：209例患者中，有3例視力評(píng)估、90例聽(tīng)力評(píng)估、41例尿失禁評(píng)估、29例跌倒評(píng)估、3例營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、10例認(rèn)知功能評(píng)估、25例抑郁評(píng)估、9例焦慮評(píng)估、12例衰弱評(píng)估和31例ADL評(píng)估相關(guān)資料缺失

從藥物依從性的相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，用藥數(shù)越多患者的用藥依從性越差，這在其他研究[13]中也有類似發(fā)現(xiàn)，所以對(duì)于多重用藥患者需要進(jìn)行用藥依從性管理，也需要簡(jiǎn)化處方。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁與用藥依從性差有關(guān)。德國(guó)學(xué)者報(bào)道，與非心理疾病患者比較，抑郁和焦慮患者的用藥不依從風(fēng)險(xiǎn)分別為3.6倍和3.2倍[14]。另外，現(xiàn)在有癥狀或無(wú)癥狀的抑郁和焦慮均是用藥依從性差的危險(xiǎn)因素[15]，即在患者焦慮和抑郁癥狀緩解后，仍需要關(guān)注這些患者的用藥依從性。本研究中焦慮患者的用藥依從性較高，可能與這些患者通常會(huì)有更多的醫(yī)患溝通，獲得更多的疾病和用藥知識(shí)，對(duì)健康關(guān)注度較高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱與用藥依從性差相關(guān)，國(guó)外有學(xué)者[16]報(bào)道衰弱與高血壓患者的藥物依從性差有關(guān)。衰弱老人的用藥依從性差可能是多因素的。首先，衰弱老人常有多種慢性病，用藥數(shù)較多，處方復(fù)雜，增加老人用藥管理難度；其次，衰弱老人常有不同程度的功能下降，如認(rèn)知損害、心理障礙、跌倒和ADL下降等，管理用藥的內(nèi)在能力也下降；再次，衰弱老人常被許多臨床藥物試驗(yàn)排除在外，而衰弱老人用藥后因藥物代謝和藥物動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)不良藥物反應(yīng)，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)則會(huì)影響用藥依從性。所以，對(duì)衰弱患者的用藥需要個(gè)體化強(qiáng)化管理[17]。

對(duì)常見(jiàn)老年病高血壓、高脂血癥和糖尿病進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，單病患者的用藥依從性在80%以下，而在共病時(shí)用藥依從性明顯提高，在三種病共存老人的用藥依從性則高達(dá)85.7%。共病患者藥物依從性較好，可能與其疾病負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的反復(fù)宣教、以及患者對(duì)疾病的理解和對(duì)自我健康關(guān)注度提升有關(guān)。

表5 老年人用藥依從相關(guān)因素的logistic回歸分析

過(guò)去有些用藥依從性分析的文章常由藥師所著，從藥物數(shù)量、給藥途徑和時(shí)間等角度分析較多，本文是根據(jù)患者主觀自評(píng)的用藥依從性，從醫(yī)生的角度，評(píng)估患者的老化、家庭支持和健康狀態(tài)對(duì)用藥依從性的影響，目的是鎖定用藥依從性差的目標(biāo)管理人群。

綜上所述，老年慢性病患者的用藥依從性有待加強(qiáng)，尤其需要對(duì)多重用藥、心理障礙以及功能下降衰弱老人的用藥依從性加強(qiáng)管理。

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