上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)壽險(xiǎn)部

為大力弘揚(yáng)行業(yè)“守信用，擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，重服務(wù)，合規(guī)范”的核心價(jià)值理念，進(jìn)一步提高上海保險(xiǎn)業(yè)理賠服務(wù)水平，全面展現(xiàn)各公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化理賠服務(wù)品牌形象，傳遞保險(xiǎn)業(yè)正能量，樹(shù)立保險(xiǎn)行業(yè)形象，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)于2018年1月29日向各產(chǎn)、壽險(xiǎn)會(huì)員公司征集十大賠案信息和十大承保信息，對(duì)人身險(xiǎn)相關(guān)信息進(jìn)行了客觀分析。

一、數(shù)據(jù)來(lái)源

（一）十大理賠案例：口徑為2017年度發(fā)生賠付支出的案例，包括團(tuán)單和個(gè)單，各公司取本公司單個(gè)案例賠付支出金額排名前十的案例。參與報(bào)送的單位合計(jì)55家，報(bào)送案例544個(gè)。其中個(gè)別單位由于新成立，暫無(wú)理賠案例或不足10個(gè)案例。

（二）十大承保案例：口徑為2017年度承保的個(gè)單長(zhǎng)期險(xiǎn)保單，包括組合投保的主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，各公司取本公司單份合同保險(xiǎn)金額排名前十的案例。參與報(bào)送的單位合計(jì)53家，報(bào)送案例540個(gè)。其中個(gè)別單位無(wú)個(gè)單長(zhǎng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、上海地區(qū)人身險(xiǎn)理賠十大案例

從各公司報(bào)送的賠付金額排名前十的案例來(lái)看，賠付類型均為疾病死亡，險(xiǎn)種類型主要為壽險(xiǎn)，十大案例具體如下：

1.客戶L，賠付金額616.21萬(wàn)元

67歲客戶L，從事律師工作，2015年2月5日購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品，2016年6月2日因心力衰竭身故，客戶家屬于2017年3月15日向公司提出理賠申請(qǐng)，經(jīng)公司核定，符合保單責(zé)任，5個(gè)工作日內(nèi)向客戶賠付金額616.21萬(wàn)元。

2.客戶S，賠付金額500萬(wàn)元

60歲客戶S，某醫(yī)藥公司外籍高管，2017年1月1日購(gòu)買一年期團(tuán)體定期壽險(xiǎn)，受益人分別為被保險(xiǎn)人的妻子、父母及四個(gè)孩子。2017年9月21日被保險(xiǎn)人在工作時(shí)突發(fā)意識(shí)不清，呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)公司核定，符合保險(xiǎn)責(zé)任，賠付金額500萬(wàn)元。

3.客戶S女士，賠付金額492.80萬(wàn)元

客戶S女士，49歲，自由職業(yè)，2009年起陸續(xù)投保多款產(chǎn)品。2015年罹患宮頸癌獲賠重疾保險(xiǎn)金12萬(wàn)；2017年因癌癥不治身故，賠付身故保險(xiǎn)金合計(jì)492.8萬(wàn)元。

4.客戶Y，賠付金額327.06萬(wàn)元

48歲客戶Y，某化工公司員工，2017年1月1日購(gòu)買一年期團(tuán)體定期壽險(xiǎn)，受益人分別為被保險(xiǎn)人的父母、妻子及女兒。2017年10月4日被保險(xiǎn)人在高鐵上突發(fā)神志不清，經(jīng)診治為右腦動(dòng)脈瘤破裂出血，于2017年11月10日不治身故，經(jīng)公司核定，符合保險(xiǎn)責(zé)任，賠付金額327.06萬(wàn)元。

5.客戶G，賠付金額311.44萬(wàn)元

60歲客戶G，退休，本人分別于2011年3月2日、2011年3月13日、2011年8月20日購(gòu)買7份保單，2017年8月19日疾病死亡，經(jīng)公司核定，符合保險(xiǎn)責(zé)任，賠付金額共計(jì)3114422.40元。

6.團(tuán)單客戶，賠付金額300萬(wàn)元

被保險(xiǎn)人于2016年01月01日投保團(tuán)體定期壽險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人于2015年上半年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力。2015年4月1日在上海市華山醫(yī)院行骨髓穿刺涂片示急性淋巴細(xì)胞白血病。2016年2月6日上海瑞金醫(yī)院住院，提示ALL復(fù)發(fā)。之后四次在日本神戶市立醫(yī)院住院治療。2016年11月19日被保險(xiǎn)人突發(fā)呼之不應(yīng)，救護(hù)車120趕到時(shí)已經(jīng)身故。經(jīng)公司核定，賠付金額300萬(wàn)元。

7.客戶Y，賠付金額288萬(wàn)元

46歲客戶Y，某外資銀行高管，2016年1月1日購(gòu)買一年期團(tuán)體定期壽險(xiǎn)，經(jīng)公證指定其兒子為身故保險(xiǎn)金受益人。2015年保險(xiǎn)人患結(jié)腸癌，2016年12月12日因呼吸衰竭搶救無(wú)效身故，經(jīng)公司核定，符合保險(xiǎn)責(zé)任，賠付金額288萬(wàn)元。

8.團(tuán)單客戶，賠付金額268.36萬(wàn)元

被保險(xiǎn)人于2017年2月24日至3月10日因上腹部脹痛半年余，后加重，在南京鼓樓醫(yī)院治療。2017年3月3日病理診斷：胃體后壁潰瘍型低分化腺癌，Lauren分型：彌漫型。于2017年10月20日至11月16日南京鼓樓醫(yī)院最后一次住院，出院診斷：胃低分化腺癌IV期（腹腔轉(zhuǎn)移）；回腸造瘺術(shù)后；姑息性全胃切除術(shù)后。被保險(xiǎn)人自動(dòng)出院，出院時(shí)乏力同前，疼痛控制可。2017年12月1日在家中去世。經(jīng)公司核定，賠付金額268.36萬(wàn)元。

9.客戶Y，賠付金額262.2萬(wàn)元

79歲客戶Y，臺(tái)灣人，退休。2013年11月26日購(gòu)買某年金保險(xiǎn)，2015年5月4日因心因性休克并多器官衰竭身故，2017年2月其女兒遞交由上海公證協(xié)會(huì)確認(rèn)的公證文件至公司申請(qǐng)理賠。經(jīng)公司核定，符合身故保險(xiǎn)責(zé)任，賠付金額262.2萬(wàn)元。

10.西班牙籍客戶，賠付金額256.39萬(wàn)元

客戶西班牙籍，出生日期1961年10月17日，其于2015年7月17日通過(guò)公司銀保渠道投保一份兩全保險(xiǎn)。根據(jù)保單約定，以賬戶價(jià)值的1.2倍作為身故保險(xiǎn)金給付，賠付金額為256.39萬(wàn)元。

三、理賠案例賠付類型分析

（一）從各公司報(bào)送的十大案例的賠付類型來(lái)看，2017年度排名前三的分別為：疾病死亡、重大疾病、意外死亡，具體數(shù)據(jù)如下。

?表1　各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計(jì)

（二）從各公司報(bào)送的十大案例的事故原因來(lái)看，具體數(shù)據(jù)如下。

?表2　疾病死亡賠付金額top5案例-事故原因分布

?表3　重大疾病賠付金額top5案例-事故原因分布

?表4　意外死亡賠付金額top5案例-事故原因分布

四、上海地區(qū)人身險(xiǎn)十大承保案例

（一）上海地區(qū)十大承保案例——按保險(xiǎn)金額排序

整體來(lái)看，十大承保案例以年金險(xiǎn)和壽險(xiǎn)為主，其中年金險(xiǎn)4款，壽險(xiǎn)6款。上海地區(qū)十大承保按保險(xiǎn)金額排序，具體案例如下：

1.某壽險(xiǎn)客戶，保險(xiǎn)金額16800萬(wàn)元，保費(fèi)7000萬(wàn)元

某客戶，45歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個(gè)人身價(jià)及家庭保障風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，投保了某款兩全保險(xiǎn)，其中包括壽險(xiǎn)2800萬(wàn)元、意外險(xiǎn)14000萬(wàn)元的保障，合計(jì)保險(xiǎn)金額16800萬(wàn)元。

2.客戶J某，保險(xiǎn)金額10193.8萬(wàn)元，保費(fèi)2505.92萬(wàn)元

60歲客戶J，事業(yè)有成，考慮到自身保障需求及養(yǎng)老年金要求，2017年9月27日投保某款年金保險(xiǎn)，包含壽險(xiǎn)保額193.8萬(wàn)元，附加航空意外險(xiǎn)10000萬(wàn)元，保費(fèi)躉交2505.93萬(wàn)元。

3.客戶C，保險(xiǎn)金額8550萬(wàn)元，保費(fèi)131.915萬(wàn)元

54歲客戶C，正處于事業(yè)黃金期，考慮到養(yǎng)老及風(fēng)險(xiǎn)保障需求，2017年5月5日投保某款年金保險(xiǎn)，包含壽險(xiǎn)保額50萬(wàn)元，附加意外傷害保險(xiǎn)1000萬(wàn)元、航空意外險(xiǎn)7500萬(wàn)元，保費(fèi)期交131.92萬(wàn)元。

4.壽險(xiǎn)客戶，保險(xiǎn)金額7200萬(wàn)元，保費(fèi)3000萬(wàn)元

某客戶，45歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個(gè)人身價(jià)及家庭保障風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，投保了某款兩全保險(xiǎn)，其中包括壽險(xiǎn)1200萬(wàn)元、意外險(xiǎn)6000萬(wàn)元的保障，合計(jì)保險(xiǎn)金額7200萬(wàn)元。

5.客戶X，保險(xiǎn)金額6025.14萬(wàn)元，保費(fèi)26.87萬(wàn)元

49歲客戶X，事業(yè)黃金發(fā)展期，考慮到保障需求，2017年7月7日投保終身壽險(xiǎn)1500萬(wàn)元，附加航空意外險(xiǎn)4500萬(wàn)元、豁免定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)25.14萬(wàn)元，保費(fèi)期交26.87萬(wàn)元。

6.年金客戶，保險(xiǎn)金額5665.72萬(wàn)元，保費(fèi)4000萬(wàn)元

男性客戶，50歲，購(gòu)買年金型產(chǎn)品，躉交保費(fèi)，保險(xiǎn)期間10年。為客戶提供身故責(zé)任，若身故則以保單現(xiàn)價(jià)與所交保費(fèi)最大值賠付，若客戶生存，則按年金領(lǐng)取，滿期時(shí)提供所示保額的滿期金。

7.壽險(xiǎn)客戶，保險(xiǎn)金額5200萬(wàn)元，保費(fèi)2000萬(wàn)元

某客戶，40歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到家庭保障風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，投保了某款兩全保險(xiǎn)，其中包括壽險(xiǎn)1200萬(wàn)元、意外險(xiǎn)4000萬(wàn)元的保障，合計(jì)保險(xiǎn)金額5200萬(wàn)元。

8.年金險(xiǎn)客戶，保險(xiǎn)金額5000萬(wàn)元，保費(fèi)5000萬(wàn)元

客戶52歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險(xiǎn)的保障，保額達(dá)到5000萬(wàn)元。

9.年金險(xiǎn)客戶，保險(xiǎn)金額5000萬(wàn)元，保費(fèi)5000萬(wàn)元

此單為銀行保單，客戶認(rèn)可保險(xiǎn)，且傾向于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，考慮到該年金保險(xiǎn)是一款保證收益、無(wú)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的理財(cái)型保險(xiǎn)產(chǎn)品，一次交費(fèi)多年回報(bào)，固定收益穩(wěn)定增值；且此款產(chǎn)品保單借款資金靈活，如急需資金周轉(zhuǎn)便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗錢嫌疑，同意承保。

10.客戶X，保險(xiǎn)金額5000萬(wàn)元，保費(fèi)116.5萬(wàn)元

33歲客戶X，處于事業(yè)蓬勃發(fā)展期，考慮自身的保障需求，2017年11月6日投保終身壽險(xiǎn)5000萬(wàn)元，保費(fèi)期交116.5萬(wàn)元。

（二）上海地區(qū)十大承保案例——按保費(fèi)金額排序

根據(jù)各公司提交的保險(xiǎn)金額排名前十承保案例，再按保費(fèi)金額排序，排名前十案例信息見(jiàn)下表。

序號(hào)險(xiǎn)種類型交費(fèi)金額（單位：萬(wàn)元）保險(xiǎn)金額（單位：萬(wàn)元）承保案例描述1壽險(xiǎn)7 0 0 0 1 6 8 0 0某客戶，4 5歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個(gè)人身價(jià)及家庭保障風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，投保了某款兩全保險(xiǎn)，其中包括壽險(xiǎn)2 8 0 0萬(wàn)元、意外險(xiǎn)1 4 0 0 0萬(wàn)元的保障，合計(jì)保險(xiǎn)金額1 6 8 0 0萬(wàn)元。2壽險(xiǎn)5 0 0 0 5 0 0 0客戶5 2歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險(xiǎn)的保障，保額達(dá)到5 0 0 0萬(wàn)元。3年金險(xiǎn)5 0 0 0 5 0 0 0此單為銀行保單，客戶認(rèn)可保險(xiǎn)，且傾向于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，而該年金保險(xiǎn)是一款保證收益、無(wú)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的理財(cái)型保險(xiǎn)產(chǎn)品，一次交費(fèi)多年回報(bào)，固定收益穩(wěn)定增值；客戶還看中此款產(chǎn)品保單借款資金靈活，如急需資金周轉(zhuǎn)便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗錢嫌疑，同意承保。壽險(xiǎn)4 0 0 0 5 6 6 5.7 2男性客戶，5 0歲，購(gòu)買年金型產(chǎn)品，躉交保費(fèi)，保險(xiǎn)期間1 0年。為客戶提供身故責(zé)任，若身故則以保單現(xiàn)價(jià)與所交保費(fèi)最大值賠付，若客戶生存，則按年金領(lǐng)取，滿期時(shí)提供所示保額的滿期金。壽險(xiǎn)3 8 0 0 3 8 0 0客戶6 5歲，考慮養(yǎng)老需求，故選擇有養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險(xiǎn)的保障，保額達(dá)到3 8 0 0萬(wàn)元。壽險(xiǎn)3 2 0 0 3 2 0 0客戶5 2歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險(xiǎn)的保障，保額達(dá)到3 2 0 0萬(wàn)元。壽險(xiǎn)3 0 0 0 7 2 0 0某客戶，4 5歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個(gè)人身價(jià)及家庭保障風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，投保了某款兩全保險(xiǎn)，其中包括壽險(xiǎn)1 2 0 0萬(wàn)元、意外險(xiǎn)6 0 0 0萬(wàn)元的保障，合計(jì)保險(xiǎn)金額7 2 0 0萬(wàn)元。壽險(xiǎn)4 5　6　7　8　9　1 0 3 0 0 0 3 0 0 0客戶2 2歲，考慮未來(lái)養(yǎng)老，故選擇有養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險(xiǎn)多層保障的險(xiǎn)種，保額達(dá)到3 8 0 0萬(wàn)元。健康險(xiǎn)3 0 0 0 3 5 8 3.1 4客戶L，5 1歲，正在事業(yè)成熟期，考慮到自身保障及投資規(guī)劃，投保了某款保險(xiǎn)產(chǎn)品，其中包括意外護(hù)理、疾病身故、長(zhǎng)期護(hù)理等保險(xiǎn)責(zé)任，合計(jì)保險(xiǎn)金額3 5 8 3.1 4萬(wàn)元。健康險(xiǎn)3 0 0 0 3 5 8 0.1 4客戶W，6 5歲，準(zhǔn)備規(guī)劃退休生活，考慮到自身保障及投資規(guī)劃，投保了某款產(chǎn)品，其中包括意外護(hù)理、疾病身故、長(zhǎng)期護(hù)理等保險(xiǎn)責(zé)任，合計(jì)保險(xiǎn)金額3 5 8 0.1 4萬(wàn)元。