葉曉英

瘢痕子宮是指過往因各種因素行子宮手術造成子宮留存瘢痕。據相關文獻統(tǒng)計我國前幾年剖宮產率一直在逐年增長，2007～2010年剖宮產率達46.2%[1]，是世界上剖宮產率較高的國家，因而近幾年剖宮術后瘢痕子宮再次妊娠也在不斷的增加[2]。瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩方式的選擇有著較大的影響，瘢痕子宮因再次妊娠時因子宮的膨脹存在較大破裂的危險，所以瘢痕子宮再次妊娠時通常會選擇剖宮產終止妊娠。本研究根據本院2014年2月～2017年2月130例瘢痕子宮再次妊娠臨床資料進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院2014年2月～2017年2月130例剖宮術后瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料進行回顧性分析。年齡24～40歲，平均年齡（28.09±2.45）歲；孕次1～4次，平均（2.0±0.5）次，平均孕周（38.50±1.50）周。距前次剖宮時間2～8年，其中2～5年96例，＞5年34例。前次行剖宮產指征分別為社會因素45例，胎兒宮內窘迫41例，胎位異常11例，巨大兒9例，胎膜早破13例，羊水過少4例，妊娠期高血壓5例，臍帶繞頸2例。前次剖宮產術均采用子宮下段橫切剖宮術。

1.2 分娩方式

1.2.1 產前檢查 在詳細了解產婦前次剖宮產的相關具體情況后，對產婦行產前常規(guī)檢查和陰道檢查。常規(guī)檢查時通過B超了解胎兒的情況，包括羊水，胎盤附著情況及子宮下段傷口愈合情況等；陰道檢查主要觀察軟產道，產道的情況。根據檢查情況和產婦及胎兒的情況制定適合的分娩方式。

1.2.2 陰道試產 評估產婦陰道試產的條件，滿足下列所有條件產婦可以陰道試產：①距前次剖宮產至少2年，且前次剖宮產術采用子宮下段橫切術，術后沒有引發(fā)感染等其他并發(fā)癥；②過往僅有一次剖宮產史，不存在剖宮產指征；③經超聲檢查子宮瘢痕厚度為2～4 mm，有較好的延續(xù)性，不存在缺陷；④試產中胎兒先露已入盆，產程進展的順利；⑤過往無子宮破裂史；⑥孕婦及家屬已知曉陰道試產的利弊，同意陰道試產；⑦具有完善的醫(yī)療監(jiān)護。

1.2.3 再次剖宮產 不滿足陰道試產指征者均建議行剖宮產，具體指征如下：①過往有剖宮產術，子宮肌瘤剝除術等≥2次者；②孕婦及家屬要求剖宮產者；③前次剖宮產術為子宮縱切口者，或合并術后感染等并發(fā)癥；④既往有子宮破裂者；⑤超聲檢查提示子宮下段延續(xù)性差，有缺陷，瘢痕厚度為＜2 mm者；⑥具有絕對剖宮產指征者。

1.3 觀察指標 觀察兩組的分娩結果，陰道試產組成功陰道分娩的例數；記錄兩組產時的出血量，產后住院時間及新生兒出生Apgar評分情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數據均用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道試產的成功率 本研究經陰道試產的99例剖宮術后瘢痕子宮再次妊娠產婦中85例經陰道分娩成功，占85.66%，陰道試產中轉剖宮產14例，占14.14%。其中產婦無法忍受疼痛和無自信要求放棄陰道分娩8例，出現胎兒窘迫3例，產程停滯1例，家屬擔心子宮破裂而中轉剖宮產1例。2.2 兩組產婦3種分娩方式的產時出血量、產后住院天數及新生兒評分情況 陰道試產成功分娩產時出血量（240.12±45.36）ml，陰道試產中轉剖宮產產時出血量（512.14±68.21）ml，直接剖宮產產時出血量（502.74±72.57）ml，中轉剖宮產產生出血量會稍多于直接剖宮產的產時出血量，但陰道試產成功產婦產時出血量會明顯少于另外兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陰道分娩產后住院時間（3.0±1.0）d明顯少于中轉剖宮產產后住院時間（9.0±2.0）d和直接剖宮產產后住院時間（8.0±2.0）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；兩組新生兒出生Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產為一種安全、可靠分娩選擇，剖宮產也成為常見的分娩方式。有數據表明，我國近幾年的剖宮產率達46.2%，有的地方甚至更高。剖宮產相對陰道分娩來講，分娩過程中產婦疼痛程度較小，分娩時間短，產婦及胎兒出現意外的風險較小[3-4]，所以較多對分娩認知不夠的產婦及家屬在分娩時主動要求剖宮產，這也導致剖宮產性瘢痕子宮越來越多。瘢痕子宮再次妊娠時前置胎盤、胎盤植入及需行子宮切除的發(fā)生率明顯要高于非瘢痕子宮，且加重上次剖宮術的損傷，使各種剖宮術產后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，增加產婦產褥患病率，增加新生兒患病率和死亡率[5-6]。

陰道分娩是原始自然的分娩方式，分娩時胎兒受到陰道的擠壓作用，能有效降低呼吸窘迫及濕肺等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，是最有利胎兒的分娩方式，所以不論從胎兒還是產婦方面來講，對于符合陰道試產指征的瘢痕子宮產婦進行陰道試產是有重要意義的。以往把瘢痕子宮作為剖宮產的絕對指征，只要是瘢痕子宮，再次分娩時就不能進行陰道分娩，本研究顯示在嚴格控制陰道試產的指征下，瘢痕子宮陰道試產的成功率是較高，是可行的[7]。本研究中99例瘢痕子宮孕婦選擇進行陰道試產，陰道試產分娩成功85例，占85.86%，與直接剖宮產和中轉剖宮產相比，陰道分娩在分娩時出血量，分娩后住院時間上都明顯優(yōu)于前兩者。陰道分娩能有效減輕產婦產后疼痛及術后并發(fā)癥（產后出血、產褥期感染、手術損傷等），縮短住院時間，減輕產婦的經濟負擔。兩組分娩對新生兒的影響方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

對于瘢痕子宮再次妊娠要有嚴格的管理方案，對于不滿足陰道試產指征的產婦，要有嚴明的禁忌[8-9]。本研究顯示，在嚴格控制陰道試產指征下，陰道試產過程中沒有發(fā)生子宮破裂的，陰道試產的成功率最高的距前次剖宮產2～3年者最佳，之后隨時間增加，成功率降低。該研究表明，對于符合陰道試產指征的瘢痕子宮產婦采用陰道分娩，可以有效減少產婦產時出血量、減少住院時間，也能有效降低剖宮產率，從而提高母嬰產后健康狀況，總體來說陰道試產對母嬰的利大于弊。

綜上所述，瘢痕子宮不能作為剖宮產的絕對指征而再次進行剖宮產，臨床醫(yī)生對于瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇分娩方式時，要嚴格遵守陰道分娩指征，給予符合指征的產婦陰道試產的機會，并要嚴密監(jiān)測產程的進展，確保母嬰的安全。陰道分娩能有效減輕產婦產后疼痛及術后并發(fā)癥（產后出血、產褥期感染、手術損傷等），縮短住院時間，減輕產婦的經濟負擔，值得臨床推廣。

[1] 楊秀芳,馮亞斌,韓軼超,等.瘢痕子宮陰道試產的可行性分析[J].中國婦幼保健,2017,32(3):477-480.

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[3] 趙志英.剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產的臨床探討[J].中外醫(yī)療,2016,35(10):10-12.

[4] 李群,王艷艷,陳瑞瑞.瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的可行性及安全性分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(21):275-276.

[5] 王琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產的觀察[J].中外女性健康研究,2016(12):229-231.

[6] 馬曉麗,李蓮英.瘢痕子宮妊娠陰道試產結局分析[J].中國婦幼保健,2017,32(12):2585-2587.

[7] 高世華.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產的影響因素及不同模式分娩的妊娠結局分析[J].中國婦幼保健,2017,32(11):2341-2344.

[8] 張映平.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2017,17(4):41-43.

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