鄧忠紅，龔寶先

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院新生兒科，湖北 谷城　441700)

*主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的治療。E-mail：zhangyongjian0918@163.com

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性肺部彌漫性損傷，主要臨床特征為頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性下降和呼吸窘迫。多種因素均可引發(fā)ARDS，其中缺氧窒息、選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)、胎糞吸入及感染是新生兒ARDS的常見高危因素[1-2]。新生兒肺發(fā)育不成熟，肺損傷易并發(fā)肺泡上皮細(xì)胞損傷及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并導(dǎo)致繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏。目前多采用治療原發(fā)病、糾正缺氧和降低肺動脈高壓等方法對新生兒ARDS進(jìn)行治療，主要手段有PS替代療法、液體管理和營養(yǎng)治療等，并為患兒提供呼吸支持和體外生命支持，而如何合理、有效治療足月新生兒ARDS是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題[3]。本研究探討了豬肺磷脂注射液聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2016年1月—2017年1月湖北省谷城縣人民醫(yī)院收治的足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者80例。所有患兒均符合新生兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胎齡>37周；(2)急性起病，發(fā)病時(shí)間在出生后4周內(nèi)；(3)有感染、缺氧、休克或胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重原發(fā)病，可有進(jìn)行性呼吸困難、腋下或前胸雙肺呼吸音降低等表現(xiàn)，能聞及濕性啰音，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(FiO2)<26.7 kPa；(4)X線檢查顯示發(fā)生改變，可見雙肺紋理增多、模糊及增粗，最早期可見彌漫分布的小片狀浸潤影伴有代償性肺氣腫等，雙肺透亮度降低，呈玻璃樣，并伴有支氣管充氣征，心影不清，多呈白肺。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、遺傳性疾病或其他先天性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)信封法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患兒中，男性29例，女性11例；平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間(9.47±0.50)h；體質(zhì)量<2 500 g者6例，≥2 500 g者34例；分娩方式：順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)24例；羊水Ⅲ度污染19例，無污染21例；窒息情況：輕度12例，重度21例，無7例；X線檢查：肺浸潤影15例，白肺25例。對照組患兒中，男性27例，女性13例；平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間(9.51±0.50) h；體質(zhì)量<2 500 g者8例，≥2 500 g者32例；分娩方式：順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)23例；羊水Ⅲ度污染20例，無污染20例；窒息情況：輕度10例，重度22例，無8例；X線檢查：肺浸潤影16例，白肺24例。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。

1.2　方法

對照組患兒給予常規(guī)輔助通氣治療，即給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療，設(shè)置初始呼氣終末正壓通氣為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2為0.5%～0.8%，經(jīng)皮氧飽和度為90%～93%；并根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)吸氧濃度和壓力，如病情穩(wěn)定，吸氧濃度<25%，X線檢查可見肺部透亮基本恢復(fù)，可停止經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；如呼吸困難無明顯緩解，呼吸時(shí)患兒胸部明顯隆起，并有呼吸暫?；蚝粑?jié)律不規(guī)則等情況出現(xiàn)，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常，或合并肺出血，應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上加用豬肺磷脂注射液(規(guī)格：3 ml∶240 mg)200 mg/kg，氣管內(nèi)注入，通常僅給予1次，如效果不佳則加用1次。

1.3　觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒使用呼吸機(jī)的最高平均動脈壓(MAP)水平、機(jī)械通氣時(shí)間、高濃度氧持續(xù)時(shí)間、體征恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療后，觀察組患兒最高M(jìn)AP水平明顯低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、高濃度氧持續(xù)時(shí)間、體征恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab 1　Comparison of various indicators between two

2.2　兩組患兒死亡情況比較

觀察組患兒死亡率為12.50%(5/40)，明顯低于對照組的40.00%(16/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2　Comparison of incidence of complication between two groups [cases(%)]

3　討論

新生兒ARDS以廣泛嚴(yán)重的肺泡損害和間質(zhì)性肺水腫為主要病理表現(xiàn)?；純孩裥头闻萆掀ぜ?xì)胞壞死、基底膜裸露，富含蛋白質(zhì)的炎性滲出物沉積于基底膜后形成透明膜，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞可遷移并增殖分化為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞修復(fù)受損上皮，引起繼發(fā)性PS缺乏，并導(dǎo)致肺泡陷閉、微小肺不張[5-7]。因此，如在足月新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、敗血癥和休克后有進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重缺氧等表現(xiàn)，X線檢查可見白肺或彌漫性肺浸潤影時(shí)，應(yīng)在排除其他病變或系統(tǒng)疾病的前提下高度懷疑ARDS[8]。

目前，ARDS尚無特異性治療手段，患兒病死率較高[9]。研究結(jié)果指出，PS缺乏是導(dǎo)致新生兒ARDS患者死亡的主要原因之一[10-12]。該病是由肺部炎癥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)失控所造成的肺毛細(xì)血管損傷，肺泡炎性滲出液中含有大量蛋白質(zhì)，可導(dǎo)致肺部水腫、形成透明膜，進(jìn)而引發(fā)肺間質(zhì)纖維化。同時(shí)，該滲出液能改變(或降低)肺泡表面活性物質(zhì)成分(或活性)，甚至引發(fā)膿毒癥、重癥肺部感染，促使肺內(nèi)炎性細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，影響PS分泌及代謝并使肺內(nèi)PS發(fā)生改變，降低肺泡表面張力的活性。此外，酸中毒、窒息缺氧可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，降低PS活性，導(dǎo)致其釋放減少[13]。既往研究結(jié)果證實(shí)，血漿中的纖維蛋白原及單體具有抑制PS生成的作用，同時(shí)受感染、胎糞吸入等因素影響，會損害肺泡上皮細(xì)胞，影響PS生成[3]。

機(jī)械通氣是治療新生兒ARDS的最重要手段，但同時(shí)也是致肺損傷的重要危險(xiǎn)因素，常需要較高的呼吸機(jī)參數(shù)，可能進(jìn)一步加重患兒肺損傷癥狀，增加肺出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。而PS有助于改善呼吸窘迫綜合征患者的氧合及通氣參數(shù)，緩解癥狀，減少肺氣腫發(fā)生，并改善預(yù)后[2]。使用外源性PS能均一擴(kuò)張肺泡，降低肺血管阻力和肺動脈壓，改善氧合。本研究所用豬肺磷脂注射液為PS的一種，而PS大劑量使用的效果優(yōu)于小劑量，主要是因?yàn)椴糠諴S會被抑制，另有部分被消耗，因此，每次使用的劑量為200 mg/kg，效果不理想者重復(fù)給藥1次，以保證療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒最高M(jìn)AP水平明顯低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、高濃度氧持續(xù)時(shí)間、體征恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒的死亡率明顯低于對照組，且明顯低于相關(guān)報(bào)道中新生兒ARDS的死亡率[6]，原因可能為加用PS后能有效改善患兒的肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，調(diào)低呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，進(jìn)而大大降低呼吸機(jī)所致肺損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[15]。

綜上所述，豬肺磷脂注射液聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒ARDS的療效顯著，安全性高，能有效改善患兒的臨床癥狀及體征，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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