顧玉寶　劉敬霞　劉　超　王　楓　甘佳樂　李　娟　

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏　銀川　750004)

腦梗死(CI)是指各類原因?qū)е碌哪X部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，引發(fā)腦組織缺血、缺氧性壞死或腦軟化〔1〕。其中急性腦梗死(ACI)占全部CI的60%～80%〔2〕。研究顯示，ACI的死亡率為20%～30%，約75%的存活患者有不同程度的喪失勞動力，其中重度致殘者約占35%〔3,4〕。CI急性期的治療對患者預(yù)后至關(guān)重要。近年來，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療ACI具有明顯的優(yōu)勢，受到了國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，《回回藥方》中扎里奴思方(扎方)可調(diào)節(jié)腦缺血后炎癥因子的濃度變化，發(fā)揮抗炎作用，從而對神經(jīng)元損傷起到修復(fù)作用〔5,6〕。本研究觀察扎方對不同證型ACI患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，明確扎方治療ACI的適宜證型。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)院腦病科2016年1～12月確診為ACI、符合納入標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病在4 w以內(nèi)的150例住院患者為研究對象，男83例，女67例，年齡36～80〔平均(64.94±10.40)〕歲。根據(jù)中醫(yī)證型分布依次分為：痰瘀阻絡(luò)證組35例，男19例，女16例，年齡38～80〔平均(65.78±10.36)〕歲；氣虛血瘀證組31例，男17例，女14例，年齡36～78〔平均(64.57±10.41)〕歲；風(fēng)火上擾證組30例，男16例，女14例，年齡36～80〔平均(64.66±10.43)〕歲；痰熱腑實(shí)證組29例，男17例，女12例，年齡38～79〔平均(65.23±10.38)〕歲；陰虛風(fēng)動證組25例，男14例，女11例，年齡37～80〔平均(64.46±10.44)〕歲。各組治療前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)CI急性期診斷〔7〕；②符合中醫(yī)腦卒中診斷〔8,9〕；③神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分≥5 分；④年齡35～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者；②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；③一經(jīng)檢查證實(shí)由腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中患者；④合并有心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤精神障礙或嚴(yán)重癡呆者；⑥有腦卒中病史且遺留后遺癥者。

1.3治療方法各組均給予同等基礎(chǔ)治療，超早期(<4.5 h)溶栓治療；急性期(4.5 h至14 d)抗血栓治療，包括阿司匹林或氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝、東凌迪夫降纖；根據(jù)病情及并發(fā)癥酌情加用脫水劑、降糖藥、降脂藥或降壓藥。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用扎方湯劑治療，藥物組成為：法里公(茴香)12 g、兀沙吉(乳香)12 g、木里葉(沒藥)12 g、法忒刺撒里榮(當(dāng)歸)12 g、撒法郎(紅花)12 g、牡丹皮9 g、蘆薈12 g、伯思八牙(水龍骨)12 g、干祖伐(懷牛膝)24 g、肉桂6 g、膃肭臍(海狗腎)12 g、阿夫忒蒙(菟絲子)12 g、安息香12 g、石菖蒲12 g。每日1劑，分早晚服用，餐后半小時(shí)服。14 d為1個(gè)療程，急性期后3、6個(gè)月各隨訪1次。其中藥材和湯藥的制備均由寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)院制劑室購置和煎熬加工，每劑規(guī)格為200 ml，符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者入院時(shí)、入院后7、14 d及后期隨訪3、6個(gè)月各時(shí)段以下指標(biāo)變化情況：①臨床療效評定；②日常生活活動能力(ADL)積分評定：按照Barthel方案〔10〕，以Barthel指數(shù)積分法評價(jià)患者治療前后ADL積分的變化；③NIHSS評分：按照美國國立衛(wèi)生院腦卒中評定量表評定。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分降低91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分降低45%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分降低17%～44%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分降低16%左右；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加17%以上。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2、F檢驗(yàn)，并以LSD-t法行多重比較；不符合正態(tài)性及方差齊性則采取近似檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1各組治療前后臨床療效評定治療14 d后，痰瘀阻絡(luò)證組治愈9例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步10例，無效3例，惡化0例，總有效率91.43%；氣虛血瘀證組治愈8例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步9例，無效4例，惡化0例，總有效率87.10%；風(fēng)火上擾證組治愈6例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步10例，無效5例，惡化0例，總有效率83.33%；痰熱腑實(shí)證組治愈4例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步10例，無效6例，惡化1例，總有效率75.86%；陰虛風(fēng)動證組治愈3例，顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步8例，無效7例，惡化2例，總有效率64.00%；各組證型治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且痰瘀阻絡(luò)證患者的臨床療效尤為明顯。

2.2各組治療前后NIHSS評分比較治療前，各組NIHSS評分從高到低依次為：痰瘀阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組。治療前，風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組NIHSS評分顯著低于痰瘀阻絡(luò)證組(P<0.05,P<0.01)；與痰熱腑實(shí)證組比較，氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組NIHSS評分顯著更低(P<0.05)；與風(fēng)火上擾證組比較，陰虛風(fēng)動證、氣虛血瘀證組NIHSS評分顯著更低(P<0.01，P<0.05)。治療后7、14 d、3個(gè)月、6個(gè)月各組NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05，P<0.01)，與治療后7 d比較，各組治療后14 d、3個(gè)月、6個(gè)月NIHSS評分均顯著降低(均P<0.01)；與治療后14 d比較，各組治療后3、6個(gè)月NIHSS評分均顯著降低(均P<0.01)；痰瘀阻絡(luò)證、氣虛血瘀證組治療后6個(gè)月顯著低于3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　各組治療前后NIHSS評分比較分)

與痰瘀阻絡(luò)證組比較：1)P<0.05,2)P<0.01；與痰熱腑實(shí)證組比較：3)P<0.05；與風(fēng)火上擾證組比較：4)P<0.05,5)P<0.01；與治療前比較：6)P<0.05,7)P<0.01；與7 d組比較：8)P<0.01；與14 d組比較：9)P<0.01；與3個(gè)月組比較：10)P<0.05

2.3各組治療前后ADL積分比較治療前，各證型ACI患者的ADL積分從低到高依次為：痰瘀阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組。治療前與痰瘀阻絡(luò)證組比較，風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組ADL積分顯著升高(P<0.05,P<0.01)；與痰熱腑實(shí)證組比較，氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組ADL積分顯著升高(P<0.01)；與風(fēng)火上擾證組比較，氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證組ADL積分顯著升高(P<0.05，P<0.01)。治療后7、14 d、3、6個(gè)月各組ADL積分顯著高于治療前(P<0.01)；與治療后7 d比較，各組14 d、3、6個(gè)月ADL積分均顯著升高(P<0.01)；與14 d比較，各組3、6個(gè)月ADL積分均顯著升高(P<0.05,P<0.01)；痰瘀阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動證組治療后6個(gè)月ADL積分顯著高于3個(gè)月(P<0.05)，見表2。

表2　各組治療前后ADL積分比較分)

與痰瘀阻絡(luò)證比較：1)P<0.05,2)P<0.01；與痰熱腑實(shí)證比較：3)P<0.01；與風(fēng)火上擾證比較：4)P<0.05,5)P<0.01；與治療前比較：6)P<0.01；與7 d組比較：7)P<0.01；與14 d組比較：8)P<0.05,9)P<0.01；與3個(gè)月比較：10)P<0.05

3　討　論

回族醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為“百脈之總源”，主神經(jīng)思維活動，調(diào)節(jié)生理生化運(yùn)動，其核心是以“四性學(xué)說”“真一七行論”等獨(dú)特的病機(jī)理論為指導(dǎo)，認(rèn)為元?dú)饣庩枺脑?、四液分施協(xié)調(diào)平衡，則大腦靈活、總覺之力應(yīng)暢；反之則出現(xiàn)神經(jīng)-體液病理反應(yīng)。治療上強(qiáng)調(diào)芳香開竅、化痰逐瘀、補(bǔ)腎活血的原則，治療中重視芳香開竅、化濁祛瘀等藥物的使用，其中香藥的應(yīng)用是回族醫(yī)學(xué)的一大特色〔11～13〕。扎方治口眼歪斜痰勝，弱病凈其渾身、厚濁風(fēng)痰，開竅，治頻頻淋下，半身不遂，腦病頭疼用。方中重用海狗腎、懷牛膝、菟絲子滋補(bǔ)肝腎、生精益髓，為方中主藥；輔以紅花、乳香、沒藥化痰祛瘀；水龍骨、牡丹皮清熱涼血鎮(zhèn)肝；安息香、石菖蒲芳香開竅，避穢化濁。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)〔14～16〕，芳香開竅的回醫(yī)香藥具有有效成分脂溶性強(qiáng)、相對分子質(zhì)量極小、易揮發(fā)，易快速透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，還可促進(jìn)其他中樞治療性藥物透過血腦屏障，該類藥物對腦組織的損害性小并且具有雙向調(diào)節(jié)血腦屏障通透性的作用。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CI急性期使用扎方治療，患者的臨床癥狀可以得到顯著改善。治療后患者的臨床療效明顯提高，神經(jīng)功能缺損程度明顯降低，尤以治療7,14 d后改善程度較為明顯，提示腦梗死急性期使用扎方可以促進(jìn)患者的缺損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活活動能力，從而提高生存質(zhì)量。其中在后期隨訪6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)證各項(xiàng)指標(biāo)較其他證型改善尤為明顯，這與扎方化痰逐瘀的功效具有一致性。研究發(fā)現(xiàn)，CI后引起的腦出血、缺血缺氧等均可致各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子分泌，造成或加重繼發(fā)性腦損害〔17〕。因此，扎方能夠改善ACI患者的各項(xiàng)指標(biāo)可能與其芳香開竅、補(bǔ)腎益髓、化痰逐瘀的功效減輕炎性物質(zhì)滲入腦內(nèi)引起腦水腫及腦神經(jīng)受損，促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)劑進(jìn)入腦內(nèi)具有密切的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，扎方不僅具有抗血小板聚集、改善血流狀態(tài)、擴(kuò)張血管、增加心、腦血流量的作用，還具有保護(hù)神經(jīng)功能等作用〔18〕。這也許是扎方發(fā)揮了其化痰逐瘀的功效，通過擴(kuò)張血管，使缺血受損的細(xì)胞、組織以及神經(jīng)得到血流，從而改善了缺血半暗帶的缺氧狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥回藥、針灸等綜合療法治療ACI，在改善患者的癥狀、體征及神經(jīng)功能等方面具有明顯的優(yōu)勢〔19,20〕。

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