孫麗娜，張乾坤，盧曄芬，金烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

維持性血液透析患者普遍存在血管微炎癥，可引起并加重動脈粥樣硬化和鈣化。心血管事件高發(fā)及嚴(yán)重的冠狀動脈鈣化 （coronary artery calcification，CAC），是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的特點(diǎn)。其中，心血管事件發(fā)病率高達(dá)80%以上，也是導(dǎo)致終末期腎病死亡的首位病因[1]。五聚素3（PTX-3）是新發(fā)現(xiàn)的炎癥急性期反應(yīng)蛋白，與冠狀動脈硬化性心臟病和感染性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractic protein-1，MCP-1）具有誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞趨化和激活單核/巨噬細(xì)胞的雙重作用，是炎癥反應(yīng)的始動因子。在人類及兔模型的動脈粥樣硬化病變處都可檢測到較高的MCP-1表達(dá)[2]，可以作為反映冠心病病變嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)[3]。本研究旨在探討血液透析患者血清MCP-1、PTX-3與冠狀動脈鈣化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～6月本院住院維持性血液透析患者110例。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18歲；（2）持續(xù)血液透析至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）當(dāng)前存在急性或慢性炎癥疾??；（2）3個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素；（3）當(dāng)前存在活動性惡性腫瘤。110例中男 58 例，女 52 例，年齡（65.4±13.5）歲，透析時(shí)間（6.8±0.27）年，尿素清除率（Kt/V）為（1.29±0.07）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）血標(biāo)本采集。所有入選者均在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈全血10mL，促凝管靜置30分鐘，待血液凝固后離心，常規(guī)分離血清，檢測CRP、血脂等，剩余血清標(biāo)本置于-80℃冰箱保存，收齊標(biāo)本后一并測定。根據(jù)CRP水平分為兩組，CRP≥10pg/mL為高CRP組，CRP＜10pg/mL為低CRP組。（2）血清MCP-1和PTX-3的檢測采用ELISA方法檢測，試劑盒購自美國BD公司，并嚴(yán)格按照說明書操作。以上檢測均在全部標(biāo)本收集完后一次性解凍，成批檢測，以減少批間誤差和測量誤差。（3）冠脈鈣化積分 （coronary artery calcification score，CACs）的測定。采用西門子32層螺旋CT掃描心臟，CACs根據(jù)Agatston及其修正法計(jì)算，由鈣化體積、面積、血管分布等因素決定，將冠狀動脈分為左主干、左旋支、左前降支、右冠狀動脈進(jìn)行鈣化分析，總積分為冠脈鈣化積分。由西門子32層螺旋CT處理工作站的軟件參與完成，計(jì)算每例總鈣化積分。根據(jù)CACs值分為低CACs組（CACs＜100AU）和高 CACs組（CACs≥100AU）。 （4）其它指標(biāo)的測定。專用調(diào)查表收集患者的資料，包括性別、年齡、CRP、血脂、透析時(shí)間和Kt/V等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用單因素分析及多元 Logistic回歸分析，CACs與 PTX3、MCP-1的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 本組低CACs組47例，高CACs組63例。單因素分析顯示，只有年齡、LDL-C、CRP、PTX3和MCP-1兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。 詳見表 1。

表1 低CACs組和高CACs組臨床指標(biāo)的單因素分析

2.2 多元Logistic回歸分析 將單因素分析中有差異的 5 個(gè)因素：年齡、LDL-C、CRP、PTX3 和 MCP-1行多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)這5個(gè)因素依舊是引起冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 影響CACs水平的多元Logistic回歸分析

2.3 相關(guān)性分析 CACs與 PTX-3 （r=0.472，P＜0.05）、MCP-1（r=0.491，P＜0.01）呈較弱的正相關(guān)，與年齡（r=0.672，P＜0.01）、CRP（r=0.582，P＜0.01）呈正相關(guān)，與 LDL-C（r=-0.362，P＜0.01）呈較弱的負(fù)相關(guān)。

3 討論

接受透析患者的心血管疾病死亡率較高，故研究促進(jìn)ESRD患者心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的因素成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。維持性血液透析患者普遍存在微炎癥反應(yīng)，30%～50%患者血炎癥指標(biāo)升高，如CRP、IL-6等。微炎癥反應(yīng)是血液透析患者多種并發(fā)癥的原因之一，可加重動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管事件增加。PTX-3與MCP-1是微炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)，其與心血管疾病密切相關(guān)。PTX-3是與CRP同家族的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，屬于炎癥急性期反應(yīng)蛋白家族，能更好地反映心血管系統(tǒng)的局部炎癥；MCP-1是趨化因子CC亞家族中的一員，是炎癥反應(yīng)的始動因子。研究報(bào)道[4-5]，PTX-3在不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高急性心肌梗死患者中顯著升高，并與其預(yù)后密切相關(guān)。急性冠狀動脈綜合征患者的MCP-1及CRP水平升高，且隨著病情發(fā)展，呈上升趨勢[6]，提示其參與急性冠狀動脈綜合征患者斑塊穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度。PTX-3在血液透析患者中明顯升高[7]，PTX-3與心血管事件[8]、蛋白能量耗損和死亡率密切相關(guān)[9]。Oldani等[10]認(rèn)為，PTX-3可以作為血透患者的炎癥狀態(tài)和透析膜生物不容性的指標(biāo)。有報(bào)道[11]，MCP-1血漿濃度在血液透析患者中有升高，并且ESRD合并有心血管疾病者升高更明顯。但透析患者PTX-3、MCP-1與心臟冠脈鈣化的關(guān)系尚未明確。本研究選擇了容易引起血透患者冠狀動脈鈣化的16個(gè)指標(biāo)，包括年齡、吸煙、糖尿病、GFR、Kt/V、透析時(shí)間、TC、TG、LDL-C、血磷、血鈣、PTH、Hb、CRP、PTX-3、MCP-1，經(jīng)單因素方差分析和多元Logistic回歸分析最后得出，年齡、LDL-C、CRP、PTX3和MCP-1這5個(gè)指標(biāo)是引起血透患者冠狀動脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血透患者中，高CACs組血清 MCP-1、PTX-3 顯著高于低 CACs組，CACs與PTX-3（r=0.472，P＜0.05）、MCP-1（r=0.491，P＜0.01）呈較弱的正相關(guān)， 與年齡 （r=0.672，P＜0.01）、CRP （r=0.582，P＜0.01）呈正相關(guān)，與 LDL-C（r=-0.362，P＜0.01）呈較弱的負(fù)相關(guān)。由此推測，MCP-1與PTX-3在冠脈鈣化及心血管事件發(fā)生中可能扮演了重要角色。然而，目前對于血清MCP-1和PTX-3炎癥通路在血透患者動脈粥樣硬化癥發(fā)生中的相關(guān)信號通路及機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步探討。

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