李 君 張挺杰 馮 藝

(北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，北京100044)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (Osteoarthritis, OA) 發(fā)病率高，影響很多老年人的生活質(zhì)量。常用的治療方法包括膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、膝關(guān)節(jié)鏡等，嚴(yán)重的OA上述治療方法效果不佳時(shí)需考慮做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，病人高齡或合并癥多時(shí)需謹(jǐn)慎考慮是否能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)。這部分病人受疼痛影響生活質(zhì)量差，因此臨床上需要能夠緩解嚴(yán)重OA膝關(guān)節(jié)疼痛的微創(chuàng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)去神經(jīng)手術(shù)近幾年逐漸受到關(guān)注，例如膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)[1～3]。本研究目的為觀察依據(jù)疼痛部位個(gè)體化選擇膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝治療膝關(guān)節(jié)疼痛的療效。既往研究很少報(bào)道膝關(guān)節(jié)疼痛位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)還是整個(gè)膝關(guān)節(jié)，往往將膝關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)分支全部射頻熱凝[1,2]。根據(jù)解剖研究，不同膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)支配的膝關(guān)節(jié)區(qū)域是不同的，本病例報(bào)告的創(chuàng)新之處在于根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛的具體部位實(shí)施超聲引導(dǎo)下高選擇性的膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，盡可能減少射頻熱凝的神經(jīng)數(shù)量從而降低不必要的損傷，此前未見相關(guān)報(bào)道。

方 法

1.一般資料

5例診斷為OA的病人，膝關(guān)節(jié)X片分級 (kellgren-lawrence grading scale) III-IV級（見表1），此前行膝關(guān)節(jié)腔注射疼痛無緩解，口服NSAIDs鎮(zhèn)痛效果不佳，有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，但病人暫不考慮膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。評估病人的疼痛評分采用數(shù)字分級法 (numerical rating scale, NRS)、疼痛部位和膝關(guān)節(jié)評分 (keen society score, KSS)，見表 2。

根據(jù)病人膝關(guān)節(jié)疼痛部位選擇射頻熱凝的神經(jīng)：疼痛位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，選擇隱神經(jīng)髕下支 (infrapatellar branch of saphenous nerve, IPBSN)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支關(guān)節(jié)支 (superomedial genicular nerve,SMGN) 和股中間肌支關(guān)節(jié)支 (medial genicular nerve,MGN)；疼痛位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，選擇股神經(jīng)股外側(cè)肌支關(guān)節(jié)支(superolateral genicular nerve, SLGN)和MGN；疼痛位于整個(gè)膝關(guān)節(jié)，選擇IPBSN、SMGN、MGN和SLGN （見表1）。

2.手術(shù)過程

簽署知情同意書后，病人仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)輕微屈曲，膝下墊薄枕。常規(guī)消毒鋪巾，采用高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz (WHALE IMAGING, P7)，超聲探頭消毒后外套無菌套。1%利多卡因1 ml局部麻醉。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將22 G，50 mm，工作端4 mm的射頻熱凝針平面內(nèi)或平面外進(jìn)針穿刺至相應(yīng)神經(jīng)部位，調(diào)整針尖位置，50 Hz，0.5 V以內(nèi)誘發(fā)出膝關(guān)節(jié)疼痛部位異感，2 Hz，1.0 V未誘發(fā)肌肉抽搐，給予2%利多卡因0.5 ml后進(jìn)入射頻熱凝模式，70℃ 120 s，75℃ 120 s。射頻過程中病人未訴不適。

表1 病人基本信息及射頻熱凝的神經(jīng)

手術(shù)結(jié)束后分別于術(shù)后2周，1個(gè)月，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪病人。最久的一例病人隨訪至術(shù)后18個(gè)月。隨訪指標(biāo)為NRS、KSS評分和不良反應(yīng)，包括出血、皮膚麻木、肌力下降、感染等。

3.統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。

結(jié) 果

1例病人術(shù)后2周 NRS和KSS評分均無改善，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，終止隨訪。其余4例病人術(shù)后2周，1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月NRS均較術(shù)前下降，KSS臨床評分由術(shù)前的差（＜ 60分）提高至優(yōu)（80～100分），KSS功能評分較術(shù)前提高80.1%并維持至術(shù)后6個(gè)月（表2），術(shù)后未服用鎮(zhèn)痛藥物，未接受其他膝關(guān)節(jié)治療。其中1例病人隨訪至術(shù)后18個(gè)月，與術(shù)后6個(gè)月相比無變化，靜息NRS 0分，平地行走NRS 0分，上下樓NRS 2分，KSS臨床評分89分，KSS功能評分70分，均較術(shù)前顯著改善。術(shù)后5例病人均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、疼痛加重、皮膚麻木、肌力下降、感染等并發(fā)癥。

討 論

膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是對隱神經(jīng)和股神經(jīng)的關(guān)節(jié)支射頻熱凝達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，該方法不影響病人運(yùn)動(dòng)功能，而且創(chuàng)傷小，對病人全身狀況影響小，是非常有前景的治療重度OA的方法。此前的膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)往往采用X線定位[1,2]，由于膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)非常細(xì)小，且走行變異較大，借助于骨性標(biāo)志X線定位難度較大。超聲技術(shù)的發(fā)展和對膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)解剖研究[4,5]的深入使我們可以采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行精確的隱神經(jīng)和股神經(jīng)的關(guān)節(jié)支射頻熱凝術(shù)。此前的報(bào)道少有提及病人疼痛的具體部位，射頻熱凝的神經(jīng)也不同，例如SMGN, SLGN和IPBSN射頻熱凝[1], SMGN和IPBSN射頻熱凝[6]，SMGN和IPBSN脈沖射頻[7]，這令人困惑，如何選擇我們需要治療的神經(jīng)？是否有規(guī)律可循？Franco等人對膝關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊神經(jīng)支配做了深入研究[4]，發(fā)現(xiàn)SLGN 支配關(guān)節(jié)囊前外上部，SMGN 支配關(guān)節(jié)囊前內(nèi)上部，MGN支配關(guān)節(jié)囊前上部。IPBSN支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和前下部[5]。因此我們根據(jù)病人疼痛部位個(gè)體化選擇射頻熱凝的神經(jīng)，在緩解疼痛的基礎(chǔ)上盡量減少射頻熱凝的神經(jīng)分支數(shù)目。

射頻熱凝術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，3/5例病人的疼痛得到明顯改善，NRS下降69%～100%，KSS臨床評分和功能評分由差可提高至優(yōu)、良。1/5例病人NRS下降30%左右，KSS臨床評分提高30分，但這例病人同時(shí)合并右膝重度骨性關(guān)節(jié)炎，影響了KSS功能評分的評估。4位病人均對這種治療方法表示滿意。

MGN此前很少作為射頻熱凝的靶點(diǎn)，我們在Franco等人研究的基礎(chǔ)上采取超聲下骨性標(biāo)志定位，50 Hz，0.5 V以內(nèi)均能誘發(fā)出膝關(guān)節(jié)內(nèi)異感。該操作簡便易行，但需注意橫軸放置超聲探頭平面內(nèi)進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡量增大進(jìn)針角度，使射頻針尖端與股中間肌支的接觸面積盡可能大。

我們此前使用的射頻針工作端長度為4 mm，可考慮使用工作端更長的射頻針增加射頻熱凝范圍，有可能提高治療效果。另外我們只有一例病人隨訪到術(shù)后18個(gè)月，其余病人僅隨訪至術(shù)后6個(gè)月，我們需要隨訪更長時(shí)間了解這種治療方法的長期療效和安全性。

超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是一種安全有效的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的方法，但需更多研究探索如何選擇射頻熱凝的神經(jīng)分支以及臨床標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

表2 術(shù)前與術(shù)后NRS 和KSS評分(n = 5)

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