袁冰 劉平 韋卓 阮鋒*李賀偉 王希鵬 郭朗 孫飛

肱骨近端骨折在臨床上非常常見(jiàn)，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，尤其是Neer分型中Ⅱ、Ⅲ型部分骨折，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的治療選擇和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]。使用經(jīng)皮接骨內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的目的是保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，特別是骨折端周?chē)难?，并且提供足夠穩(wěn)定的固定。筆者自2013年6月～2015年6月采用 MIPPO技術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerusplate，LPHP）治療肱骨近端NeerII、III型骨折44例，取得了較為滿(mǎn)意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2015年6月在我科運(yùn)用 MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定接骨板治療的肱骨近端骨折44例患者，男30例，女14例；年齡分布在28歲～64歲（平均52.5歲）。致傷原因：跌傷28例，交通事故傷14例，扭傷2例。術(shù)前合并癥：合并腰椎骨折3例，合并上肢其它部位骨折7例，下肢其它部位骨折4例，合并顱腦外傷2例，脾破裂各1例，肋骨骨折并胸腔積液2例。術(shù)前常規(guī)行X線(xiàn)片，CT及三維重建，明確診斷并了解術(shù)中所需接骨板及螺釘類(lèi)型。根據(jù) NEER分型[2]，屬于 II型（二部分骨折）24例，屬于III型(三部分骨折)20例。均為閉合性新鮮骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間均在2周以?xún)?nèi)。

1.2 治療方法

患者仰臥于可透視的手術(shù)床，在患者胸部后方墊上軟枕后使得術(shù)中整個(gè)患肢能夠旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。采用臂叢或頸叢+臂叢麻醉，患肢置于無(wú)菌的 Mayo支架上中立位，以利于隨時(shí)調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)的外展角度，通過(guò)旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，即分別可從兩個(gè)不同的平面觀察骨折的情況。

將患者擺放好體位后，常規(guī)消毒、鋪巾，肩峰下2 cm處縱行切開(kāi)皮膚4 cm為近端切口，暴露三角肌筋膜后縱行切開(kāi)、鈍性分離三角肌，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，功能復(fù)位滿(mǎn)意后以2枚克氏針從大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向上穿入關(guān)節(jié)面以維持關(guān)節(jié)面骨折塊；將骨膜剝離子沿大結(jié)節(jié)下骨膜外向遠(yuǎn)端鈍性分離出一肌下通道，將所需接骨板貼于骨膜上插入，由以上軟組織通道插入至遠(yuǎn)端，插板時(shí)可用手指觸摸腋神經(jīng)予以保護(hù)，以免腋神經(jīng)受壓。依據(jù)鎖定接骨板在體表進(jìn)行定位確定遠(yuǎn)端切口的準(zhǔn)確位置切開(kāi)2 cm，顯露接骨板遠(yuǎn)端。接骨板近端一般置于外側(cè)大結(jié)節(jié)下方5 mm處，兩端以克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視下位置滿(mǎn)意后，遠(yuǎn)端先擰入1枚普通螺釘加壓，然后再于近端擰入所需鎖定螺釘，遠(yuǎn)端再置入2枚鎖定螺釘，擰入所有所需螺釘后再次于 C型臂透視觀察螺釘長(zhǎng)度是否合適并處在正確位置。對(duì)于骨折端粉碎或肱骨頭存在骨質(zhì)缺損的病例，可以使用自體骨或異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨支撐。

有肩袖損傷者，近端切口長(zhǎng)約3 cm～4 cm，可用1號(hào)可吸收線(xiàn)縫合并固定于鋼板近端縫合孔，術(shù)中可以完成對(duì)肩袖損傷的修復(fù)，縫合肩袖基底部，常規(guī)修復(fù)重建肩袖功能。術(shù)后常規(guī)在遠(yuǎn)端切口下方放置負(fù)壓引流球，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及NEER評(píng)分

圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性靜脈滴注抗生素（術(shù)前0.5 h～1 h預(yù)防性靜滴一代頭孢如頭孢唑林2 g，術(shù)后使用1天，每8 h一次），術(shù)后根據(jù)引流量決定第1天或者第2天拔引流球并及時(shí)復(fù)查X片。術(shù)后屈肘90°，懸吊固定；術(shù)后24 h開(kāi)始肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，主要為肩關(guān)節(jié)上舉及外展。而骨質(zhì)條件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的時(shí)間可適當(dāng)延后。復(fù)查骨折愈合跡象后，開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助下的康復(fù)及擺鐘活動(dòng)。術(shù)后定期攝片以評(píng)估骨折愈合情況。

NEER評(píng)分滿(mǎn)分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié)果

本組病例采取每月門(mén)診定期隨訪(fǎng)1次，全部病例均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間12～28個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后隨訪(fǎng)骨折均愈合，骨折平均愈合時(shí)間3.4月 (3～5月)；無(wú)1例發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥。末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)功能NEER評(píng)分[3]：優(yōu)24例，良14例，可6例，總優(yōu)良率86.4%（典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1）。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點(diǎn)

肱骨近端骨折是上肢常見(jiàn)骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%[4]，包括肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)和肱骨干近端等結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折。大多數(shù)的肱骨近端骨折并不需要手術(shù)治療，僅有20%左右的患者在出現(xiàn)骨折后需要運(yùn)用手術(shù)的方式進(jìn)行治療[5]。肱骨近端骨折獨(dú)特的解剖特點(diǎn)決定了其易于骨折而且發(fā)生移位。不同部位其骨密度差異較大，軟骨下密度最高，而其他部位則相對(duì)較為疏松，類(lèi)似“蛋殼”樣結(jié)構(gòu)。故發(fā)生骨折時(shí)極易發(fā)生鄰近松質(zhì)骨的塌陷，周?chē)∪饨M織的牽拉直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大而且靈活，術(shù)后需要可以耐受各個(gè)方向的活動(dòng)受力，因此將骨折塊解剖復(fù)位就顯得非常重要，從而保持肱骨的解剖長(zhǎng)度和序列穩(wěn)定性[6]。

近年來(lái)，老年人群肱骨近端粉碎性骨折的發(fā)生率逐漸升高，由于生物學(xué)和生物力學(xué)方面的原因，骨質(zhì)疏松也會(huì)對(duì)內(nèi)固定物的穩(wěn)定性造成影響，肱骨頭關(guān)節(jié)面骨折塊一直是手術(shù)中較難處理的部分，手術(shù)治療肱骨近端移位性骨折非常具有挑戰(zhàn)性。

典型病例（見(jiàn)圖1）：患者，男，62歲。

圖1，A術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片；B術(shù)前CT三維重建顯示左肱骨近端三部分骨折；C術(shù)后X線(xiàn)片示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。

3.2 MIPPO技術(shù)及LPHP操作要點(diǎn)

MIPPO技術(shù)即微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)，在骨折兩端做微創(chuàng)小切口建立軟組織通道，間接復(fù)位骨折滿(mǎn)意后通過(guò)肌下軟組織通道插入接骨板，兩端采用不同類(lèi)型螺釘固定接骨板。MIPPO技術(shù)適應(yīng)了生物內(nèi)固定理念，符合骨折愈合所需條件而被廣泛接受，而且創(chuàng)傷小、傷口較傳統(tǒng)傷口美觀。黃安全等[7]認(rèn)為 MIPPO技術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)對(duì)患者的損害，對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折患者尤其適用。

鎖定接骨板能夠提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的固定，有研究[8]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明肱骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)和鎖定鋼板在體外肱骨近端骨折模型上具有相近的固定強(qiáng)度。鎖定接骨板作為一種內(nèi)固定支架，固定牢靠。同時(shí)術(shù)中運(yùn)用橋接技術(shù)保護(hù)了骨折周?chē)\(yùn)、軟組織，減少對(duì)骨膜的剝離[9]。在可靠的內(nèi)固定下可盡早行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨近端骨折手術(shù)中采用的LPHP，具有符合解剖特點(diǎn)、可間接復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)螺釘與接骨板間多角度鎖定，大大降低了術(shù)后斷端移位和螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。有肩袖損傷者用1號(hào)可吸收線(xiàn)將其縫合并固定于接骨板的縫合孔[10]。

肱骨近端骨折MIPPO技術(shù)操作時(shí)近端可選擇劈開(kāi)三角肌前外側(cè)入路，能較好顯露肱骨頭，切口最長(zhǎng)5 cm且逐層分離組織時(shí)要注意避免損傷腋神經(jīng)，然后由近端通過(guò)肌下隧道插入所需接骨板。MIPPO技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定接骨板，和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒(méi)有輔助骨折復(fù)位和加壓的作用，在置入LPHP前應(yīng)采取適合骨折類(lèi)型的技巧進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定。MIPPO技術(shù)的關(guān)鍵之處在于通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)取得滿(mǎn)意的骨折復(fù)位和固定，促使骨折愈合。術(shù)中首先復(fù)位肱骨頭，內(nèi)翻型骨折縱向牽拉肢體并從后側(cè)直接推擠以糾正骨折前屈畸形,“矯枉過(guò)正”復(fù)位至輕度外翻；外翻型骨折可將關(guān)節(jié)面骨折塊向上輕度牽拉，恢復(fù)到正常的頭頸角后，從肩關(guān)節(jié)后側(cè)牽拉大結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位。達(dá)到功能復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定。選用合適長(zhǎng)度的LPHP，放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后方5 mm～10 mm處，以避免肩峰撞擊癥及肱二頭肌肌腱損傷的發(fā)生[11]。一般遠(yuǎn)端至少植入3枚螺釘，作者常先擰入1枚普通螺釘稍加壓后外加2枚鎖定螺釘，近端全部采用鎖定螺釘。MIPPO技術(shù)能廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折，但對(duì)傷及肩關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折或關(guān)節(jié)脫位者，仍需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[10]。

肱骨頭與外科頸相連續(xù)的內(nèi)下方皮質(zhì)區(qū)域稱(chēng)為肱骨距。研究[12]認(rèn)為肱骨距在骨皮質(zhì)的厚度和密度方面均為最佳。內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎通常發(fā)生在II、III型骨折中，針對(duì)骨質(zhì)疏松和有內(nèi)側(cè)柱粉碎者，重建內(nèi)側(cè)柱支撐及增強(qiáng)其固定穩(wěn)定性顯得尤為重要[13]。術(shù)中在充分糾正近端骨折移位后常存在骨質(zhì)缺損區(qū)域，可用自體骨或異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨。術(shù)中內(nèi)側(cè)肱骨距得到較好的修復(fù)重建可大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨近端骨折在愈合過(guò)程中常發(fā)生塌陷，故選擇合適長(zhǎng)度的螺釘可以最大程度的減少其穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的可能。肱骨頭內(nèi)至少需要在正側(cè)位透視下打入5枚單皮質(zhì)螺釘，螺釘?shù)陌踩L(zhǎng)度一般在45 mm～55 mm。為避免螺釘穿出肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，必須在術(shù)中鉆孔后進(jìn)行多角度透視 (最大內(nèi)旋位及外旋位)，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度最好是實(shí)測(cè)值減去2 mm[14]。綜上所述，肱骨近端骨折術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉對(duì)獲得功能滿(mǎn)意的肩關(guān)節(jié)尤為重要。隨著人口的老齡化，肱骨近端的復(fù)雜骨折會(huì)越來(lái)愈多。在患者身體條件允許的前提下，MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP治療肱骨近端 NeerⅡ、Ⅲ型骨折，臨床療效滿(mǎn)意，是一種行之有效的方法。

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