白東昱 薛亮

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2008 年 1 月至 2015 年 6 月，在我科接受外翻矯形術(shù)者；( 2 ) 年齡 ≥ 18 周歲；( 3 ) 進行外翻矯形手術(shù)，包括 Chevron 截骨術(shù)、Scarf 截骨術(shù)或 Lapidus 截骨術(shù)；( 4 ) 具有術(shù)前及術(shù)后的負重下的前后位 X 射線影像學(xué)資料；( 5 ) 術(shù)前無跖籽關(guān)節(jié)炎。

2. 排除標準：( 1 ) 合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；( 2 ) 硬腦膜炎的患者；( 3 ) 復(fù)發(fā)性外翻的患者。

二、一般資料

本研究共納入 300 例平均年齡為 ( 52±14 ) 歲，平均體重指數(shù) ( body mass index，BMI ) 為 23.4±4.0；男 133 例 ( 44.3% )、女 167 例 ( 55.7% )。

三、X 射線檢查及評估方法

在患者雙腳站立，膝關(guān)節(jié)完全伸展的體位下，行患足負重下的前后位 X 線片檢查；X 線束在距離足部 100 cm、垂直于矢狀面并傾斜 20° 的角度下進行拍攝；X 射線束的方向以第 3 跖骨為心垂直于冠狀面。并 X 射線檢查結(jié)果評估外翻患者的外翻角 ( hallux valgus angle，HVA ) 和第 1～2 跖骨間角( intermetatarsal angle，IMA ) 以及手術(shù)前后的 TSP。為了提高 HVA 和 IMA 的測量準確性，以第 1 跖和第 2 跖骨以及趾骨近端為參考點，以第 1 跖骨長軸和近端趾骨長軸間的角平分線為 HVA，以第 1 跖骨長軸和第 2 跖骨長軸間的角平分線為 IMA[5-6]，并以HVA＜15° 和 IMA＜9° 為正常范圍。根據(jù) TSP 與第1 跖骨縱軸線的位置關(guān)系，將 TSP 劃分為 I、II、III、IV、V、VI 和 VII 級 ( 圖 1 )，其中 I～IV 級被認為是正常型 TSP，而 V～VII 級被認為是異常型 TSP[7]。

四、手術(shù)方法

術(shù)前 HVA ≤ 30° 和 IMA ≤ 13° 的患者采用遠端 Chevron 截骨術(shù)，并通過筒狀自攻型無頭加壓螺釘進行截骨切口固定；術(shù)前 HVA＞30° 和 IMA＞13°的患者采用跖骨軸 Scarf 截骨術(shù)，并通過 2 個筒狀自攻型無頭加壓螺釘固定截骨切口。以第 1 跖趾關(guān)節(jié)在矢狀面上＞4° 且橫狀面上＞8° 的活動范圍，即定義為過度活動[8]。因此，對于第 1 跖趾關(guān)節(jié)過度活動的患者采取 Lapidus 截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)固定術(shù)。本研究入組的患者中共有 61 例 ( 20.3% ) 進行了 Chevron截骨術(shù)、191 例 ( 63.7% ) 進行了 Scarf 截骨術(shù)、48 例( 16.0% ) 進行了 Lapidus 截骨術(shù)。所有患者均接受了改良 McBride 軟組織手術(shù)，從而松解外側(cè)軟組織、減少切除術(shù)后脛側(cè)囊狀增生引起的拇收肌和跖骨間韌帶壓力。

圖1 TSP 的分型示意圖Fig.1 Classi fication of the tibial sesamoid position.

五、隨訪觀察

對所有納入研究的患者進行 3 個時間點的隨訪評估，包括術(shù)前、術(shù)后 6 個月、術(shù)后 2 年。通過疼痛視覺模擬評分法 ( visual analog scale，VAS )[9]來評估患者患足的疼痛癥狀，0 級為無疼痛感覺，10 級為最劇烈疼痛。以手術(shù)前后的 AOFAS 拇趾跖趾關(guān)節(jié)評分 ( AOFAS Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale )[10]來評估患者術(shù)后的跖趾關(guān)節(jié)功能改善與否，滿分為 100 分，其中 40 分用于評估疼痛、50 分用于評估功能恢復(fù)、10 分評估足部對線情況，總分越高，表示患者術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05 定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以秩和 (χ2) 檢驗分析外翻矯形手術(shù)前后 TSP 改變的差異性；以t檢驗比較手術(shù)前后的 HVA 及 IMA 的變化差異以及正常型 TSP 和異常型 TSP 組患者在各隨訪時間點的VAS 及 AOFAS 評分的差異性；單因素方差分析比較3 種矯正術(shù)式對術(shù)后 TSP 的改變；通過 Logistics 多因素回歸分析來評估影響患者術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立危險因素。

結(jié) 果

所有 300 例接受矯形手術(shù)治療的患者，術(shù)后TSP 較術(shù)前均有不同程度的改善，術(shù)前異常型 TSP( 255 例，占 85.0% ) 在經(jīng)手術(shù)治療后，其比例減少為 24.3% ( 73 例 )，TSP 分級的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 ) ( 表1 )。其中，61 例 Chevron 截骨術(shù)患者的 TSP 平均改善 2±1 級 ( 其中 37 例由術(shù)前異常型 TSP 改善為正常型 TSP )、191 例 Scarf 截骨術(shù)患者的 TSP 平均改善 3±1 級 ( 其中 116 例由術(shù)前異常型 TSP 改善為正常型 TSP )、48 例 Lapidus 截骨術(shù)患者的 TSP 平均改善 3±1 級 ( 其中 29 例由術(shù)前異常型 TSP 改善為正常型 TSP )，3 種不同手術(shù)方式對患者 TSP 的改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.835 )。對于 HVA 及 IMA 指標，HVA 由術(shù)前平均的 ( 30.8±10.8 ) ° 減小至術(shù)后的 ( 13.6±7.4 ) ° (P＜0.001 )、IMA 由術(shù)前平均的 ( 14.3±4.0 ) ° 減少至術(shù)后的( 7.9±3.5 ) ° (P＜0.001 )，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。TSP、HVA 及 IMA 術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前狀況，說明外翻矯形術(shù)能夠有效達到患者的解剖形態(tài)學(xué)恢復(fù)。

根據(jù)術(shù)后 TSP 分級情況，將患者分為正常型TSP 組 ( I～IV 級，227 例 ) 和異常型 TSP 組 ( V～VII級，73 例 )。在術(shù)后 6 個月及術(shù)后 2 年，正常型 TSP組患者的 VAS 評分均低于異常型 TSP 組患者，分別為 0.8±0.5vs.2.0±1.3，(P＜0.001 ) 和 0.5±0.5vs.2.0±0.8，(P＜0.001 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表2 )。而針對 AOFAS 量表評分，正常型 TSP 組患者在術(shù)后6 個月、術(shù)后 2 年的 AOFAS 評分均高于異常型 TSP組，分別為 80±4vs.72±5，(P＜0.001 ) 和 87±2vs.76±2，(P＜0.001 ) ( 表2 )。而正常型 TSP 組患者中，有 4 例 ( 1.8% ) 患者在術(shù)后 2 年內(nèi)出現(xiàn)第1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；而異常型 TSP 組患者中，術(shù)后 2 年內(nèi)出現(xiàn) 6 例 ( 8.2% ) 第 1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，兩組患者第 1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2＝7.147，P＝0.008 )。

表1 手術(shù)前后 TSP、HVA 及 IMA 的比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of TSP, HVA and IMA pre- and post-operation( ± s )

表1 手術(shù)前后 TSP、HVA 及 IMA 的比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of TSP, HVA and IMA pre- and post-operation( ± s )

222.767 ＜ 0.001 I 0 0.0 8 2.7 II 6 2.0 67 22.3 III 5 1.7 63 21.0 IV 34 11.3 89 29.7 V 34 11.3 51 17.0 VI 87 29.0 22 7.3 VII 134 44.7 0 0.0 HVA ( ° ) 30.8±10.8 13.6±7.4 22.756 ＜ 0.001 IMA ( ° ) 14.3± 4.0 7.9±3.5 20.856 ＜ 0.001

表- 2 術(shù)后不同 TSP 分型患者的 VAS 評分及 AOFAS 評分改變( x ± s )Tab.2 Changes of VAS score an-d AOFAS score in patients with different postoperative TSP types ( x ± s )

討 論

在一項針對女性 外翻患者影像學(xué)結(jié)果的對照研究中，Okuda 等[16]提出 外翻矯形術(shù)后不全性減少的籽骨將導(dǎo)致患者術(shù)后平均 41 個月出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)，提示術(shù)后籽骨的存在將影響患者的預(yù)后情況。而 Wilson 等[17]回顧性分析了 45 例接受 Scarf 截骨術(shù)的外翻患者后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后 TSP 分級的改善與患者術(shù)后的跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和手術(shù)滿意度無明顯相關(guān)性。盡管本研究結(jié)論與 Wlison 等[17]的研究相反，但由于 Wlison 等[17]研究納入的樣本量較少，易產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏差。而本研究共計納入了 300 例，較大的樣本量減少了組內(nèi)差異的產(chǎn)生，提高了本研究結(jié)論的可信度。由于不同外翻矯形手術(shù)方式對患者術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時間可能存在差異，本研究對所有患者進行術(shù)后 2 年的隨訪，能夠較少因不同術(shù)式導(dǎo)致的術(shù)后短期內(nèi)存在跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度差異的可能性。因此本研究結(jié)論具有較高的臨床價值。

表3 影響患者術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的 Logistics 多因素回歸分析Tab.3 Multivariate Logistics regression analysis on postoperative functional recovery

本研究納入的所有患者均進行了改良的McBride 手術(shù)，包括橫向松解外側(cè)籽骨與第 2 跖骨間的跖骨間橫韌帶。Lin 等[20]認為在改良 McBride 手術(shù)中非必要進行跖骨間橫韌帶的松解，但跖骨間橫韌帶松解能夠確保拇內(nèi)收肌能夠完全從外側(cè)籽骨中得到松解。而厲亞男等[21]認為改良 McBride 手術(shù)能夠有效緩解外翻及繼發(fā)性拇囊炎而導(dǎo)致的疼痛程度。一致的是，由于本研究的所有患者均進行了改良的 McBride 手術(shù)，因而三種不同截骨術(shù)患者間的術(shù)后 TSP 改善無明顯差異，并且所有患者術(shù)后疼痛感均明顯改善。而周煒等[22]也認為不同截骨方式對外翻的治療均能獲得滿意療效、并且不同術(shù)式間的療效差異較小。

本研究仍存在一些局限性。本研究作為單中心臨床資料，存在患者選擇偏倚的可能。為了減少這一偏倚的發(fā)生，可在后續(xù)的研究中通過多中心的病例資料來減小偏倚。盡管本研究沒有對 TSP 分級評估方式進行精確信度的評估，但有文獻支持 TSP 分級評估方式存在較高的精確信度，其 Kappa 值介于0.70～0.75 之間[23-24]。另外，由于本研究僅隨訪至術(shù)后 2 年，缺少外翻術(shù)后復(fù)發(fā)與否的統(tǒng)計資料，尚無法得出術(shù)后 TSP 分級與外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性結(jié)論。

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