于衛(wèi)華，韓英

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，陜西 西安 710032）

腸內(nèi)營養(yǎng)更符合機體的生理過程，可以維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性、避免腸道細(xì)菌移位、增強抵抗力、改善患者的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。而放置空腸營養(yǎng)管是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，有手術(shù)與非手術(shù)兩種方法，手術(shù)方法即術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管或術(shù)中行空腸造瘺術(shù)；非手術(shù)方法包括盲視法、X線透視法和內(nèi)鏡輔助法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡輔助法因置管成功率高、創(chuàng)傷小、且經(jīng)濟安全有效已成為主流。本院近年來一直采用經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，并取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年3月本院共完成481例經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻腸營養(yǎng)管，其中男315例，女166例，年齡16～91歲，平均年齡（57.6±15.7）歲。其中消化道術(shù)后173例（36%）（吻合口瘺39例、吻合口狹窄40例、吻合口出血4例、胃腸道功能障礙90例），上消化道狹窄或梗阻106例（22%），急性胰腺炎91例（19%），上消化道瘺21例（4%），內(nèi)鏡下手術(shù)后（POEM、ESD、ERCP、EUS-FNA）21例（4%），糞菌移植16例（3%），短腸綜合征5例，腹痛4例，不明原因嘔吐5例，其他39例（包括：顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、腹膜炎、上消化道出血、胰腺占位等）。

1.2 設(shè)備與材料 Olympus GIF-XP260N鼻胃鏡（先端部直徑5 mm，插入管直徑5.5 mm，鉗道直徑2 mm）；華瑞鼻腸管（外徑4.1 mm，內(nèi)徑2.6 mm，長120 cm）；美國波士頓公司黃斑馬親水導(dǎo)絲（直徑約0.89 mm，長度450 cm）。

1.3 置管方法 拔除鼻腸管內(nèi)的導(dǎo)絲，剪開鼻腸管的頭端，注入適量生理鹽水后備用。操作前用2%利多卡因噴霧麻醉患者的鼻腔及口咽部，鏡身涂抹利多卡因膠漿潤滑。患者采用左側(cè)臥位，重癥患者給予吸氧和心電監(jiān)護等。鼻胃鏡經(jīng)鼻、咽、食管、胃進入十二指腸水平段以遠(yuǎn)，經(jīng)鼻胃鏡活檢孔道插入導(dǎo)絲，到達十二指腸空腸曲或以下，以導(dǎo)絲交換的手法退出鼻胃鏡，沿導(dǎo)絲插入已備好的鼻腸管，囑患者做吞咽動作以緩解不適，緩慢推送鼻腸管約至110 cm處，拔出導(dǎo)絲，營養(yǎng)管內(nèi)注射生理鹽水看是否通暢，最后于鼻翼處固定鼻腸管。對于上消化道狹窄或術(shù)后吻合口狹窄嚴(yán)重者，鼻胃鏡亦不能通過，可在X線透視輔助下，將導(dǎo)絲插入狹窄段遠(yuǎn)端，盡量到達十二指腸水平段以下，然后再退出鼻胃鏡，沿導(dǎo)絲插入鼻腸管。

1.4 判斷是否成功 置管成功后首先于營養(yǎng)管內(nèi)注射生理鹽水看是否通暢，再通過鼻胃鏡直視觀察或注射造影劑后在X光透視下觀察，確定營養(yǎng)管所達到的位置，如果營養(yǎng)管頭端位于十二指腸水平段以遠(yuǎn)則判斷為置管成功。

2 結(jié)果

481例患者均置管成功，總的置管成功率為100%；其中477例患者一次性置管成功，一次性置管成功率為99.2%。有4例患者第一次置管未成功，1例因為結(jié)腸癌術(shù)后十二指腸局部明顯粘連固定，鼻胃鏡只能到達十二指腸降段，置管的過程中導(dǎo)絲脫入胃內(nèi)；1例患者因惡心嘔吐入院，置管后仍持續(xù)惡心嘔吐，導(dǎo)致術(shù)后鼻腸營脫入胃內(nèi)；1例是幽門狹窄導(dǎo)致胃腔明顯擴張，胃內(nèi)大量液體潴留，營養(yǎng)管在胃內(nèi)盤曲；1例是退鏡保留導(dǎo)絲的過程中導(dǎo)絲脫入球部。這4例患者第2次置管均成功。有21例患者在X光透視輔助下放置（16例十二指腸狹窄，1例短腸綜合征小腸移植術(shù)后，1例幽門管潰瘍伴狹窄，1例膽瘺，2例肝門部占位侵犯十二指腸）。經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻腸管最常見的并發(fā)癥是鼻黏膜出血，共46例（9.6%）發(fā)生鼻黏膜出血，主要是鼻甲肥大或鼻腔狹窄的患者，局部冷敷壓迫或滴入呋麻滴鼻液后出血很快停止。無消化道穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）[1]和2017年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）[2]發(fā)布了危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南，均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)。我國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南（2006版）[3]也認(rèn)為對于消化道通暢的患者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)方式供給機體營養(yǎng)。文獻[4-8]也報道對于消化道術(shù)后并發(fā)瘺、狹窄或胃腸道功能障礙、上消化道狹窄或梗阻、上消化道瘺、重癥胰腺炎、腦血管疾病及神經(jīng)元病變造成的吞咽困難等患者，也應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不能經(jīng)口進食，但消化道還存在部分功能的患者，無疑放置空腸營養(yǎng)管是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑。手術(shù)方法早已不作為臨床首選，而非手術(shù)方法中的盲視法和X線透視法只適用于無法實施內(nèi)鏡下置管的特定患者。內(nèi)鏡輔助置管法作為臨床首選，常用的方法包括普通胃鏡下異物鉗輔助法、普通胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法及經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法等。

盲視法國內(nèi)外報道成功率不一[9-11]，國外報道最高僅為73%[11]，且受諸多因素的影響。X線透視下放置空腸營養(yǎng)管對操作者的操作技巧和熟練程度要求較高，操作時間較長，對于存在解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，置管則更加困難，且可引起消化道穿孔等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。這兩種方法由于操作具有一定的盲目性，置管成功率低，目前已不作為空腸營養(yǎng)置入的首選方法。

普通胃鏡下異物鉗輔助置管法，即胃鏡直視下用異物鉗夾住營養(yǎng)管的頭端，將其置于十二指腸降部以遠(yuǎn)。由于營養(yǎng)管頭端較粗且光滑，異物鉗夾取放置過程中極易滑脫，且不容易插入太深，而在退鏡時又極易將營養(yǎng)管帶出，從而降低了置管的成功率。同時由于胃鏡較粗，此法反復(fù)操作時間長，患者反應(yīng)劇烈、耐受性差。而對于部分上消化道狹窄的患者胃鏡不能通過狹窄處，則會導(dǎo)致無法置管。

普通胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，即經(jīng)胃鏡活檢孔道留置導(dǎo)絲并從口腔引出，導(dǎo)絲經(jīng)口鼻交換后，然后再沿導(dǎo)絲放置鼻腸營養(yǎng)管。同樣對于上消化道狹窄而胃鏡不能通過者，可能會導(dǎo)致置管失敗。另外導(dǎo)絲在進行口鼻交換時極易被拔出，甚至脫入胃內(nèi)，或者導(dǎo)絲在口腔內(nèi)打圈，導(dǎo)致營養(yǎng)管頭端未到達理想位置、手術(shù)時間長甚至置管失敗。

經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管法，即從經(jīng)鼻胃鏡的活檢孔道置入并保留導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營養(yǎng)管。此法操作簡單、操作時間短、一次性置管成功率高。由于鼻胃鏡較細(xì)，且經(jīng)鼻進鏡時不刺激舌根部，患者反應(yīng)小、耐受性好、依從性高[13]，尤其適用于消化道狹窄或梗阻、術(shù)后吻合口狹窄及口腔無法張大的患者，并可再重復(fù)進鏡觀察營養(yǎng)管的位置，且不易將營養(yǎng)管帶出。

本組患者主要包括消化道術(shù)后173例（36%），上消化道狹窄或瘺127例（26%），急性胰腺炎91例（19%）?？偟闹霉艹晒β蕿?00%，一次性置管成功率為99.2%，鼻黏膜損傷的發(fā)生率9.6%，與文獻[14-17]報道相似。鼻胃鏡經(jīng)鼻腔進鏡，操作前要詢問患者有無鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄及有無鼻腔手術(shù)史等，操作者要熟悉鼻腔的結(jié)構(gòu)，避免損傷鼻黏膜，特別是對于既往實施過鼻腔手術(shù)的患者進鏡時要尤為注意。同時由于鼻胃鏡的鏡身較細(xì)較軟，避免注入過多的空氣，防止鼻胃鏡在胃內(nèi)成襻，造成進鏡困難或插入較淺。而退鏡時應(yīng)同步向前推送導(dǎo)絲，以保障導(dǎo)絲末端位置不變。另外，由于是非直視下置管，應(yīng)注意選擇適宜硬度和彈性的導(dǎo)絲，我們在研究中使用黃斑馬親水導(dǎo)絲，硬度適宜，且前端為軟頭，無金屬結(jié)構(gòu)，安全性高。

經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營養(yǎng)管，此法操作簡單，對操作者技術(shù)要求較低，置管時間短，患者耐受性好，且經(jīng)濟安全有效，危重癥患者也可在床旁完成，因此，臨床上應(yīng)作為首選[6,16-17]。但是對于胃癱胃腔明顯擴張、上消化道粘連固定明顯或上消化道嚴(yán)重狹窄等困難置管者，鼻胃鏡無法通過狹窄段或難以插入至十二指腸遠(yuǎn)端，導(dǎo)絲盲插不僅很難到達預(yù)定部位，且可能會導(dǎo)致消化道穿孔，建議用鼻胃鏡聯(lián)合X線透視在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸營養(yǎng)管。