方長水，盛長健，孔偉

（鳳陽縣中醫(yī)院，安徽 滁州 233100）

延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）是腦干梗死中的一個常見類型，主要是由于小腦后下動脈、椎基底動脈血栓形成或者管腔本身狹窄甚至閉塞，或是栓子導(dǎo)致的栓塞以致延髓后外側(cè)部缺血壞死所引起，患者病死率高，臨床上并不多見，所以積極合適的治療對于改善其預(yù)后是很重要的，現(xiàn)將本科中西醫(yī)結(jié)合治療的1例病案報道如下。

1 病案舉例

患者，男性，35歲，因“頭暈、行走不穩(wěn)3日余”入院,既往病史不詳，入院時情況：出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)，向右側(cè)歪倒，吞咽困難，飲水嗆咳，右面部麻木及右側(cè)肢體乏力、麻木，惡心、嘔吐，右眼裂減小，口角左歪，視物成雙，右面部無汗，曾在門診按頸椎病就診（具體治療不詳），未見好轉(zhuǎn)，于5月10日到蚌埠水建醫(yī)院行顱腦+頸椎間盤MRI：①延髓右背側(cè)小片狀異常信號，考慮“梗死”；②雙側(cè)腦室輕度增寬；③頸椎MRI平掃未見明顯異常。遂來本院就診，門診擬“腦梗死、高血壓病”收住。病程中無黑朦、昏厥，無發(fā)熱、怕冷。T:36.6℃，P:74次/分，R:19次/分,BP:160/100 mmHg，神清，精神尚可，扶入病房，自動體位，查體合作，對答切題，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，面色少華，右眼裂減小，眼球內(nèi)陷不明顯，左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，右側(cè)瞳孔約2.0 mm，對光反射尚靈敏，可見水平眼震，口角左偏，伸舌居中，呼吸平穩(wěn)，口唇無紺，右側(cè)軟腭上抬差，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR：74次/分，律齊，心音鈍，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，肋下肝脾未及，莫菲氏征：陰性，雙下肢無浮腫，右側(cè)面部針刺覺減退，指鼻試驗(yàn)尚可，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)稍差，右側(cè)肌力約Ⅴ-級，左側(cè)肌力正常，四肢無畸形，肌張力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），雙側(cè)巴氏征（-）。舌淡紅，苔少，脈弦。NIHSS評分為7分，輔助檢查：蚌埠水建醫(yī)院行顱腦+頸椎間盤MRI：①延髓右背側(cè)小片狀異常信號，考慮梗死；②雙側(cè)腦室輕度增寬；③頸椎MRI平掃未見明顯異常。初步診斷：急性腦梗死：延髓背外側(cè)綜合征。相關(guān)檢查：總膽固醇：5.88mmol/L，甘油三酯：3.3 mmol/L，心臟彩超+頸部血管彩超未見異常，凝血五項(xiàng)、免疫三項(xiàng)、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能均正常。結(jié)合TOAST分型，考慮小腦下后動脈狹窄，不全閉塞所致，患者入院時已過溶栓期，動脈取栓期，只能保守治療，故予以清除氧自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、活血化瘀、丁苯肽口服及腦血管病的二級預(yù)防（拜阿司匹林、氯吡格雷及立普妥），異丙嗪足三里穴位注射，插胃管營養(yǎng)支持，但患者拒絕插胃管，故密切關(guān)注患者吞咽、飲水及其他情況，次日查體患者未見明顯加重，吞咽功能改善，飲水嗆咳好轉(zhuǎn)。查體：BP:140/80 mmHg，右眼裂減小，眼球內(nèi)陷不明顯，左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，右側(cè)瞳孔約2.0 mm，對光反射尚靈敏，可見水平眼震，口角左偏，伸舌居中，右側(cè)軟腭上抬稍差，右側(cè)面部針刺覺減退，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)尚可，右側(cè)肌力約Ⅴ-級，左側(cè)肌力正常，四肢腱反射（++），Romberg征（+），雙側(cè)巴氏征（-）。鑒于患者腦梗死已達(dá)4 d之久，病情趨于穩(wěn)定，且患者吞咽功能改善，予以中草藥：平肝潛陽、活血通絡(luò)之劑：珍珠母10 g，代赭石10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，知母8 g，川芎10 g，黃芩10 g，益母草10 g，紅花10 g，懷牛膝12 g，茯神10 g，柴胡10 g，每日1劑，水煎服。并予以針灸內(nèi)關(guān)、水溝、太沖、尺澤、委中等穴位，4 d后患者飲水無嗆咳，吞咽無困難，偶有眩暈，能行走，遺留右側(cè)霍納征及右面部麻木外，余癥狀均好轉(zhuǎn)?；颊哂?0 d后出院，出院時NIHSS評分為1分，隨訪2周，患者行走平穩(wěn)，偶有頭昏。

2 討論

延髓背外側(cè)綜合征，又稱Wallenberg綜合征，其主要原因是由于椎動脈最大分支小腦后下動脈閉塞引起的一組核群損害出現(xiàn)的綜合征，其治療關(guān)鍵在于防治缺血后腦細(xì)胞死亡，拯救缺血半暗帶，改善各種神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，臨床常見癥狀：①吞咽困難、飲水嗆咳；②同側(cè)軟腭低垂、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)；③眩暈、惡心、嘔吐伴眼震；④霍納征；⑤交叉性感覺障礙[2]。本例患者發(fā)病當(dāng)日即出現(xiàn)眩暈、惡心、吞咽困難、右側(cè)不全霍納征右側(cè)面部麻木、無汗，患者癥狀及顱腦MRI診斷明確。

對于缺血性腦卒中目前最有效的方法仍是超早期溶栓治療，本患者也不除外，國際上溶栓治療時間窗為4.5 h之內(nèi)，后循環(huán)可以放寬到24 h[3]，但患者發(fā)病為3日余，不適合溶栓、取栓，故保守治療。

本患者診斷延髓背外側(cè)綜合征，眩暈、惡心、嘔吐，屬于中醫(yī)上“眩暈”范疇，病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、瘀，治療上除予以異丙嗪足三里穴位注射外，予以平肝潛陽、清熱活血之劑，方選《雜病證治新義》中天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤、代赭石、珍珠母平肝熄風(fēng)，用以為君。黃芩、知母、清熱瀉火，柴胡柔肝，是為臣藥，益母草、川芎、紅花活血化瘀，牛膝引血下行，茯神安神定志，俱為佐使藥。配合內(nèi)關(guān)、水溝、太沖、尺澤、委中等穴位滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽、活血通絡(luò)。并予以國家2類新藥丁苯肽（ⅡB證據(jù)）治療，隨訪患者恢復(fù)尚可，患者出院后曾到南京腦科醫(yī)院行DSA，未放支架，被告知治療療效很好。缺血性腦卒中治療需要多學(xué)科配合，也說明卒中單元的價值，未來本科將陸續(xù)開展。

[1] 程連芝,郭晶敏,劉倫翠.東菱迪芙治療延髓背外側(cè)綜合征療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,3(21）:5086-5087.

[2] 賈建平,神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:15.

[3] 丁明韜,琚小紅,任旭.后循環(huán)梗死靜脈溶栓的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(12):1103-1104.