邱炳華　蘇方成　周福華　齊　欣　

(濰坊市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東　濰坊　261041)

1濰坊市濰北監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科2濰坊高新區(qū)人民醫(yī)院科教科

老年冠脈病變患者多數(shù)為鈣化病變，重度鈣化病變是導(dǎo)致常規(guī)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素〔1〕。通過冠脈旋磨術(shù)去除血管腔內(nèi)膜面鈣化灶后行支架置入或球囊擴(kuò)張有利于保證PCI術(shù)的順利完成〔2〕。但冠脈旋磨術(shù)操作復(fù)雜，易引發(fā)冠脈穿孔、無復(fù)流等不良事件，導(dǎo)致心肌梗死、心源性死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥〔3〕。鈣磷在血管組織中異常沉積是動脈鈣化的主要病理特征，其中PI3K、MAPK兩個信號通路具有關(guān)鍵調(diào)控作用，而堿性磷酸酶(ALP)、核心結(jié)合蛋白因子(RUNX)2等成骨關(guān)鍵因子是上述通路的重要組成部分〔4〕。動物模型已發(fā)現(xiàn)，miRNA32表達(dá)在動脈鈣化發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮調(diào)控作用〔5〕，但對人動脈鈣化的影響尚未見報(bào)道。本研究擬分析旋磨術(shù)對老年冠脈鈣化病變治療的有效性、安全性及miRNA32調(diào)控血管鈣化的分子機(jī)制。

1　對象與方法

1.1對象選取2015年1月至2016年6月濰坊市人民醫(yī)院經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動脈鈣化病變需行PCI治療的老年患者49例，根據(jù)是否行冠脈旋磨術(shù)分為旋磨組21例和非旋磨組28例。旋磨組男13例，女8例，年齡61～82〔平均(66.39±9.15)〕歲；非旋磨組男16例，女12例，年齡60～80〔平均(65.80±8.37)〕歲；兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。冠脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影現(xiàn)實(shí)病變血管狹窄段較參考血管直徑下降70%及以上，冠脈鈣化程度為重度病變或支架難以置入、球囊擴(kuò)張不全者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法非旋磨組給予常規(guī)PCI治療；旋磨組先行冠脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)再聯(lián)合PCI治療。冠脈旋磨術(shù)過程：將旋磨導(dǎo)引鋼絲送至病變血管遠(yuǎn)端，對通過困難者可先使用普通PTCA導(dǎo)絲通過，再換為旋磨導(dǎo)引鋼絲，選用直徑1.25～1.75 mm的旋磨頭；術(shù)中高壓注射0.9% NaCl溶液來潤滑、冷卻旋磨系統(tǒng)，轉(zhuǎn)速(0.6～0.8)×104r/min，旋磨完成后根據(jù)情況選擇行球囊擴(kuò)張術(shù)并植入支架。

1.2.2療效觀察手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余冠脈狹窄<20%，圍術(shù)期無急性心肌梗死、死亡、E-CABG等并發(fā)癥。術(shù)后為期1年隨訪，每月電話隨訪1次，詢問并記錄心絞痛發(fā)生情況，主要心血管不良事件(心肌梗死、病變處血運(yùn)重建、心源性死亡)，每6個月復(fù)查心臟彩超和心電圖。

1.2.3標(biāo)本采集與處理術(shù)中抽取冠狀動脈硬化患者動脈血5 ml為鈣化組；選取同期在本院行手術(shù)治療且冠狀動脈無鈣化的老年患者，術(shù)中抽取動脈血5 ml為對照組；兩組均簽署知情同意書。標(biāo)本靜置20 min后，2 000 r/min離心15 min，將血漿分裝在不同EP管中，-80℃保存待測。

1.2.4qRT-PCR檢測血漿miRNA32表達(dá)水平取300 μl血漿，加入等體積Trizol裂解液提取總RNA，逆轉(zhuǎn)錄得到cDNA，使用DRR036A Takara PCR試劑盒進(jìn)行檢測，miRNA32特異性擴(kuò)增引物由榮研生物科技(中國)有限公司設(shè)計(jì)并合成。反應(yīng)體系25 μl(Sybr green熒光染料10 μl、上游和下游引物各0.5 μl、dNTP 1 μl、Taq酶1 μl、cDNA 5 μl、雙蒸餾水7 μl)；擴(kuò)增條件：93℃ 2 min預(yù)變性、93℃ 1min、55℃ 1 min、72℃ 1 min，共40個循環(huán)，72℃延伸5 min。擴(kuò)增產(chǎn)物行聚丙烯酰胺凝膠電泳，以GAPDH為內(nèi)參計(jì)算miRNA32相對表達(dá)量。

1.2.5血漿ALP和RUNX2表達(dá)水平檢測取300 μl血漿，采用比色法檢測ALP活性，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測RUNX2表達(dá)水平，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行，反應(yīng)終止后10 min內(nèi)使用酶標(biāo)儀讀取450 nm波長處吸光度值，以標(biāo)準(zhǔn)品孔為對照計(jì)算ALP、RUNX2相對表達(dá)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2　結(jié)　果

2.1旋磨組與非旋磨組冠脈病變比較旋磨組冠脈1～2支病變、輕中度鈣化病變比例明顯低于非旋磨組，3支病變、重度鈣化病變比例明顯高于非旋磨組(均P<0.05)；兩組左主干病變、回旋支病變、回旋支病變、右冠脈病變比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2旋磨組與非旋磨組手術(shù)治療情況比較旋磨組手術(shù)成功20例(95.24%)，手術(shù)失敗1例因鈣化病變處硬度較大，旋磨頭滯留到鈣化病灶內(nèi)，無法通過狹窄處；非旋磨組均手術(shù)成功。旋磨組與非旋磨組術(shù)前血管直徑〔(0.84±0.35)mm、(0.92±0.40)mm〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；旋磨組術(shù)后血管直徑〔(4.33±1.65)mm〕明顯高于非旋磨組〔(3.15±0.57)mm，P<0.05〕。旋磨組與非旋磨組術(shù)前血管狹窄率〔(88.16±6.51)%、(86.31±8.19)%〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；旋磨組術(shù)后血管狹窄率〔(1.15±0.18)%〕明顯低于非旋磨組〔(2.34±0.38)mm，P<0.05〕。兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)急性心肌梗死、冠脈穿孔、心源性死亡等并發(fā)癥。

2.3旋磨組與非旋磨組術(shù)后隨訪情況術(shù)后6個月復(fù)查心臟彩超顯示，旋磨組、非旋磨組左室舒末徑〔(46.89±3.82)mm、(47.76±4.24)mm〕與術(shù)前〔(46.78±3.20)mm、(47.65±4.18)mm〕相比略有提升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。旋磨組、非旋磨組的左室射血分?jǐn)?shù)〔(58.95±6.13)%、(55.08±5.41)%〕均明顯高于術(shù)前〔(51.52±5.07)%、(51.68±4.75)%，P<0.05〕；且術(shù)后旋磨組明顯高于非旋磨組(P<0.05)。兩組術(shù)后1年內(nèi)無再發(fā)心絞痛、心肌梗死及心源性死亡等不良事件發(fā)生。

1～3為對照組；4～6為鈣化組圖1　血漿miRNA32表達(dá)RT-PCR電泳圖

2.4鈣化組與對照組血漿miRNA32、ALP、RUNX2表達(dá)比較見圖1。RT-PCR檢測顯示，鈣化組miRNA32相對表達(dá)量(2.95±0.39)明顯高于對照組(1.16±0.27，P<0.01)。比色法、ELISA法檢測顯示，鈣化組ALP、RUNX2相對表達(dá)量(3.72±0.55、46.24±8.39)均明顯高于對照組(1.64±0.27、24.96±4.11，P<0.05)。

2.5miRNA32表達(dá)與ALP、RUNX2活性的相關(guān)性miRNA32表達(dá)水平與ALP活性呈正相關(guān)(r=0.651，P<0.01);與RUNX2呈正相關(guān)(r=0.837，P<0.01)。

3　討　論

冠脈鈣化病變分為內(nèi)膜面鈣化和外膜面鈣化，內(nèi)膜面鈣化會引發(fā)血管腔狹窄，是導(dǎo)致常規(guī)PCI術(shù)失敗的重要影響因素〔6〕。本研究提示對多支病變、重度鈣化的老年患者行旋磨術(shù)安全有效，可有效降低術(shù)后血管狹窄發(fā)生率，提升血管直徑。但研究中仍有未能成功行旋磨術(shù)者，原因?yàn)椴∽兲幱捕却螅ヮ^無法前進(jìn)，說明該術(shù)式對操作方式要求很高，應(yīng)避免硬性推進(jìn)旋磨頭，宜采用啄食樣推進(jìn)。另外本研究也反映了冠脈旋磨術(shù)在促進(jìn)老年鈣化病變患者預(yù)后方面的優(yōu)越性。

動脈鈣化是以鈣磷在血管組織中異常沉積為主要的病理特征，臨床仍無有效控制動脈鈣化進(jìn)展的方法，主要原因與尚未完全明確動脈鈣化病變發(fā)病機(jī)制有關(guān)。目前研究認(rèn)為，動脈鈣化的發(fā)生與發(fā)展主要為血管平滑肌細(xì)胞由收縮表型轉(zhuǎn)化為分泌表型的成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，該過程由PI3K與MAPK兩個信號通路調(diào)控，而ALP、RUNX2等成骨關(guān)鍵因子在上述信號通路中發(fā)揮重要生物學(xué)作用〔7〕。相關(guān)研究顯示，miRNA可參與調(diào)節(jié)動脈鈣化的發(fā)生、發(fā)展〔8，9〕。本次研究結(jié)果提示miRNA32可能通過影響ALP、RUNX2活性來參與動脈鈣化病變的調(diào)控。

1姚云婕，錢雪松，盛宇峰.老年冠心病患者外周血同型半胱氨酸及尿酸水平與冠脈病變程度的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016；36(23)：5871-3.

2王海珠.氯吡格雷抵抗對伴糖尿病的冠心病患者冠脈介入預(yù)后影響及相關(guān)因素〔J〕.中國衛(wèi)生工程學(xué)，2017；16(2)：234-5.

3郭華濤，徐麗華，常征利，等.冠脈斑塊CT值改變及血清炎性因子與冠脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)研究〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2017；18(1)：57-61.

4趙璐，趙航，李付勇，等.老年冠心病合并糖尿病患者冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)危險(xiǎn)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016；36(7)：1607-8.

5李永輝.miR-29a在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用及其分子機(jī)制〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

6楊迅.冠心病患者血清HMGB1及hs-CRP水平與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性〔J〕.中國衛(wèi)生工程學(xué)，2017；16(3)：394-5，398.

7李欣穎，李巍，張鐵山，等.斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對冠心病患者室壁運(yùn)動的二維應(yīng)變研究〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2017；18(1)：70-3.

8周繼朋.ADMA代謝酶基因多態(tài)性與中國漢族人群動脈硬化性心腦血管疾病易感性及機(jī)制研究〔D〕.長沙：中南大學(xué)，2014.

9張新煥.動脈硬化關(guān)鍵信號分子相關(guān)的血清microRNA在亞臨床甲減病人中表達(dá)譜初探〔D〕.濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.