張 智 王業(yè)輝

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，四川成都610031）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病[1]。我國(guó)目前癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)為8.1%，且隨著人口老齡化加劇，這一數(shù)字還會(huì)升高[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的晚期治療比較棘手，目前暫無(wú)有效藥物治療骨性增生、間隙狹窄改變等，而關(guān)節(jié)置換存在著費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)性高、翻修等問(wèn)題。故早期治療極其重要，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，還可以降低KOA晚期關(guān)節(jié)置換率。本研究采用內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、血清白細(xì)胞介素（IL-1β、IL-6）等作為觀察指標(biāo)進(jìn)行臨床療效評(píng)估，探討其作用機(jī)制，并與內(nèi)熱針聯(lián)合蒸餾水熏蒸治療作對(duì)照，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月四川省第二中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的膝骨關(guān)節(jié)炎患者103例，采用數(shù)字法隨機(jī)分為治療組52例和對(duì)照組51例。治療組男24例，女28例；年齡55～68歲，平均年齡（63.9±3.4）歲；病程14～22個(gè)月，平均病程（16.5±2.8）個(gè)月。對(duì)照組男24例，女27例；年齡53～70歲，平均年齡（64.8±4.1）歲；病程13～20個(gè)月，平均病程（16.9±3.3）個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）[1]擬定。參照Kellgren-Lawrence（K-L）放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)有無(wú)骨贅形成或/和關(guān)節(jié)間隙改變情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5度（級(jí)）[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在40～70歲者；（3）自愿參加并愿配合本研究，了解治療方法的效果及存在的不確定性因素，并簽署知情同意書(shū)者；（4）膝關(guān)節(jié)DR診斷為Kellgren-Lawrence Ⅱ級(jí)者；（5）膝關(guān)節(jié)疼痛程度及VAS評(píng)分大于等于3分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并膝關(guān)節(jié)及其周圍組織感染，代謝性骨病、關(guān)節(jié)軟骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷者；（2）合并嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、自身免疫性疾病，不能耐受局部麻醉者；（3）膝關(guān)節(jié)周圍有破潰、感染等皮膚疾病者；（4）近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)其他治療膝關(guān)節(jié)疼痛的藥物者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療。穴位選擇：梁丘、血海、足三里、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、膝關(guān)、膝陽(yáng)關(guān)、曲泉、陰谷。具體操作方法：患者取平臥位，患膝屈曲45°，使用Mark筆標(biāo)記穴位，常規(guī)消毒鋪巾，采用濃度0.5%利多卡因于穴位處作局部浸潤(rùn)麻醉。檢測(cè)麻醉成功后，選擇針體直徑為0.7mm，針柄直徑為1mm，長(zhǎng)度為4～6cm的內(nèi)熱針?lè)謩e于穴位處緩慢直刺，直達(dá)骨質(zhì)，同時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。設(shè)置內(nèi)熱針溫度為42℃，治療時(shí)間為30min。術(shù)畢，針眼以JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼覆蓋。所有操作均由同一位醫(yī)生在手術(shù)室完成。內(nèi)熱針治療24h后采用本科室自擬驗(yàn)方行患膝熏蒸治療，處方：大黃250g，白芷200g，姜黃150g，蒼術(shù)200g，川椒50g，生天南星100g，黃柏100g，冰片20g，生川烏100g，生草烏100g，丁香200g，雷公藤100g。將配方中藥放置于專用布袋，采用專用熏蒸機(jī)熏蒸整個(gè)患膝，注意保護(hù)針眼，針眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼保護(hù)。每日熏蒸2次，熏蒸溫度以患者皮膚能承受為度，每次30min。

2.2 對(duì)照組 采用內(nèi)熱針聯(lián)合蒸餾水熏蒸治療。內(nèi)熱針操作同治療組，內(nèi)熱針治療24h后行患膝蒸餾水熏蒸治療。將蒸餾水放于專用熏蒸機(jī)熏蒸整個(gè)患膝，注意保護(hù)針眼，針眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼保護(hù)。每日熏蒸2次，熏蒸溫度以患者皮膚能承受為度，每次30min。

2組均治療2周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale， 簡(jiǎn) 稱VAS）評(píng)分 采用VAS評(píng)估2組患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛情況，將疼痛的程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度[4]。

3.1.2 Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況，該評(píng)分由疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感25分、腫脹度10分、跛行5分、樓梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撐物5分，共8個(gè)參數(shù)組成，共計(jì)100分[5]。

3.1.3 空 腹 血 清MMP-3、IL-1β、IL-6值 測(cè) 定儀，品牌：四川科儀誠(chéng)科技有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：AMR-100。IL-1β試劑盒，品牌：MultiSciences，目錄號(hào)：70-EK101B2，規(guī)格：96T。IL-6試劑盒，品牌：MultiSciences，目錄號(hào)：70-EK1061，規(guī)格：48T。MMP3試劑盒，品牌：武漢華美生物工程有限公司，目錄號(hào)：CSB-E04677h，規(guī)格：96T。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA），具體步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，測(cè)定2組患者治療前后空腹血清MMP-3、IL-1β、IL-6值。3.2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：手術(shù)后Lysholm評(píng)分較手術(shù)前增加＞30分；有效：手術(shù)前后Lysholm評(píng)分增加10～19分；無(wú)效：手術(shù)前后Lysholm評(píng)分增加＜10分[4]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本成組 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表1。3.4.2 2組患者血清IL-1β、IL-6、MMP-3比較 見(jiàn)表2。

3.4.3 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別　　例數(shù)　VAS評(píng)分　Lysholm評(píng)分治療前　　治療后　　治療前　　治療后治療組　52　4.3±0.96　1.6±0.68*▲　43.6±1.6　79.8±1.3*▲對(duì)照組　51　5.1±0.98　2.0±0.66*　43.2±1.5　74.8±1.9*

表2 治療組與對(duì)照組治療前后IL-1β、IL-6、MMP-3比較（±s） ng/mL

表2 治療組與對(duì)照組治療前后IL-1β、IL-6、MMP-3比較（±s） ng/mL

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

IL-1β　IL-6　MMP3治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后治療組　52　0.0268±0.00137　0.0100±0.00053*▲　0.0327±0.0012　0.0126±0.0012*▲　121.8±1.11　97.01±1.18*▲對(duì)照組　51　0.0266±0.00135　0.0178±0.00013*　0.0324±0.0013　0.0185±0.0012*　121.6±1.43101.27±2.99*組別　例數(shù)

表3 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 例（%）

4 討論

疼痛是KOA的主要癥狀，也是絕大數(shù)KOA患者就診的首要原因，而KOA疼痛的確切機(jī)制至今尚未完全闡明。治療早中期KOA的藥物也主要基于炎癥機(jī)制發(fā)揮作用，一線常見(jiàn)的治療藥物有非甾體抗炎藥、IL-1抑制劑等[6]，其緩解靜息疼痛及整體疼痛效果良好，然而其副作用卻仍不可小覷，在美國(guó)每年因非甾體消炎藥導(dǎo)致死亡和住院總?cè)藬?shù)超過(guò)16500人[7]。KOA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)脈瘀阻、筋骨失養(yǎng)是膝痹的主要病機(jī)，故而溫通法在其治療中占首要地位。近年來(lái)隨著人們對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及國(guó)家對(duì)中醫(yī)的大力支持，針灸及中藥外治在KOA治療中逐漸被醫(yī)者所重視。

內(nèi)熱針療法通過(guò)針刺及針尖部恒定的溫度對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，達(dá)到溫通開(kāi)闔、祛瘀止痛的功效。皮膚是一種集分泌、吸收、滲透、排泄、感覺(jué)等多種生理功能為一體的器官，中藥熏蒸即利用藥物蒸氣的熱效應(yīng)和藥效應(yīng)促使皮膚局部毛細(xì)血管網(wǎng)通透性改變，并促進(jìn)血液循環(huán)加快，改善關(guān)節(jié)組織代謝狀態(tài)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)炎癥吸收，降低或阻斷末梢神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，從而減輕疼痛[8]。本方中大黃、生川烏、生草烏、雷公藤寒溫并用以活血通經(jīng)、祛瘀止痛，生天南星燥濕化痰、祛風(fēng)解痙，黃柏苦寒清除濕熱且偏走下焦，除足膝之濕痹，六藥合用共奏通痹止痛之效，為君藥；配以白芷、姜黃、冰片活血行氣、祛瘀止痛，為臣藥；蒼術(shù)、丁香、川椒苦溫香燥，行氣燥濕，濕去則熱無(wú)所附，共為佐藥。諸藥合用，共奏除痹、通脈、止痛之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎性細(xì)胞因子及蛋白酶類在KOA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，如IL、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、基質(zhì)金屬蛋白酶和骨橋骨蛋白等[9]。本次研究結(jié)果表明內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸是治療KOA的有效方式。2組患者治療后IL-1β、IL-6、MMP-3均較治療前降低，且治療組較對(duì)照組降低更顯著，提示中藥熏蒸可協(xié)同內(nèi)熱針下調(diào)IL-1β、IL-6、MMP-3水平，發(fā)揮止痛作用。其優(yōu)勢(shì)在于：（1）臨床效果確切，且避免了口服藥物帶來(lái)的毒副作用，尤其是對(duì)于那些不能耐受非甾體抗炎藥物的患者；（2）因局部針刺采用麻醉藥，故而其體驗(yàn)感優(yōu)于傳統(tǒng)針刺；（3）操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，易于普及推廣；（4）費(fèi)用較低，微創(chuàng)治療，患者接受度較高。其缺點(diǎn)在于：（1）有創(chuàng)操作，術(shù)后第2天即行中藥熏藥，存在感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）存在血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（3）需要護(hù)理針眼；（4）存在皮膚對(duì)中藥過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著對(duì)KOA發(fā)病機(jī)制研究的不斷加深，如關(guān)節(jié)及周圍軟組織的Aδ、Aβ及C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)、中樞敏化機(jī)制、外周敏化機(jī)制、興奮性氨基酸調(diào)節(jié)機(jī)制、wind up現(xiàn)象等，可著手研究?jī)?nèi)熱針、中藥熏蒸、普通針刺等對(duì)上述機(jī)制的影響，從而為其治療KOA提供客觀依據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（3）：287.

[2] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The Prevalence of Symptomatic Knee Osteoarthritis in China：ResultsFrom the China Health and Retirement Longitudinal Study[J].Arthritis & Rheumatology，2016，68（3）：650.

[3] KELLGREN J H，LAWRENCE J S.Radiological assessmentof osteo-arthrosis[J].Ann Rheum Dis，1957，16（4）：496.

[4] 張華軍，徐海東，劉婷婷，等.電針合雷火灸治療寒濕痹阻型退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國(guó)針灸，2016，36（12）： 1268.

[5] LYSHOLM J，GILLQUIST J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med，1982，10（3）： 151.

[6] GOLDRING M B，BERENBAUM F.Emerging targets in osteoarthritis therapy[J]. Curr Opin Pharmacol，2015，22 ：52.

[7] ZHENG X F.Pathogenesis and treatment of osteoarthritis：the latest progress[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research，2017， 21（20）：3259.

[8] ZHU C C，PENG L P，XIE Z J.External Application of Chinese Medicine Treatment of Acute SoftTissue Injury in Experimental Animal Research Progress[J]. Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formulae，2011，17（14）：300.

[9] DOU X L，DUAN X Q，XIA L，et al.Osteoarthritis：Study and progress in articular cartilage degeneration[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2011，15（20）：3765.