閔夢雅，張建波，黎 勇，周旭英，羅 慧，申元英，3*

（1.大理大學公共衛(wèi)生學院，云南大理 671000；2.大理市第二人民醫(yī)院皮膚性病科，云南大理 671003；3.大理大學基礎醫(yī)學院，云南大理 671000）

高效抗反轉錄病毒療法（Highly Active Antiret?roviral Therapy，HAART）使艾滋病由一種嚴重致死性疾病變?yōu)橐环N可控制的慢性病〔1〕。自2005年開始，大理市免費對HIV感染者∕AIDS患者（HIV∕AIDS患者）進行免費抗病毒治療，已累計治療1 303例，其中死亡110例。為進一步降低艾滋病病死率，現(xiàn)對110例死亡病例進行流行病學分析。

1 對象與方法

1.1 資料來源從國家“艾滋病抗病毒治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”收集2005年5月至2016年10月在大理市進行免費抗病毒治療的HIV∕AIDS患者的資料。病例資料包括性別、年齡、感染途徑、病毒性肝炎感染情況、生存時間、死亡原因以及實驗室檢測結果等。

1.2 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件，數(shù)據(jù)用構成比、均數(shù)±標準差（±s）等進行描述性分析；率的比較采用χ2檢驗等方法進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況截止2016年10月大理市共有1 303例HIV∕AIDS患者接受抗病毒治療，累計死亡110例，病死率為8.44%（110∕1 303）。死亡病例中，男性94例，女性16例，男女比例為5.88：1，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=21.945，P=0.000）；最大年齡為74歲，最小年齡為25歲，平均死亡年齡（44.25±11.18）歲，其中20～50歲占80.91%（89∕110），＞50歲占18.18%（20∕110）；未婚占55.45%（61∕110），已婚或同居占25.45%（28∕110），離異或分居為12.73%（14∕110），喪偶為6.36%（7∕110）；靜脈吸毒為主要感染途徑，占 65.45%（72∕110），異性性傳播感染占 30.91%（34∕110），同性性傳播感染占0.91%（1∕110），其他途徑占2.73%（3∕110）。見表1。

表1 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療病死情況

2.2 基線CD4+細胞水平及感染途徑病死情況對110例死亡病例資料進行分析，基線CD4+細胞水平越低，病死率越高，經(jīng)檢驗病死率差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=41.597，P=0.000）。見表1。當基線CD4+細胞＜200個∕mm3時，靜脈吸毒和異性性傳播病死率差異無統(tǒng)計學意義，而基線CD4+細胞＞200個∕mm3時，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.881，P=0.027），靜脈吸毒病死率高于異性性傳播。見表2。

表2 主要感染途徑的病死率情況

2.3 大理市接受抗病毒治療的HIV∕AIDS患者在國家艾滋病抗病毒治療標準調(diào)整前后的病死率變化自我國開展艾滋病抗病毒治療以來，為指導抗病毒治療工作的實施和推廣，提高抗病毒治療水平和成效，國家衛(wèi)計委根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《使用抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病感染指南》，組織國家衛(wèi)生計生委艾滋病臨床專家組對艾滋病抗病毒治療標準不斷進行修訂，逐步擴大治療對象范圍。病死率從2005年的18.22%逐步降至3.57%，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=37.052，P=0.027）。見表3。

2.4 基線CD4+細胞水平與治療后存活時間110例死亡病例中，20%（22∕110）的病例治療后存活時間＜3個月。19.09%（21∕110）的病例基線CD4+細胞＜50個∕mm3，其中38.10%（8∕21）的病例在3個月內(nèi)死亡；23.64%（26∕110）的病例基線 CD4+細胞＞200個∕mm3，其中 26.92%（7∕26）治療后生存時間＜3個月?？共《局委熀蟛煌€CD4+細胞水平的存活時間，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.005，P=0.04）。見圖1。

表3 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療標準調(diào)整前后的病死情況

圖1 基線CD4+細胞水平與治療后存活時間構成

2.5 基線CD4+細胞水平與死亡病例死因構成在110例死亡病例中，40.91%（45∕110）死于AIDS相關疾病。其中，基線CD4+細胞＜50個∕mm3的死亡病例中87.5%（7∕8）是死于艾滋病相關疾病，而基線CD4+細胞＞200個∕mm3的死亡病例中28.57%（2∕7）是死于艾滋病相關疾病。吸毒過量死亡13例，占11.82%（13∕110）；意外死亡 12例，占 10.91%（12∕110）；自殺 1例，占 0.91%（1∕110）；其他 30例，占27.27%（30∕110）；以及8例死亡原因不明，占7.27%（8∕110）。見圖2。

圖2 基線CD4+細胞水平與死亡病例死因構成

3 討論

大理市自2005年開展免費抗病毒治療工作，已經(jīng)有1 303例HIV∕AIDS患者接受治療，累計病死率為8.44%，低于重慶市的10.5%〔3〕和山西的13.17%〔4〕，說明我市采用“以家庭為基礎、社區(qū)為依托、醫(yī)療機構為專業(yè)指導”的治療模式〔5〕取得了較好效果。大理市接受抗病毒治療的死亡病例中男性多于女性，無穩(wěn)定婚姻關系的占74.54%，年齡段以中青年為主。感染途徑主要為靜脈吸毒與異性性傳播，云南一直被視為疫情高發(fā)區(qū)，因其特殊的地理位置，靜脈吸毒已經(jīng)成為感染率和死亡率極高的感染途徑〔6〕。但近年來，我國云南、廣西和河南等艾滋病流行較早的地區(qū)均經(jīng)歷了從以血液途徑為主逐步發(fā)展到以性接觸傳播為主的演變過程。因此，加強普通人群的宣傳、持續(xù)開展高危人群（吸毒、暗娼、MSM）的宣傳干預、針對大中專學生與男性老年人開展干預宣傳以及積極開展發(fā)現(xiàn)即治療的防治策略已顯得尤為重要。

CD4+細胞檢測結果對艾滋病治療效果的判斷有著重要作用，也作為開始治療的重要指標之一〔7〕。分析表明，治療前基線CD4+細胞＜50個∕mm3的死亡率最高，其中38.1%的病例在3個月內(nèi)死亡且87.5%是死于艾滋病相關疾?。欢鴮τ诨€CD4+細胞＞200個∕mm3的患者來說，治療病死率與3個月內(nèi)死亡病例數(shù)都低于前者，并且僅僅有28.57%死于艾滋病相關疾病?？梢娭委熐盎€CD4+細胞水平是影響治療效果的關鍵要素〔8〕，基線CD4+細胞水平較低的HIV∕AIDS患者，死亡率較高、生存時間較短且多數(shù)死于艾滋病相關疾病，所以早期及時地開始抗病毒治療是降低艾滋病病死率的關鍵，這與其他研究結果相似〔9-11〕。隨著國家艾滋病抗病毒治療標準的不斷修訂，由最初的CD4+細胞＜200個∕mm3才給予治療調(diào)整到現(xiàn)在無論WHO分期和CD4+細胞水平，均可接受抗病毒治療。調(diào)整前后病死率也由最初的18.22%逐步降至3.57%?？梢?，在CD4+細胞水平較高時開始抗病毒治療，可以顯著降低患者的病死率，提高患者的治療效果，延長患者的生存時間，這也與其他研究結果相似〔12〕。

綜上所述，抗病毒治療作為治療艾滋病最有效的方法，在我市已經(jīng)開展了12年，它能使患者免疫功能重建，提高CD4+細胞數(shù)量與患者的生存質(zhì)量，有效地減少死亡〔13-14〕。多項研究證實盡早開始抗病毒治療可提高生存期，但臨床中仍有治療啟動過晚導致死亡的病例發(fā)生。本次研究也證實了國家衛(wèi)生計生委不斷修訂HIV∕AIDS患者免費抗病毒治療標準，擴大治療對象范圍是切實可行的。所以，為提升病人的治療效果，減低病死率與AIDS相關疾病的發(fā)病率，必須堅持“發(fā)現(xiàn)即治療”的抗病毒治療方針。“發(fā)現(xiàn)即治療”應全面擴大推廣，無論CD4+細胞值是多少，越早治療效果越好，CD4+細胞越高治療死亡率越低，免疫重建越好。針對擴大治療的挑戰(zhàn)，更多的是來自于患者本身對疾病的認識，因此患者治療前的依從性教育顯得尤為重要。其次，藥物的匱乏也是臨床醫(yī)生面臨的困境，我國在治療藥物的獲得上與國際仍有較大差距。面對“三個90%”的防艾目標與擴大治療顯現(xiàn)的益處，需加強“治療為主導”的防艾宣傳理念，并積極倡導政府加強投入艾滋病新藥的研發(fā)和促進藥物仿制，將治療納入醫(yī)療保險系統(tǒng)。

［參考文獻］

〔1〕王隴德.艾滋病學〔M〕.北京：北京出版社，2009.

〔2〕中國全科醫(yī)學編輯部.衛(wèi)計委發(fā)布修訂后艾滋病患者免費抗病毒治療標準〔J〕.中國全科醫(yī)學，2014，17（16）：1844.

〔3〕周超，吳國輝，馮連貴，等.重慶市艾滋病抗病毒治療病例死亡流行病學分析〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（20）：5394-5395.

〔4〕原琛利，穆生財，薛子東.山西省艾滋病抗病毒治療死亡病例流行病學分析〔J〕.中華疾病控制雜志，2014，18（12）：1184-1186.

〔5〕張建波，馬素蓉，陳康文，等.以家庭為基礎社區(qū)為依托醫(yī)療機構為專業(yè)指導的ART治療模式〔J〕.中國艾滋病性病，2009，15（1）：58-59.

〔6〕李澤，劉繼政，申元英.大理州吸毒人群HIV、HCV感染及相關高危因素調(diào)查研究〔J〕.大理大學學報，2016，1（10）：77-80.

〔7〕楊燕，劉中夫.符合治療條件的HIV感染者∕AIDS病人未接受HAART的影響因素〔J〕.中國艾滋病性病，2013，19（6）：463-465.

〔8〕彭中，吳學慶，施雅瑩，等.2006-2013年成都市艾滋病抗病毒治療死亡病例情況分析〔J〕.預防醫(yī)學情報雜志，2016，32（2）：135-137.

〔9〕王婉薇，余世林，于雪蘭，等.艾滋病患者抗病毒治療生存時間分析〔J〕.預防醫(yī)學情報，2013，29（3）：216-218.

〔10〕賴文紅，喻航，周久順，等.四川省艾滋病抗病毒治療病人生存時間影響因素分析〔J〕.中國艾滋病性病，2011，17（3）：298-301.

〔11〕丁萍，羊海濤，徐曉琴，等.江蘇省2005-2011年艾滋病抗病毒治療病例死亡分析〔J〕.江蘇預防醫(yī)學，2013，24（1）：30-32.

〔12〕賴文紅，喻航，羅映娟，等.四川省艾滋病抗病毒治療患者生存時間分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2011，27（12）：1521-1522.

〔13〕LI T S，TUBIANA R，KATLAMA C，et al.Long-lasting recoverying in CD4+T-cell function and viral-load reduc?tion after highly active anti retroviral therapy in advanced HIV-1 disease〔J〕.Lanct，1998，351（9117）：1682-1686.

〔14〕AUTRAN B，CARCELAIN G，L I T S，et al.Positive ef?fects of combined antiretroviral therapy on CD4+T-cell ho?meostasis and function in advanced HIV disease〔J〕.Sci?ence，1997，277（5322）：112-116.