黃林

在各類急性腹部病癥中，急性胰腺炎（AP）屬于最為常見類型，且該癥病發(fā)較為突然，且發(fā)展速度較快。為有效保障該部分患者健康，更需要盡早進(jìn)行確診，并施于針對(duì)性治療。盡早診斷與治療可有效減少患者在后續(xù)治療中并發(fā)癥的發(fā)生率。在影像學(xué)技術(shù)持續(xù)發(fā)展的情況下，臨床針對(duì)該癥的診斷效率已在絕大程度上得到提升。文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，AP的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值有所降低，診斷AP采用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）較MRI常規(guī)序列更加優(yōu)越。本次針對(duì)以上兩種診斷方式的具體效果加以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年3月～2017年10月本院急性胰腺炎患者54例，54例患者中有35例是在臨床診斷中診斷出輕癥急性胰腺炎（MAP），有19例患者是患有中重癥和重癥急性胰腺炎（MSAP和SAP）。所有患者均行CT和MRI及DWI檢查。本組患者54例，其中男32例，女22例，年齡29～79歲，平均年齡（45.20±8.55）歲。連續(xù)的上腹部感到疼痛，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、惡心等基本癥狀。此外，還有伴或不伴有黃疸等都是在臨床中的主要表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀、體征符合急性胰腺炎；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常人3倍以上；③患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重心、腦、肺疾病；②存在休克以及高血壓癥狀，且未得到有效控制；③肝腎功能不全患者。

1.2 檢查所使用方法 在進(jìn)行檢查之前的6個(gè)小時(shí)，患者不能吃任何食物和喝水。運(yùn)用GE Brightspeed-elite 16層螺旋CT來開展檢查，主要以螺旋CT平掃加三期動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描進(jìn)行檢查。檢測中需將電壓設(shè)定為120 kV電流為250 mA，矩陣512×512，螺距（pitch）3∶1～3.5∶1，采集層厚2～4 mm，重建層厚5～6 mm；對(duì)其仰臥位進(jìn)行獲取，開始是從肝的頂部，再到腎臟下極依次展開掃描，進(jìn)行平掃以及掃描的增強(qiáng)。平掃的完成與掃描的增強(qiáng)是同時(shí)進(jìn)行的，利用速率為3.0 ml/s的高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑來進(jìn)行增強(qiáng)，碘海醇是所運(yùn)用的對(duì)比劑（商品名：歐蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H1097032），300 mgI/ml是對(duì)比劑的濃度，每次使用100 ml的對(duì)比劑。在進(jìn)行25～30 s的經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑之后才會(huì)開始三期掃描：25～30 s為動(dòng)脈期掃描的時(shí)間、70～80 s為靜脈期掃描的時(shí)間、180～300 s為進(jìn)行延遲掃描的時(shí)間。

在進(jìn)行MRI檢測中，需提前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，本次研究所使用主要設(shè)備為GE optima 1.5 T超導(dǎo)磁共振儀，呼吸訓(xùn)練是患者檢查之前需要做的，8通道體部線圈，5.0 mm的層厚，1.0 mm的層間距，橫斷位以及冠狀位掃描的獲取，T1WI序列（TR/TE 180/2.0ms）是其橫斷位、以及T2WI FSE FS序列（TR/TE 10 000/91 ms）；冠狀位FIESTA序列（TR/TE 3.84/1.64ms）；DWI序列（TR/TE10000/72 ms），b值為0，800 s/mm2；同反相位（TR/TE 180/2.0 ms），增強(qiáng)掃描LAVA序列，（TR/TE 3/2 ms），使用的對(duì)比劑為釓噴酸脯胺，劑量為0.1 mmol/kg，速率為2.0～2.5 ml/s。

圖像由2名具有5年多的腹部影像診斷的工作經(jīng)歷并且擁有高年資的醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行回顧分析患者的影像資料，采用CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）、MRI嚴(yán)重指數(shù)（MRSI）對(duì)AP進(jìn)行分級(jí)和對(duì)病變區(qū)ADC值的測量。

運(yùn)用改良的MCTSI來對(duì)評(píng)估患者急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，總評(píng)分由患者胰腺炎癥病變程度以及壞死評(píng)分兩部分構(gòu)成。改變患者的胰腺炎癥：0分是胰腺正常表現(xiàn)的數(shù)值，2分是胰實(shí)質(zhì)或胰周存在炎性的表現(xiàn)數(shù)值，4分是單或多個(gè)積液或者有壞死胰周脂肪的表現(xiàn)數(shù)值；胰腺壞死的數(shù)值表現(xiàn)為：0分表明沒有壞死，2分說明壞死的比率為低于30%，4分是壞死比率超過30%，2分是指患者胰外有胸腹腔積液和累及血管、肝臟、腎臟、胃腸道等并發(fā)癥所給出的數(shù)值。參照AP的Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)T2WI-SPIR及T1WI圖像上胰腺及其周圍改變，將AP的MRI分為相應(yīng)的5級(jí)，A～E級(jí)分別評(píng)0～4分,然后與胰腺壞死相加，最高10分。若患者胰腺處于正常狀態(tài)，且不存在有腫脹以及滲出的情況，則為A級(jí)。若患者存在有胰腺局部增大的情況，但不存在有胰周病變，則為B級(jí)；若患者胰腺存在有明顯炎性病變，且胰腺周圍脂肪層在檢測中極為模糊，存在有網(wǎng)狀，則為C級(jí)。若患者C級(jí)癥狀的基礎(chǔ)上，存在有積液癥狀，則為D級(jí)。若患者在胰腺周圍存在有2處以上積液，更存在有囊腫癥狀，則為E級(jí)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：小于4分判斷為MAP，4分以上為（M）SAP。采用MRI嚴(yán)重指數(shù)（MRSI）、CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）與臨床的Ranson評(píng)分對(duì)比，對(duì)兩種指數(shù)，兩者對(duì)急性胰腺炎分級(jí)診斷的符合率進(jìn)行對(duì)比。

1.3 ADC值測量 參照T2WI-FS及T1WI圖像，在ADC圖上使用圓形感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量胰腺炎癥部分的ADC值。如整個(gè)胰腺受累，則測量胰頭及胰體的ADC值，取其平均值。ROI的直徑不小于胰腺徑的一半，避開胰管、出血、壞死區(qū)及偽影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，MRSI、MCTSI的分級(jí)診斷結(jié)果所采用的檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；運(yùn)用單因素方差分析（ANOVA）對(duì)AP各級(jí)別之間ADC值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例MRI檢查患者中，MRI診斷MAP 32例（占59.3%）、MSAP和SAP17例（占31.5%），參考標(biāo)準(zhǔn)為是在19例臨床Ranson綜合評(píng)分診斷的MSAP和SAP的數(shù)據(jù)，MRSI進(jìn)行分級(jí)診斷MSAP和SAP的時(shí)候，其符合率為89.5%（17/19）。54例患者CT診斷。MAP 30例（占55.6%）、MSAP和SAP 15例（占27.8%），MCTSI分級(jí)診斷中重癥急性胰腺炎的符合率是（78.9%，15/19）。在急性胰腺炎嚴(yán)重程度判斷和分級(jí)診斷符合率方面MRSI 的數(shù)值（89.5%，17/19）高于MCTSI（78.5%，15/19），但是兩者符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.198，P=0.656）。

54例AP的MRI分級(jí)：A級(jí)3例，B級(jí)12例，C級(jí)10例，D級(jí)14例，E級(jí)15例。A、B、C、D、E級(jí)AP的平均ADC值分別為（1.120±0.015）×10-3mm2/s、（1.185±0.165）×10-3mm2/s、（1.410±0.123）×10-3mm2/s、（1.450±0.168）×10-3mm2/s、（1.830±0.540）×10-3mm2/s。A、B級(jí)AP的ADC值低于E級(jí)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D、E級(jí)之間的ADC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性胰腺炎的嚴(yán)重程度不同對(duì)于患者的治療方案及預(yù)后是不同的，所以早期對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行明確是很關(guān)鍵的[3]。該癥具體可劃分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severeacutepancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）3類。Ranson評(píng)分＜3分是考察MAP的評(píng)分，且該部分患者不伴有臟器功能衰竭以及其他并發(fā)癥的存在，Ranson評(píng)分≥3分而且伴有臟器功能衰竭時(shí)的表現(xiàn)為MSAP和SAP[1]，本文是將MSAP以及SAP來進(jìn)行一體的評(píng)價(jià)，兩者的區(qū)別在于前者會(huì)存在暫時(shí)（≤48 h）的臟器功能衰竭、后者是存在多于48 h連續(xù)出現(xiàn)臟器功能衰竭的情況[4]。

臨床上常依據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿淀粉酶及脂肪酶等這些生物化學(xué)指標(biāo)來對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行診斷，但是在重癥急性胰腺炎中，漏診的比率大概有30%～40%[5-6]。進(jìn)行影像學(xué)的檢查能夠幫助臨床進(jìn)行判斷急性胰腺炎病情的嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療方案的制定提供有效指導(dǎo)，對(duì)預(yù)后的判斷也有較為重要；超聲檢查經(jīng)常會(huì)受到胃腸道內(nèi)積氣因素的影響和身體過度肥胖患者的干擾，促使超聲診斷實(shí)際用于急性胰腺炎的分型中存在有一定局限性；因?yàn)槁菪鼵T的密度分辨率比較高，能夠把胰腺的形態(tài)和密度改變給顯現(xiàn)出來、能展現(xiàn)實(shí)際的壞死情況以及胰周脂肪的浸潤情況，現(xiàn)在很多的臨床醫(yī)生將CT作為診斷胰腺炎的第一選擇，但是CT還有一些問題的存在，比如X線輻射、碘造影劑的腎毒性、過敏性以及對(duì)一些急性輕型胰腺炎的不敏感等，對(duì)膽源性AP的檢出率不如MRI，胰腺內(nèi)局灶性脂肪沉積易被誤判為壞死、早期（24 h內(nèi)）應(yīng)用價(jià)值有限、對(duì)胰腺小壞死灶判斷的價(jià)值有限等[7-8]。本組2例急性輕型胰腺炎患者因?yàn)椴±戆l(fā)生輕微的變化，所以在開始的CT掃描中并沒有發(fā)現(xiàn)異常情況，后來改做MRI的檢查才得到胰腺實(shí)質(zhì)的炎性水腫改變的顯示，在T1WI脂肪抑制相上發(fā)生了減低信號(hào)的現(xiàn)象、T2WI特別是在T2WI抑制相上顯著的出現(xiàn)了高信號(hào)。然而胰腺實(shí)質(zhì)的壞死和胰周的積液在進(jìn)行CT檢查的時(shí)候經(jīng)常需要采取增強(qiáng)措施才可以顯示的比較清楚，而且MRI軟組織分辨力高，而且不存在輻射損傷，在T1WI容易把胰腺實(shí)質(zhì)和胰周脂肪間所存在的信號(hào)差別給顯示出來，T2WI上可以比較容易把胰腺和相鄰的胃、十二指腸、空腸等結(jié)構(gòu)給進(jìn)行區(qū)分，MRI僅僅進(jìn)行平掃的時(shí)侯，胰腺體積發(fā)生改變、和胰周的滲出顯示都要比CT檢查的要更加敏感，在MRI上壞死的表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI脂肪抑制相呈現(xiàn)的是比較高的信號(hào)，表現(xiàn)在T1WI上是高信號(hào)的為出血灶、T2WI相反為低信號(hào)，MRI在并發(fā)癥的顯現(xiàn)方面來說顯著比CT優(yōu)，MRCP還能對(duì)找出急性胰腺炎的病因提供一定的幫助[9-10]。如在膽道結(jié)石、膽管的先天畸形等診斷中，能夠?qū)φT因進(jìn)行及時(shí)去除，避免患者復(fù)發(fā)胰腺炎。但是MRI檢查和CT同樣有不足的地方，對(duì)于年老體弱患者來說，長時(shí)間的檢查是不能耐受住的，呼吸不配合的患者會(huì)導(dǎo)致圖像質(zhì)量的降低，從而得到的診斷并沒有做到準(zhǔn)確。MRI和CT都主要是參考在胰腺的水腫、壞死、出血及胰周的滲出等方面的顯示。MRSI和MCTSI與Ranson臨床綜合評(píng)分之間的一致性都比較好，但在實(shí)際工作中仍然需要根據(jù)患者的不同情況來選取質(zhì)量高、風(fēng)險(xiǎn)低的檢查方法。所以，MRI、CT檢查方法在急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷中，其準(zhǔn)確度比較高，可靠性強(qiáng)。

Sahu B等［11］認(rèn)為，在DWI檢測中，能更加準(zhǔn)確、清楚的對(duì)該部分患者進(jìn)行診斷，且檢測結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室最終診斷基本相符，更能達(dá)到對(duì)潛在腫瘤的準(zhǔn)確分析。在本次研究中，5例患者A級(jí)胰腺炎在檢測中均屬于正常狀態(tài)，在T2WI脂肪抑制序列檢測以及T1WI檢測中，僅發(fā)現(xiàn)3例患者存在有胰腺局部信號(hào)改變的情況。余下2例患者則處于正常狀態(tài)。而在進(jìn)行DWI檢測中，上述2例患者同樣在檢測中觀察到高信號(hào)。故此可以推測，DWI在診斷AP中存在有更高的準(zhǔn)確性，能促使該部分患者進(jìn)一步得到確診[12]。在本次研究中，ADC檢測發(fā)現(xiàn)，相鄰級(jí)別胰腺炎患者在檢測值不存在有明顯差異，而在級(jí)別持續(xù)增加的情況下，ADC值也將持續(xù)增加，A、B級(jí)胰腺炎ADC值最低，Shinya等報(bào)道1例AP患者胰腺的ADC值變化過程，早期ADC值明顯降低，隨著AP的好轉(zhuǎn)，血淀粉酶恢復(fù)正常，ADC值也逐漸恢復(fù)正常。因此，DWI可用于監(jiān)測AP的病情進(jìn)展。

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