徐任菊 史婷奇 王婷婷 張轉(zhuǎn)運(yùn) 邵廣美 陸 瑤 吳 靚 凌 琳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

疼痛作為第五生命體征，已引起醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注[1,2]。近年來，疼痛管理模式已由醫(yī)生為主體向以護(hù)士為主體轉(zhuǎn)變[3]，護(hù)士在疼痛管理中的角色凸顯重要，這要求護(hù)士更深入掌握疼痛相關(guān)的知識和技能。但目前護(hù)士普遍疼痛治療的知識、態(tài)度及技能不足，而我國護(hù)士疼痛知識不足更為嚴(yán)重[4～6]。多項研究表明，我國護(hù)士疼痛知識缺乏，護(hù)士疼痛知識水平與實踐能力亟待改善，急需護(hù)理教育者和護(hù)理管理者關(guān)注[7～9]。我國疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)的開展尚處于起步階段，在全國范圍內(nèi)的培訓(xùn)規(guī)范化還有待改進(jìn)，國內(nèi)護(hù)理人員所獲得的疼痛管理知識主要依賴于在職常規(guī)繼續(xù)教育教學(xué)培訓(xùn)[9]。培訓(xùn)者培訓(xùn) (train-the-trainer, TTT) 模式是對有潛質(zhì)的培訓(xùn)者提供教育、指導(dǎo)，以保證他們針對目標(biāo)群體可以提供二次培訓(xùn)，是一種被廣泛承認(rèn)的培訓(xùn)教育模式，通過以點(diǎn)帶面的知識傳遞方式，可以有效地改善現(xiàn)狀[10,11]。國外，TTT模式被廣泛應(yīng)用于疾病控制、公共衛(wèi)生服務(wù)、教育培訓(xùn)等領(lǐng)域[12,13]，近年我國學(xué)者也嘗試將TTT模式應(yīng)用于院前急救培訓(xùn)及臨床輸液治療、健康教育等并取得成效[14]， 2016年我院疼痛護(hù)理學(xué)組進(jìn)一步完善小組組織架構(gòu)，首次將TTT模式應(yīng)用于疼痛護(hù)理管理領(lǐng)域，基于“TTT模式”對學(xué)組成員開展全面全員培訓(xùn)，取得良好效果，現(xiàn)將實踐方法及成效報告如下：

方 法

1.一般資料

參與培訓(xùn)的有潛質(zhì)培訓(xùn)者56名，均為女性，年齡24～43 (28.64±2.16) 歲，學(xué)歷：大專10名(17.86%)、本科及以上46名 (82.14%)；職稱：護(hù)士5名 (8.93%)、護(hù)師41名 (73.21%)、主管及以上職稱10名 (17.86%)；工作年限：1～5年6名 (10.71 %)、6～10 年23名 (41.07 %)、11～20年25名 (44.64 %)、20年以上2名 (3.57%)，來自全院各護(hù)理單元，經(jīng)科室推薦并自愿加入疼痛護(hù)理學(xué)組，成為網(wǎng)絡(luò)成員。

2.方法

采用問卷調(diào)查法，于2016年3月對以上56名學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行培訓(xùn)需求調(diào)研、疼痛知識和態(tài)度調(diào)查及病區(qū)疼痛護(hù)理質(zhì)量調(diào)研，2016年4月至10月通過培訓(xùn)者培訓(xùn)模式對疼痛學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員及病區(qū)護(hù)士進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)，2016年11月再次進(jìn)行疼痛知識和態(tài)度調(diào)查及病區(qū)疼痛護(hù)理質(zhì)量調(diào)研。調(diào)查前均由固定核心成員統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一流程及指導(dǎo)語。

（1）培訓(xùn)需求調(diào)研

培訓(xùn)前采用自制“一般資料情況表”對疼痛護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行培訓(xùn)需求調(diào)研，包括護(hù)士性別、年齡、工作科室、學(xué)歷、職稱、有無在學(xué)校接受過疼痛知識教育、有無從學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識，是否接受過疼痛繼續(xù)教育及希望接受的繼續(xù)教育培訓(xùn)方式等。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)92.86%學(xué)組成員希望通過講座、護(hù)理查房、會議交流等方式學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)知識，7.14%成員希望通過網(wǎng)絡(luò)、微信平臺、疼痛護(hù)理手冊、期刊等學(xué)習(xí)。前期調(diào)研使我們了解網(wǎng)絡(luò)成員學(xué)習(xí)疼痛知識的最佳方式，有的放矢的制訂培訓(xùn)方案。

（2）疼痛知識和態(tài)度調(diào)查

采用疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷 (Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain, KASRP)，由美國疼痛專家McCaffery[15]于1987 年設(shè)計，我國童鶯歌等[16]于2009 年進(jìn)行漢化形成中文版。

其Cronbach' sα系數(shù)為0.743，重復(fù)測Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660，專家評定內(nèi)容效度認(rèn)為問卷80% 條目（32個條目）平均分值為5分，即“極適用”，量表具有良好的信度和效度及臨床可行性。問卷分為疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預(yù)4個維度共40個條目，每題1分，答對得1分，答錯得0分，總分40分，得分越高，說明疼痛知識和態(tài)度水平越高。通過調(diào)查了解網(wǎng)絡(luò)成員對疼痛管理相關(guān)知識的掌握情況及病區(qū)疼痛護(hù)理規(guī)范落實情況；為進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛護(hù)理教育，提升護(hù)理人員的疼痛管理能力及疼痛護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束后，分別對56名護(hù)士培訓(xùn)知識的掌握程度進(jìn)行調(diào)查，問卷當(dāng)場填寫，30分鐘收回。培訓(xùn)前后，共發(fā)出問卷112 份，收回112份，回收率100%，有效問卷112份，有效率100%。

（3）疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查

以醫(yī)院“住院病人疼痛評估規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn) ，自制“疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查表”為測評工具。通過統(tǒng)一培訓(xùn)及現(xiàn)場查看的方式進(jìn)行質(zhì)量評價，主要檢查疼痛護(hù)理規(guī)范落實情況。檢查項目及規(guī)范要求包括：①臺賬完善，規(guī)范入冊；②護(hù)理單元配備疼痛評估標(biāo)尺（要求≥2，即兩把以上）；③檢查疼痛護(hù)理質(zhì)量，查閱疼痛護(hù)理記錄情況：a.疼痛評估時點(diǎn)正確：入院/轉(zhuǎn)科時疼痛評估、術(shù)后回室評估、病人主訴疼痛或者病人無法主訴但表現(xiàn)疼痛時有評估；b.疼痛復(fù)評指征：4≤數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS) ＜ 7，處理30分鐘后再評估，每天評估2次，評估時點(diǎn)9～10 AM、9～10 PM ，評估至NRS ＜4分終止；NRS≥7，即刻處理，處理15分鐘后再評估，評估至4≤NRS ＜ 7分，每天評估2次，評估時點(diǎn)9～10 AM，9～10 PM，評估至NRS ＜ 4分終止；c.疼痛評估及處理記錄及時準(zhǔn)確：護(hù)士能按照護(hù)理文書的要求，準(zhǔn)確記錄并記錄在正確的護(hù)理單上；床邊評價：病人知曉疼痛評估方法（至少1種，NRS為主）。檢查流程為：查閱病歷－床邊訪談病人－質(zhì)量評價。每個護(hù)理單元至少查看病歷3份，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場培訓(xùn)，現(xiàn)場整改。

（4）培訓(xùn)者培訓(xùn)模式實施

開展培訓(xùn)者培訓(xùn)模式：①核心成員培訓(xùn)：核心成員分別來自內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、疼痛?？?，統(tǒng)一組織對疼痛學(xué)組核心成員培訓(xùn)，制定規(guī)范化培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括疼痛評估、疼痛的病理生理、藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制、疼痛理念、疼痛的心理護(hù)理以及多模式鎮(zhèn)痛、非藥物物理鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)鎮(zhèn)痛、手術(shù)鎮(zhèn)痛、各專科領(lǐng)域疼痛護(hù)理相關(guān)指南解讀等，同時通過自我學(xué)習(xí)、互相學(xué)習(xí)、促進(jìn)核心成員成長，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格方可承擔(dān)學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員培訓(xùn)。②網(wǎng)絡(luò)成員培訓(xùn)：由經(jīng)培訓(xùn)成長成熟并通過考核合格的核心成員對網(wǎng)絡(luò)學(xué)組成員進(jìn)行培訓(xùn)，核心成員根據(jù)前期培訓(xùn)需求調(diào)研、疼痛知識態(tài)度問卷調(diào)查、疼痛護(hù)理質(zhì)控檢查分析結(jié)果，針對性的對學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行理論知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛護(hù)理評估，疼痛治療、用藥、疼痛護(hù)理，同時針對質(zhì)量檢查中存在的問題，進(jìn)行分析并指導(dǎo)整改。③臨床護(hù)士培訓(xùn)：網(wǎng)絡(luò)成員分布全院各病區(qū)，接受培訓(xùn)后的學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員積極開展本病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，幫助臨床一線護(hù)理人員掌握疼痛護(hù)理相關(guān)知識，熟悉疼痛護(hù)理評估流程，促進(jìn)疼痛護(hù)理規(guī)范落實到臨床護(hù)理工作中去。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況、評估及復(fù)評完成情況等定性資料采用百分比進(jìn)行描述統(tǒng)計，采用X2檢驗進(jìn)行比較。疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預(yù)、疼痛質(zhì)量檢查各項得分?jǐn)?shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，干預(yù)前后采用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 56名疼痛護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員培訓(xùn)前后KASRP得分情況及正確率比較 （見表1）。

培訓(xùn)后疼痛護(hù)理學(xué)組成員KASRP問卷總體正確率上升至71.8%，培訓(xùn)前總體得分為19.98±3.34，培訓(xùn)后總體得分為為28.72 ±7.97，在疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預(yù)各方面得分情況均有上升，培訓(xùn)前后采用配對t檢驗，結(jié)果顯示差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.001)，在疼痛評估方面，經(jīng)培訓(xùn)學(xué)組成員疼痛評估知識掌握正確率達(dá)90.25%。

2. 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較（見表2）。

培訓(xùn)前59個病區(qū)疼痛護(hù)理臺賬完整率為88.14%，培訓(xùn)后為100%，卡方檢驗結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)；培訓(xùn)前59個病區(qū)評估標(biāo)尺配備率為96.61%，培訓(xùn)后為100%，卡方檢驗結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)。

3. 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查總體得分比較（見表3）。

培訓(xùn)前59個病區(qū)疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查總體得分為17.17±2.73，培訓(xùn)后為19.62 ±0.88，配對t檢驗結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)。

4. 59個病區(qū)共計177份病歷培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量比較（見表4）。

培訓(xùn)前59個病區(qū)共計177份病歷疼痛評估時點(diǎn)正確率為80.22%，培訓(xùn)后為96.04%，培訓(xùn)前疼痛復(fù)評完成率為77.40%，培訓(xùn)后為94.92%，校正卡方檢驗結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

表1 56名疼痛護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員培訓(xùn)前后KASRP得分情況及正確率比較 (±SD)

表1 56名疼痛護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員培訓(xùn)前后KASRP得分情況及正確率比較 (±SD)

維度 條目 培訓(xùn)前 正確率(%) 培訓(xùn)后 正確率(%) t值 P值疼痛知識 9 4.61±1.1 51.22 6.70 ±1.31 74 9.14 ＜ 0.001疼痛評估 8 4.85±1.34 60.62 7.22 ±1.22 90.25 9.78 ＜ 0.001疼痛藥物 18 9.03 ±2.23 50.16 11.12 ±2.09 61 5.12 ＜ 0.001疼痛干預(yù) 5 1.49±0.54 29.8 3.68 ±0.58 73 20.68 ＜ 0.001總分 40 19.98±3.34 49.95 28.72 ±7.97 71.8 7.57 ＜ 0.001

表2 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較(±SD)

表2 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查臺賬完整情況、疼痛評估尺配備情況比較(±SD)

條目 病區(qū)數(shù) 臺賬完整率(%) 疼痛評估尺配備率(%)

表3 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查總體得分比較 (±SD)

表3 59個病區(qū)培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查總體得分比較 (±SD)

條目 病區(qū)數(shù) 質(zhì)控檢查得分培訓(xùn)前 59 17.17±2.73培訓(xùn)后 59 19.62 ±0.88 t 6.65 P P ＜ 0.05

表4 59個病區(qū)共計177份病歷培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量比較

討 論

1.培訓(xùn)者培訓(xùn)模式有效提高護(hù)理人員疼痛知識、態(tài)度水平

表1顯示培訓(xùn)前疼痛護(hù)理學(xué)組成員KASRP問卷總體正確率為49.95%，明顯低于國外[17]80%正確率以上的疼痛知識水平，但高于國內(nèi)專家林潤[18]等報道的三級甲等醫(yī)院的臨床注冊護(hù)士KASRP得分正確率48.35%的結(jié)果，其中疼痛評估維度的正確率最高為60.62% ，總體在疼痛干預(yù)、疼痛知識、疼痛藥物方面欠缺明顯。培訓(xùn)后總體正確率上升至71.8%，總體得分顯示培訓(xùn)成效明顯，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.001)，尤其在疼痛基本知識及疼痛評估方面，經(jīng)培訓(xùn)疼痛護(hù)理學(xué)組成員疼痛評估知識掌握正確率達(dá)90.25%。這與周云輝等[19]將TTT模式應(yīng)用于臨床護(hù)理單元老年?？谱o(hù)士的培養(yǎng)實踐，顯著提高護(hù)士護(hù)理知識、技能、教學(xué)、組織管理、科研及批判性思維能力水平的研究結(jié)果相似。較既往常規(guī)教育培訓(xùn)相比，TTT模式實施成本低，可以有效地改善資源有限的狀況，發(fā)揮當(dāng)前醫(yī)療及教育資源的最大利用度[20]，本研究基于TTT模式，鼓勵全員參與，形成核心成員-網(wǎng)絡(luò)成員-臨床護(hù)士多層面培訓(xùn)方式，打破了常規(guī)繼續(xù)教育培訓(xùn)中1對多的培訓(xùn)方法，做到培訓(xùn)有人管、人人能受訓(xùn)、層層遞進(jìn)，確保環(huán)節(jié)培訓(xùn)質(zhì)量。而且解決了護(hù)理師資不足、護(hù)士工作繁忙不能參與集中培訓(xùn)等人力、物力、時間相關(guān)因素限制，在管理中既不必全院統(tǒng)一集中進(jìn)行培訓(xùn)，又能節(jié)省培訓(xùn)時間與空間，具有成本低、效率高、培訓(xùn)者自身成長更快、培訓(xùn)效果好多方面的優(yōu)勢，能夠有效提高護(hù)理人員的疼痛知識水平，改善對疼痛管理的認(rèn)識。

2.培訓(xùn)者培訓(xùn)模式利于改善醫(yī)院疼痛護(hù)理質(zhì)量

柏曉玲等將TTT模式用于護(hù)理技能在職培訓(xùn)，TTT模式在護(hù)理技能在職培訓(xùn)中應(yīng)用效果顯著，有利于在職培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，有助于護(hù)士護(hù)理技能水平和護(hù)理質(zhì)量的提高[21]。本研究顯示，在疼痛護(hù)理要素質(zhì)量方面，病區(qū)疼痛護(hù)理臺賬及疼痛評估尺配備均落實較好，雖培訓(xùn)前后比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05，見表2)，但經(jīng)培訓(xùn)疼痛護(hù)理臺賬完整率仍上升11.86%，評估標(biāo)尺配備改善3.39%，這表明實施TTT模式培訓(xùn)后，疼痛護(hù)理及管理在臨床得以高度重視，各級成員作為受訓(xùn)者又作為教練員，顯然更用心的開展并落實疼痛護(hù)理工作。而培訓(xùn)后在疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查總體得分上升2.451分，質(zhì)量改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05，見表3)，與柏曉玲等的研究結(jié)果一致。另對59個病區(qū)共計177份病歷培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行比較，疼痛評估時點(diǎn)正確率由培訓(xùn)前80.22%提升至培訓(xùn)后96.04%，疼痛復(fù)評完成率由培訓(xùn)前77.40%提升至94.92%，質(zhì)量改善成效明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05，見表3)?；赥TT的培訓(xùn)模式較常規(guī)教學(xué)培訓(xùn)相比，在培訓(xùn)中核心成員及網(wǎng)絡(luò)成員兼具了受訓(xùn)者及培訓(xùn)師的雙重角色，打破了單一、被動的受訓(xùn)方式，加強(qiáng)學(xué)與教的主動意識，積極參與到疼痛護(hù)理的培訓(xùn)與質(zhì)控中來，一方面提升自身理論知識水平，另一方面在自我水平提升的同時有效進(jìn)行各?？婆R床護(hù)士培訓(xùn)與現(xiàn)場質(zhì)量控制，最終達(dá)到有效改善疼痛護(hù)理質(zhì)量的目的。

3. 培訓(xùn)者培訓(xùn)模式能夠完善疼痛管理組織架構(gòu)的建立，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范疼痛護(hù)理管理

TTT 培訓(xùn)模式是近一二十年發(fā)展起來專門針對培訓(xùn)實施者開展的一種培訓(xùn)方法，在我國各領(lǐng)域已被廣泛運(yùn)用，它鼓勵學(xué)習(xí)者成為教學(xué)活動的重要組成部分，并強(qiáng)調(diào)通過培訓(xùn)練習(xí)掌握學(xué)習(xí)知識并靈活應(yīng)用[22]。國外的相關(guān)研究也逐漸證明TTT 模式在培訓(xùn)教育領(lǐng)域中的獨(dú)特優(yōu)勢，丹麥一項研究顯示，通過TTT實施顯著提高了臨床醫(yī)生的教學(xué)技能、教學(xué)行為，也使接受培訓(xùn)學(xué)生的知識掌握程度、學(xué)習(xí)成績等有了明顯提高[23]。本研究基于TTT模式，鼓勵護(hù)理人員全員參與，促進(jìn)充分發(fā)揮培訓(xùn)者的二次培訓(xùn)能力，以點(diǎn)帶面，達(dá)到高效、快速、優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)效果。對護(hù)理人員疼痛管理知識和態(tài)度有積極影響并在疼痛護(hù)理質(zhì)量管理中取得成效，更通過“核心成員-網(wǎng)絡(luò)成員-臨床護(hù)士”多層面培訓(xùn)管理方式的建立，形成完善的疼痛管理組織架構(gòu)體系，為醫(yī)院培養(yǎng)了一批疼痛護(hù)理教練員，在疼痛的科學(xué)規(guī)范護(hù)理中起到培訓(xùn)、質(zhì)控、監(jiān)督管理的作用，臨床護(hù)理人員遇到各種問題可以隨時得到教練員的幫助與指導(dǎo)，進(jìn)而全面帶動醫(yī)院疼痛護(hù)理水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范疼痛護(hù)理管理。

高質(zhì)量的疼痛護(hù)理管理需要護(hù)士全面掌握疼痛護(hù)理知識，制定護(hù)理規(guī)范從而給予病人護(hù)理實踐指導(dǎo)，如不能正確認(rèn)識和處理疼痛，醫(yī)務(wù)人員可能會成為病人疼痛治療的障礙。本研究顯示，通過TTT模式能顯著提高護(hù)理人員的疼痛知識水平，改善對疼痛管理的認(rèn)識，有效提升疼痛護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而全面帶動醫(yī)院疼痛護(hù)理水平的提高，推進(jìn)醫(yī)院疼痛護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展，在我國目前尚未廣泛推行疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)的情況下，無疑是一項值得推廣的措施。

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