張寶霞，陳小飛

（江西省新余市中醫(yī)院，江西 新余 338000）

章小穩(wěn)主任中醫(yī)師是第三批全國名老中醫(yī)學術繼承人，從事中醫(yī)臨床工作20余年，主持及參與省廳級課題5項，對中醫(yī)藥治療尿毒癥性皮膚瘙癢積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在臨床實踐中形成了自己獨特的辯證治療方法。筆者有幸跟隨章主任學習，收益頗多，現(xiàn)將章主任治療尿毒癥性皮膚瘙癢的外治療法介紹如下，以期惠及同儕。

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者常見的臨床癥狀，而難治性UP的發(fā)生率超過80%。UP雖不會直接威脅患者的生命，但嚴重影響患者的生活質量，增加患者死亡風險。目前血液凈化的普遍開展及透析模式和技術的不斷提升，雖然使尿毒癥患者的病情得到一定的控制，但對皮膚瘙癢的緩解及治療效果仍不甚滿意。

尿毒癥性皮膚瘙癢常發(fā)生在透析開始后的6個月，臨床表現(xiàn)為全身或局部不同程度的間斷性或持續(xù)性瘙癢，并易繼發(fā)抓痕、血痂、苔蘚樣變、癢疹[1]等，額部、項背部和前臂內(nèi)側是典型的好發(fā)部位，且大部分患者瘙癢分布呈對稱性。臨床上排除其它疾病所致的瘙癢，且符合以下任一條件即可診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢：①2周內(nèi)至少3天出現(xiàn)瘙癢，且1天瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘；②以一種特定模式出現(xiàn)的瘙癢，持續(xù)6個月以上[2]。

祖國醫(yī)學中對UP還未有統(tǒng)一的病名，但尿毒癥性皮膚瘙癢癥的發(fā)病過程是以皮膚瘙癢為其主要特征，故大多數(shù)人認為UP屬于“風瘙癢”、“癢風”、“隱疹”、"諸癢”、“血風瘡”、“逸風癢”之討論范疇。《諸病源候論》記載“風癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相持，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，《內(nèi)經(jīng)》云“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚。外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，又如《金匿要略·水氣篇》云“風氣相搏,風強則為癮診，身體為癢”，故大多數(shù)學者認為皮膚瘙癢多因外感熱毒風邪或血虛生風所致，皆屬于“風”所致。

UP的形成是一個復雜的病理生理過程，但具體的發(fā)病機制尚不十分明確。國內(nèi)外大多數(shù)學者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)UP的發(fā)生與多種因素密切相關，其可能的致病機制主要有：①皮膚水分缺乏：皮膚干燥既是UP發(fā)生的病因也是其加重的因素。UP患者皮脂腺和汗腺的萎縮，導致外分泌功能障礙，皮膚角質層的pH升高和表皮中維生素A濃度的升高。②血液中組胺水平上升：UP患者體內(nèi)組胺集聚，引起皮膚和黏膜毛細血管擴張、血管的通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌活動增加等，另組胺可以直接刺激神經(jīng)末梢導致瘙癢和疼痛。③微炎癥狀態(tài)：UP患者血清存在高水平的炎性物質，包括C反應蛋白、γ-干擾素、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等，是引起UP的原因之一。④電解質紊亂：UP患者鈣、磷、鎂、鋁等離子在皮膚沉積，刺激引起瘙癢；另二價離子可影響皮膚柱狀細胞釋放組胺和5-HT，這也是引起瘙癢的原因。⑤繼發(fā)性甲旁亢：甲狀旁腺激素是調節(jié)人體鈣磷代謝的重要激素，當尿毒癥患者長期的低鈣及高磷血癥得不到糾正，即刺激甲狀旁腺產(chǎn)生過多的甲狀旁腺激素，高濃度的甲狀旁腺激素刺激肥大細胞等釋放組胺類物質，引起皮膚瘙癢。⑥透析相關性瘙癢：血液透析利用彌散方式清除尿毒癥患者體內(nèi)的小分子毒素，但對于中大分子毒素的清除率較差；血透過程中接觸的抗凝劑、透析機管路消毒劑以及管路軟化劑等均可刺激肥大細胞，增加血液中組胺的濃度[3]。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸痛為實，諸癢為虛”。UP病因病機復雜，其虛以脾腎虧虛為主，氣虛最易發(fā)生；而血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛在發(fā)病過程中亦占有重要地位。氣虛推動無力，血液運行不暢，營養(yǎng)物質不能有效布散于肌膚，或血虛不能濡養(yǎng)機表，以致肌膚失養(yǎng)，生風、生燥，發(fā)為瘙癢。隨著慢性腎衰病情的進一步發(fā)展可出現(xiàn)多個臟腑氣血陰陽多方面的虛損，此時濕、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物相互作用，不僅可以加劇腎臟的損害，同樣可引發(fā)皮膚瘙癢。朱穎玲[4]認為尿毒癥患者氣血俱虛，營血虧虛，“諸癢皆屬于風，屬于虛，”血虛生風，血虛不能營養(yǎng)肌膚，膚失濡養(yǎng)，血虛生風化燥，引起皮膚干燥、瘙癢、脫屑。頓利潔[5]認為尿毒癥合并皮膚瘙癢癥因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)導致腎精不足，精血虧虛，血虛生風化燥，風盛則癢；久病脾虛，濕毒內(nèi)盛，日久化熱，濕熱邪毒滯留體內(nèi)，加重病情。即以血虛為本，濕熱為標。朱美琴[6]發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者多氣血虧虛，血行郁滯不暢而致瘀血內(nèi)生，從而阻遏氣機致氣血津液失于疏布，肌失所養(yǎng)，風從內(nèi)生，出現(xiàn)血虛、血瘀生風，是UP發(fā)生的機制。

對UP治療有效的局部外用藥物包括皮膚潤滑劑以及辣椒素軟膏（清除和防止局部C型感覺神經(jīng)末梢P物質聚集）和他克莫司軟膏（抑制Th1淋巴細胞的分化），但因這些藥物作用有限以及嚴重的不良反應和昂貴的價格，在臨床上并未廣泛應用。莫雪燕[7]利用紫外線治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的有效率達到了90%，主要是利用紫外線照射能夠調控Th1、Th2細胞分化，從而減少Th1細胞數(shù)量的理論；以及紫外線照射可抑制iNOS的表達，減少NO合成的理論，應用該療法達到抗炎、抗瘙癢的目的。但紫外線照射的潛在致癌作用在臨床應用中仍不能忽視。激光照射包括直線偏光近紅外線、氦-氖、二氧化碳激光散焦聯(lián)合局部皮膚照射等，在UP治療中有效性和安全性都非常高，但由于操作復雜及價格昂貴，臨床病例并不多見。劉東[8]等人對30例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者行手術切除甲狀旁腺，并于手術前及術后1個月對患者進行皮膚瘙癢評分，發(fā)現(xiàn)手術切除甲狀旁腺能控制甲狀旁腺激素、血磷、血鈣、鈣磷乘積的水平，有效改善尿毒癥患者皮膚瘙癢的癥狀。另研究發(fā)現(xiàn)血液透析聯(lián)合口服骨化三醇沖擊治療（2 μg/次，2次/周，8周后改為0.25 μg/d，共計12周），不僅可降低PTH基因的轉錄，而且可反饋性抑制PTH的分泌，對高甲狀旁腺激素引起的皮膚瘙癢效果顯著[9]。由于血液透析采用溶質交換的原理進行血液凈化，對肌酐等小分子毒素清除效果顯著，但對中大分子物質如甲狀旁腺激素的清除能力有限，因此臨床上常常使用兩種或兩種以上的血液凈化技術相配合的方式進行治療。具體聯(lián)合方法由于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗以及器械配備條件和患者的情況而異，李瑜禎[10]采用每周2次血液透析聯(lián)合1次血液透析濾過、每周1次血液透析聯(lián)合1次灌流并進行1次血液透析合并灌流（將灌流器串聯(lián)在透析器之前）；何聯(lián)義[11]采用每周2次血液透析聯(lián)合1次血液濾過以及每周1次血液透析+血液灌流聯(lián)合2次血液透析和血液透析、血液濾過聯(lián)合間歇性血液灌流均在UP治療中取得滿意的效果，而后兩者聯(lián)合效果具有顯著性優(yōu)勢，但考慮到經(jīng)濟成本，血液透析、血液濾過聯(lián)合間歇性血液灌流的聯(lián)合方式更值得推廣。另外還有將透析血流速度從200～300 ml/min提高到500 ml/min，利用高通量透析聯(lián)合血液灌流顯著降低UP患者血磷及PTH并改善患者皮膚瘙癢癥狀，這種聯(lián)合方式簡單、易行，適用于未開展血液濾過的基層醫(yī)院[12]。洪國保等[13]人將透析液溫度降低至35.5℃較常溫透析能顯著降低患者Dirk R Kuypers評分，但由于治療機制不明，且后期有復發(fā)的表現(xiàn)，長期應用效果欠佳。

中醫(yī)內(nèi)治法治療疾病強調整體觀念，運用中醫(yī)學基礎理論進行辨證論治，使機體達到“陰平陽秘，精神乃治”。別鈺武[14]認為UP多為風邪所致，但與腎陰不足相關，故在常規(guī)透析機基礎治療的基礎上加用中藥湯劑（方藥：生地15 g，玄參15 g，沙參15 g，麥冬15 g，白鮮皮15 g，知母10 g，黃柏10 g，地骨皮10 g，蛇床子10 g，地膚子10 g，白蒺藜10 g，木通5 g，大黃5 g，苦參10 g，每天1劑，水煎取汁300 ml，分2～3次溫服）治療，使陰液充、虛熱退、風邪止、熱邪去，皮膚瘙癢自愈，且無明顯毒副作用。馬衛(wèi)國[15]自擬息風止癢湯聯(lián)合透析，既能利濕解毒又能養(yǎng)血祛風以止癢，達到標本兼治的效果。中藥外洗法是指在中醫(yī)辨證論治指導下，將中藥煎熬成湯劑，熏洗身體特定部位，借藥力作用，促進腠理疏通，氣血流暢，達到從外部治療疾病的方法。中藥外洗具有排毒、降濁、調節(jié)免疫等多種功用，且經(jīng)皮膚給藥避免藥物對胃腸道與肝腎的損害，以及胃腸道與肝腎對藥物消除作用，提高藥物的利用度，充分體現(xiàn)中醫(yī)“內(nèi)病外治”的思想。戴維生[16]在規(guī)律血液透析的基礎上給予治療組黃地腎衰瘙癢洗液外洗，與對照組口服氯雷他定片對比，15 d后治療組患者皮膚瘙癢積分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。頓利潔等人將當歸飲子濃煎內(nèi)服后，藥渣再煎熏洗，不僅節(jié)約藥材，且操作方便[5]；另中藥外洗聯(lián)合血液透析的治療方法也屢見不鮮。其他治療方法包括耳針針刺特定穴位聯(lián)合放血[17]、利用中藥汽療儀進行37～42℃的中藥熏蒸[18]、中藥湯劑保留灌腸[19]等傳統(tǒng)方法，在頑固性UP的治療中均顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

UP發(fā)生率高，復發(fā)概率大，發(fā)病機制目前仍不十分明確。中醫(yī)藥治療UP效果肯定，在臨床取得了一定成就；且采取中西醫(yī)結合的治療手段，能明顯減輕患者瘙癢癥狀。但考慮到UP病因病機復雜，傳統(tǒng)湯劑煎煮繁瑣，口感較差，患者難以堅持長期服用，因此應擴大對中藥用藥途徑及劑型的研究，重視用藥的標準化、規(guī)范化。章小穩(wěn)主任中醫(yī)師認為UP發(fā)生主要與體內(nèi)“毒素”不能充分排出，在表皮形成高濃度尿素霜以及鈣磷沉積物有關，得《外科精義》藥浴具有“疏導腠理，調整血脈，使無凝滯”之提示，并充分運用中醫(yī)“開鬼門”的理論，提出中藥熏洗的療法，以期達到疏通經(jīng)絡，開泄腠理，促進尿素隨汗而出，減輕UP患者瘙癢癥狀。

根據(jù)中醫(yī)“方從法出”“方即是法”的基礎理論，并聯(lián)合多年臨床觀察結果，總結治療UP需聯(lián)合養(yǎng)血、祛風、化濕之法，再結合多位名家用藥經(jīng)驗，章小穩(wěn)主任中醫(yī)師自擬養(yǎng)血祛風化濕方煎湯外用，具體方藥為當歸、首烏藤、土茯苓、苦參、地膚子、徐長卿、白蒺藜、露蜂房、蟬衣。方中當歸為君，切中UP血虛之病機；并聯(lián)合諸祛風之藥：蟬衣“以皮走皮”，善散風止癢、解表透疹，白蒺藜辛散苦泄，輕揚疏散，為治療風疹瘙癢之常用藥，《本草求真》指出其“宣散肝經(jīng)風邪，凡因風盛而見目赤腫翳，并通身白癜瘙癢難當者，服此治無不效”，《名醫(yī)別錄》記載其“主風癢，可煮以浴”，《本草綱目》亦云其“煮湯，洗疥癬風瘡作癢”，二藥合首烏藤、徐長卿、露蜂房祛風止癢；苦參、地膚子、土茯苓燥濕止癢。

養(yǎng)血祛風化濕方治血虛之本又兼顧止癢之標，充分體現(xiàn)中醫(yī)“標本兼治”的治療方法，及“治風先治血，血行風自滅”的基礎理論。減輕UP患者瘙癢的癥狀，提高其生活質量，減少患者及政府醫(yī)療費用投入，提高本地區(qū)中醫(yī)外治療法在國內(nèi)的地位，為祖國醫(yī)學中外治療法在國際上的發(fā)展貢獻力量。

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