徐震超 陳剛 曾凱斌 張治國 俞海亮 韓瑩松

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的 50%，如診治不及時(shí)，可以引起脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)損傷甚至癱瘓[1]。脊柱結(jié)核治療的目的是根除感染、穩(wěn)定脊柱以及改善神經(jīng)功能[2]?？菇Y(jié)核藥物化療是治療脊柱結(jié)核必不可少的一部分，但手術(shù)也是重要的治療手段，尤其對于有脊髓或神經(jīng)壓迫的患者，易導(dǎo)致癱瘓，更需要積極外科治療[3]。腰骶椎結(jié)核較為少見，占脊柱結(jié)核 10%～15%[4]。目前對于成人腰骶椎結(jié)核的手術(shù)方式仍存在爭議，手術(shù)方式包括：聯(lián)合前后路手術(shù)、一期前路手術(shù)以及一期后路手術(shù)。單純前路手術(shù)或聯(lián)合前后路手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[5-7]，而關(guān)于應(yīng)用后路手術(shù)治療成人腰骶椎結(jié)核的報(bào)道較少?；仡櫺苑治?2008年 7 月至 2013 年 7 月，我科采用一期后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定治療的 16 例成人腰骶椎結(jié)核患的臨床療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰骶椎結(jié)核病灶內(nèi)有較大死骨、膿腫或竇道形成；( 2 ) 嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；( 3 ) 抗結(jié)核藥物治療效果不佳；( 4 ) 脊柱不穩(wěn)或畸形，有進(jìn)行性加重的趨勢。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有腰骶椎手術(shù)史；( 2 ) 有先天性脊柱側(cè)凸、畸形或強(qiáng)直性脊柱炎等病史；( 3 ) 骨質(zhì)破壞缺損節(jié)段＞2；( 4 ) 病變局限于前柱；( 5 ) 巨大椎旁膿腫或腰大肌膿腫或流柱膿腫。

二、一般資料

本組共納入 16 例，其中男 9 例，女 7 例；年齡 23～66 歲，平均 ( 46.7±12.5 ) 歲；結(jié)核病灶位于 L5～S1( 表1 )?；颊吲R床表現(xiàn)包括低熱、盜汗、乏力、體重減輕等結(jié)核中毒表現(xiàn)，腰背部疼痛以及下肢放射痛，不同程度的后凸畸形。所有患者無活動(dòng)性肺結(jié)核以及 HIV 陽性，術(shù)前診斷依靠結(jié)核抗體檢驗(yàn)、結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢測 ( T-SPOT TB )，PPD 皮試，腰骶椎 X 線、CT 以及 MRI。術(shù)前 ASIA 神經(jīng)功能分級(jí)：C 級(jí) 5 例，D 級(jí) 8 例，E 級(jí) 3 例。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)等檢驗(yàn)，完善胸片、心電圖、心肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核方案 2～4 周 ( 異煙肼 300 mg / 天，利福平 450 mg / 天，乙胺丁醇750 mg / 天，吡嗪酰胺 750 mg / 天 )；加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥。當(dāng)患者全身中毒癥狀減輕或消失，營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血沉、C 反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@下降，可進(jìn)行手術(shù)。

表1 患者基本信息Tab.1 Patients’ basic information

四、手術(shù)方法

全麻，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以病椎為中心作后正中切口，顯露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，于病椎鄰近上方 1 或 2 個(gè)椎體置入椎弓根螺釘，下側(cè)置入椎弓根螺釘或髂骨螺釘，如果病椎椎弓根骨質(zhì)未明顯破壞，亦可置入椎弓根螺釘。病灶較輕側(cè)安裝臨時(shí)固定棒，切除病灶嚴(yán)重側(cè)部分椎板、小關(guān)節(jié)。在椎間隙水平用神經(jīng)拉鉤牽開硬脊膜予以保護(hù)，并保護(hù)相鄰的上、下位神經(jīng)根，經(jīng)該椎間隙，逐步清除椎管內(nèi)和椎間隙內(nèi)的膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)、硬化骨質(zhì)，用刮匙刮磨病椎直到有新鮮血液滲出。對于較大的椎旁膿腫，可沿竇道輕柔置入軟硅膠管，抽吸膿液，再予以過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗病灶區(qū)域，去除殘余膿液及壞死組織。必要時(shí)同法處理對側(cè)病灶。取大小合適的自體髂骨或同種異體骨塊植入椎間隙，通過撐開、加壓螺釘?shù)炔僮鱽沓C形并鎖緊鈦棒，同時(shí)夾緊植骨塊。橫突間置入自體骨或異體骨松質(zhì)骨粒以促進(jìn)橫突間融合。安裝橫連接。在病灶區(qū)放置鏈霉素粉劑 1 g 及異煙肼 0.3 g，留置引流后逐層關(guān)閉切口。

五、術(shù)后處理

病灶壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)及病理組織檢查。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、營養(yǎng)支持等治療。引流量＜30 ml /天時(shí)拔除引流管。繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后6 個(gè)月停吡嗪酰胺，繼續(xù)三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療 12～18 個(gè)月，化療過程中定期復(fù)查肝、腎功能、血沉、C 反應(yīng)蛋白，以確定抗結(jié)核藥物應(yīng)用的具體時(shí)間。術(shù)后 1 個(gè)月開始佩戴支具逐漸下床活動(dòng)，支具保護(hù)3 個(gè)月。出院前復(fù)查 X 線及 CT，有神經(jīng)壓迫者復(fù)查MRI，術(shù)后第 1 年每 3 個(gè)月復(fù)查 X 線及 CT，以后每6 個(gè)月復(fù)查 1 次。

六、評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用血沉及 CRP 評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)核病灶活動(dòng)情況；應(yīng)用 X 線及 CT 觀察內(nèi)固定位置及植骨融合情況；記錄病變節(jié)段腰骶角 ( 測量方法為：L5椎體上緣垂線與 S1椎體上緣垂線的交角即為腰骶角 )，評(píng)估畸形矯正程度；采用 ASIA 分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況；采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)估疼痛緩解情況。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的血沉、CRP、腰骶角、VAS 評(píng)分采用配對資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料與率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中未發(fā)生脊髓神經(jīng)、大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無深部感染及死亡病例。1 例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予以抬高床尾，待引流物清亮后拔出引流管，加壓包扎，未出現(xiàn)傷口感染及腦脊髓膜炎等并發(fā)癥。

本組病例術(shù)后隨訪 32～60 個(gè)月，平均 ( 45.1±8.0 ) 個(gè)月。術(shù)前病變節(jié)段腰骶角為 18°～24°，平均( 21.9±1.9 ) °；術(shù)后腰骶角 24°～30°，平均 ( 28.1±1.7 ) °；末次隨訪腰骶角 23°～28°，平均 ( 27.1±1.6 ) °，丟失 0°～2°，平均 ( 0.9±0.7 ) °。術(shù)后及末次隨訪各指標(biāo)均獲得良好的矯正，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。

術(shù)前血沉 53～80 mm / h，平均 ( 66.9±8.0 ) mm / h；術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查為 6～14 mm / h，平均 ( 9.4±2.1 ) mm / h，均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前 CRP 為 29.5～70.3 mg / L；術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查為 3.0～9.7 mg / L。術(shù)前 VAS 評(píng)分 6～9 分，平均 ( 7.6±1.0 ) 分；末次隨訪 0～2 分，平均 ( 0.6±0.6 ) 分。血沉、CRP 和 VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。

術(shù)前有神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后均得到不同程度恢復(fù)，至末次隨訪，根據(jù) ASIA 分級(jí)，2 例由C 級(jí)恢復(fù)至 D 級(jí)，3 例由 C 級(jí)恢復(fù)至 E 級(jí)，6 例由D 級(jí)恢復(fù)至 E 級(jí)。植骨融合時(shí)間 9～15 個(gè)月，平均( 11.6±2.2 ) 個(gè)月，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及假關(guān)節(jié)形成 ( 表2 )。典型病例見圖 1、2。

表2 術(shù)前及術(shù)后隨訪的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab.2 Main evaluation index preoperatively, postoperatively and at the final follow-up

圖1 患者，女，36 歲，L5～S1 結(jié)核，行一期后路病灶清除，椎管減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) a：腰椎正側(cè)位 X 線片，術(shù)前腰骶角為 22°；b～c：CT 矢狀位和橫斷位示 L5～S1 骨質(zhì)破壞；d～e：MRI 矢狀位和橫斷位示 L5～S1 骨質(zhì)破壞，椎旁和椎管內(nèi)膿腫形成，相應(yīng)椎管狹窄；f～g：術(shù)后復(fù)查 X 線片示內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)和斷裂，腰骶角為 29°；h：末次隨訪 CT 示植骨融合滿意Fig.1 A 36-year-old female; L5 - S1 tuberculosis; one-stage posterior decompression, debridement, bone grafting and instrumentation a: Lumbar AP view, lumbosacral angle 22°; b - c: CT sagittal position and cross section images showed L5 - S1 vertebral body destruction; d - e: MRI sagittal position and cross section images showed L5 - S1 vertebral body destruction with paravertebral abscess and spinal stenosis; f - g: Postoperative images showed no loosening or breakage of internal fixations; lumbosacral angle 29°; h: CT image showed satisfied bone fusion at the final follow-up

討 論

腰骶椎是活動(dòng)度較大的腰椎向固定的骶椎轉(zhuǎn)變的節(jié)段，軀干重量集中于此節(jié)段，對穩(wěn)定性要求高，此節(jié)段結(jié)核在脊柱結(jié)核中較為少見，因發(fā)病隱匿，結(jié)核病灶侵蝕椎體形成死骨和膿腫，容易造成脊柱不穩(wěn)或畸形，或侵入椎管壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，甚至導(dǎo)致癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。早期診斷和治療非常重要，全程規(guī)范化的抗結(jié)核治療是基礎(chǔ)，大部分脊柱結(jié)核可以通過抗結(jié)核藥物得到治愈[10]。但部分病情嚴(yán)重或?qū)菇Y(jié)核藥物治療不敏感的腰骶椎結(jié)核患者，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是必要的[11-12]。本研究中腰骶椎結(jié)核的手術(shù)指針包括：( 1 ) 持續(xù)性腰背部疼痛，止痛藥物難以緩解；( 2 ) 患者椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重引起脊柱不穩(wěn)；( 3 ) 有椎管占位引起神經(jīng)功能障礙或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫，大小便失禁、會(huì)陰部感覺減退；( 4 ) 較大的膿腫或竇道形成；( 5 )難以耐受長期臥床制動(dòng)。手術(shù)的目的是清除結(jié)核病灶，解除神經(jīng)壓迫以及重建脊柱的穩(wěn)定性。

圖2 患者，男，45 歲，L5～S1 結(jié)核，行一期后路病灶清除，椎管減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) a：腰椎正側(cè)位 X 線片，術(shù)前腰骶角為 24°；b：CT 矢狀位示 S1 骨質(zhì)破壞；c～d：MRI 矢狀位和冠狀位示 L5～S1 骨質(zhì)破壞，椎旁和椎管內(nèi)膿腫形成，相應(yīng)椎管狹窄；e～f：復(fù)查 X 線片示內(nèi)固定位置良好，腰骶角為 28°；g：復(fù)查 MRI 示椎管減壓滿意，椎旁膿腫已消失；h：末次隨訪 CT 示植骨融合滿意Fig.2 A 45-year-old male; L5 - S1 tuberculosis; one-stage posterior decompression, debridement, bone grafting and instrumentation a: Lumbar AP view, lumbosacral angle 24°; b: CT sagittal position image showed S1 vertebral body destruction. c - d: MRI sagittal position and cross section images showed L5 - S1 vertebral body destruction with paravertebral abscess and spinal stenosis; e - f: Postoperative images showed no loosening or breakage of internal fixations; lumbosacral angle 28°; g: MRI; h: CT image showed satis fied bone fusion at the final follow-up

對于腰骶椎結(jié)核有多種手術(shù)方式。有學(xué)者采用了一期前外側(cè)入路治療腰骶椎結(jié)核，取得了良好的臨床療效，前路手術(shù)方法現(xiàn)已被許多學(xué)者所接受，因?yàn)榇耸中g(shù)方式可以直視下對結(jié)核病灶進(jìn)行徹底清除及前中柱的植骨重建，是治療腰骶椎結(jié)核的有效方式[9,13]。但是腰骶椎前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)核病灶可能引起大血管粘連、脆性增加，導(dǎo)致手術(shù)顯露難度大，同時(shí)可能發(fā)生大血管、神經(jīng)、輸尿管損傷等并發(fā)癥，而且由于骶骨的后凸使得前路內(nèi)固定器械置入困難，穩(wěn)定性較差[14]。因此，部分學(xué)者采用一期或二期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨術(shù)治療腰骶段結(jié)核[15-16]。有學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用前后路手術(shù)治療腰骶椎結(jié)合，臨床療效滿意，但該術(shù)式有手術(shù)時(shí)間長、出血量多、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長以及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，而且分期手術(shù)的時(shí)間間隔也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]。鑒于此，越來越多的外科醫(yī)生開始選擇單純后路術(shù)式治療腰骶段結(jié)核，Zaveri 等[5]采用一期后路病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療 15 例腰骶椎脊柱結(jié)核患者，取得了良好的臨床療效，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和早期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。Sun等[18]也報(bào)道了應(yīng)用后路手術(shù)治療椎體破壞嚴(yán)重伴有后凸畸形的腰骶椎結(jié)核，取得了滿意的療效，所有患者后凸畸形得到不同程度的矯正，與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有神經(jīng)功能障礙者于術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)得到了完全的恢復(fù)，術(shù)后隨訪所有病例均得到了植骨融合。本研究 16 例全采用一期后路手術(shù)，術(shù)后無深部感染，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及假關(guān)節(jié)形成；術(shù)前病變節(jié)段腰骶角平均 ( 21.9±1.9 ) °，術(shù)后平均 ( 28.1±1.7 ) °，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01 )；末次隨訪腰骶角平均 ( 27.1±1.6 ) °，平均丟失 ( 0.9±0.7 ) ° 術(shù)后各指標(biāo)均獲得良好的矯正；術(shù)后血沉明顯降低，VAS 評(píng)分及有神經(jīng)功能障礙者較術(shù)前均得到明顯的改善。

結(jié)核病灶的徹底清除是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，但任何術(shù)式的“徹底清除病灶”都是相對的，手術(shù)無法達(dá)到病灶的部位的絕對無菌[19-21]。本組病例病灶清除主要針對膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質(zhì)等，對病椎椎體用刮匙刮至滲出鮮血即可，不強(qiáng)調(diào)病灶清除擴(kuò)大化，過大范圍清除病灶會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且可能造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)[22]。后路手術(shù)的合理性在于基本上清除了病灶及病灶周圍阻止抗結(jié)核藥物進(jìn)入的硬化骨，破壞了結(jié)核分枝桿菌生存的良好環(huán)境。殘余的少量結(jié)核病變組織及膿腫可通過術(shù)后長期、規(guī)范的抗結(jié)核化療吸收[4,23]。本組患者在整個(gè)術(shù)后隨訪過程中，均達(dá)到骨性融合，并沒有因病灶清除不足所導(dǎo)致的骨質(zhì)不愈合及復(fù)發(fā)現(xiàn)象的發(fā)生。

本手術(shù)方式有以下特點(diǎn)：( 1 ) 單一后路切口完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，可一次完成神經(jīng)減壓，病灶清除和畸形矯正；( 2 ) 不需要變化手術(shù)體位，可從后方直接減壓，神經(jīng)拉鉤牽開硬脊膜后有足夠的術(shù)野有效病灶清除，然后植骨矯形固定，減少了手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷和并發(fā)癥等；( 3 ) 后路椎弓根螺釘可提供三柱固定，患者術(shù)后即可獲得堅(jiān)強(qiáng)的生物學(xué)固定，患者可早期下床活動(dòng)，避免了長期臥床的并發(fā)癥，而椎間植骨聯(lián)合橫突間植骨融合后可確保長期的脊柱穩(wěn)定性；( 4 ) 通過椎弓根螺釘，從后路有效地矯正后凸畸形，能很好地恢復(fù)腰骶段正常的生理曲度；( 5 ) 單一切口可以將病椎雙側(cè)病灶清除，前外側(cè)腰大肌膿腫也可大部分清除；( 6 ) 避免損傷椎體前方神經(jīng)、大血管損傷，術(shù)后住院時(shí)間少、費(fèi)用低。

然而腰骶椎結(jié)核患者存在個(gè)體差異性，所以最佳的治療方法仍存在爭議。一期后路術(shù)式也存在其局限性：首先，當(dāng)病灶集中于脊柱前柱或有腰大肌膿腫、骶前膿腫、髂窩膿腫距離病椎較遠(yuǎn)時(shí)，病灶難以清除；其次，當(dāng)有多個(gè)椎體 ( ＞2 個(gè) ) 被破壞嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用單純后路術(shù)式術(shù)后難以維持脊柱穩(wěn)定性。當(dāng)出現(xiàn)這些病例時(shí)，需要選擇聯(lián)合前后路或前路術(shù)式。

綜上所述，應(yīng)用一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療成人腰骶椎結(jié)核是一種具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等安全、有效的治療方案，該術(shù)式可以有效清除病灶、解除神經(jīng)壓迫以及重塑脊柱的穩(wěn)定性。然而，由于本研究沒有設(shè)立對照組，無法與其它術(shù)式比較患者術(shù)后恢復(fù)情況，而且本研究的初步結(jié)論是在一個(gè)小樣本量及較短的隨訪時(shí)間得出的，進(jìn)一步探討該術(shù)式的遠(yuǎn)期臨床療效，需要更大的樣本量及更長的隨訪時(shí)間。

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