李新

（四川省成都市彭州市第二人民醫(yī)院普外科，四川　成都　611934）

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）系針對(duì)膽囊結(jié)石伴膽囊炎病例的常規(guī)手術(shù)，具有恢復(fù)快，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中處理不當(dāng)，則術(shù)后并發(fā)癥亦嚴(yán)重，如出血、組織損傷、黃疸等，尤其以黃疸為主最為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者預(yù)后差，治療遷延，病人甚至終生受影響，故對(duì)術(shù)后黃疸病因高度重視，盡量減少不良預(yù)后是關(guān)鍵。本院對(duì)于2013年6月～2017年6月，對(duì)860例LC術(shù)后并發(fā)黃疸13例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料對(duì)860例LC術(shù)后13例黃疸患者進(jìn)行研究，年齡21～76歲，平均年齡（56.0±0.2）歲，其中，男9例，女4例。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎合并有膽囊積液11例，僅有2例為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。其中11例行LC手術(shù)完成，2例LC中途行中轉(zhuǎn)開腹；因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎出現(xiàn)膽總管誤斷1例，肝總管損傷1例，膽總管殘余結(jié)石2例，膽囊管殘端漏1例，毛細(xì)膽管炎合并肝功能不全8例；手術(shù)時(shí)間55～180 min，平均時(shí)間（65.0±0.5）min。以上患者均約在術(shù)后2～10 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸，術(shù)后黃疸占總例數(shù)0.15%。

1.2術(shù)后檢查術(shù)后13例黃疸病例均行肝功能、腹部彩超、CT及MRCP檢查；兩例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。

1.3處理肝總管損傷1例，術(shù)后并發(fā)黃疸及膽漏，予二期行膽腸吻合術(shù)處理；1例為膽囊三角致密粘連，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊次全切除手術(shù)處理，術(shù)后同時(shí)并發(fā)黃疸及膽漏，經(jīng)腹腔血漿管引流及抗感染，保肝治療后治愈；1例膽總管誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行橫斷患者，術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽總管吻合術(shù)+T管引流術(shù)處理，T管9個(gè)月后拔除；2例為術(shù)后膽總管結(jié)石出現(xiàn)，予行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后，行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）治療后，治愈出院；其余8例黃疸患者均在LC術(shù)后行抗感染、解痙、保膽等保守治療成功，治愈出院。

2　黃疸原因討論

2.1LC術(shù)后黃疸原因?qū)τ贚C術(shù)后黃疸原因分為：損傷性因素和非損傷性因素；本組中損傷性因素主要為：肝膽管損傷；膽囊不能完全切除，膽囊近殘端縫合不嚴(yán)；膽總管誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行橫斷；本組中非損傷行因素主要為：術(shù)后膽囊小結(jié)石殘留入膽總管結(jié)石；急性肝功能損害；毛細(xì)膽管炎；LC術(shù)后高張性的Oddi括約肌痙攣；

2.2膽管損傷因素本組中1例膽總管誤斷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后中轉(zhuǎn)開腹膽總管吻合術(shù)+T管引流術(shù)處理；肝總管損傷1例，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)黃疸及膽漏，予二期行膽腸吻合術(shù)處理，文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，且膽道吻合術(shù)在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)部分并發(fā)癥，對(duì)患者的生活造成一定的影響，例如反流性膽管炎、術(shù)后膽汁淤積、腸蠕動(dòng)減慢等[3]，治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者較為痛苦，患者術(shù)后出現(xiàn)返流性膽管炎的幾率仍然高達(dá)30%[4-6]。故存在潛在醫(yī)療糾紛。分析術(shù)中膽管損傷主要原因有以下幾條。

（1）膽總管細(xì)長(zhǎng)，緊貼膽囊走向，誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行橫斷，術(shù)中如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均升高，梗阻性黃疸的典型臨床癥狀。

（2）膽囊管缺如，僅有膽囊壺腹部與膽總管直接相連，無法鑒別膽囊管及膽總管，因而誤切膽總管。

（3）電凝勾不小心燙傷肝膽管，致肝膽管缺血，發(fā)生膽漏；故為預(yù)防術(shù)中膽管損傷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中游離膽囊管后，應(yīng)確定膽囊管明確連接膽囊哈特曼囊；②充分解剖膽囊前三角，判斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管三者之間關(guān)系，特別是膽囊前三角中，除外膽囊管，仔細(xì)檢查有無其它管道通往肝門處，如順行游離膽囊管困難，必要時(shí)逆行剝離膽囊至膽囊管處進(jìn)行鑒別；③術(shù)中牽拉膽囊管時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，避免將膽總管牽拉成角，可吸收夾誤夾膽總管的部分管壁，至膽總管狹窄；④對(duì)于準(zhǔn)備離斷的任何管道，應(yīng)持否定的態(tài)度，再次核查管道走向，與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系等，部分病例中膽囊管因水腫，炎癥嚴(yán)重，故膽囊管增粗明顯，可能與膽總管、肝膽管等直徑等粗，易于肝膽管等混淆而誤斷管道；⑤膽囊管離斷后，要檢查有無膽囊管近殘端頸處有無螺旋皺襞（Heister瓣），肝膽管內(nèi)壁系光滑管道，與此Heister瓣相鑒別，當(dāng)以上判斷如有疑問，判斷有膽管損傷，及時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹探查膽道系統(tǒng)，盡量彌補(bǔ)，盡量避免術(shù)后二次開腹探查；⑥術(shù)畢及時(shí)用干凈白色紗條壓迫檢查膽囊三角處，檢查白色紗條上有無黃色膽汁漏出，如反復(fù)有紗條上浸濕黃色膽汁，不能草率單純性腹腔血漿管引流了事，仔細(xì)檢查是否是肝膽管電刀熱損傷，還是膽囊管鉗夾不嚴(yán)至漏膽；本組中1例肝總管損傷，即為草率行腹腔引流，未在術(shù)中及時(shí)行肝膽管探查，術(shù)后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）,之后二期開腹探查發(fā)現(xiàn)肝總管熱燒傷至沙眼狀膽漏，并行膽腸吻合術(shù)+T管引流術(shù)治療，引起醫(yī)療糾紛，同時(shí)增加患者身心痛苦。

2.3非損傷性因素至術(shù)后黃疸原因①膽總管結(jié)石殘留；②毛細(xì)膽管炎；③LC術(shù)后高張性的Oddi括約肌痙攣；④急性肝損害（肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張不明顯）。

2.3.1膽總管結(jié)石本組總LC術(shù)后2例膽總管結(jié)石殘留，術(shù)前彩超均提示有膽囊多發(fā)性小結(jié)石，結(jié)石直徑約0.3～0.5 cm左右，經(jīng)術(shù)后行腹部彩超及CT、MRCP等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的發(fā)生，行ERCP檢查后，行EST治療后，治愈出院。

2.3.2分析原因

（1）術(shù)前經(jīng)皮彩超局限性，術(shù)前漏診未檢查出肝膽管結(jié)石，經(jīng)皮B超診斷有其局限性，診斷率僅為55%～70%[7]，術(shù)后膽管激惹水腫，致膽管內(nèi)徑變小，致梗阻性黃疸的發(fā)生。

（2）結(jié)合術(shù)前檢查無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，圍手術(shù)前期，患者出現(xiàn)膽囊小結(jié)石排石入膽總管可能。

（3）考慮術(shù)中牽拉、鉗夾擠壓膽囊致膽囊頸部或膽囊管結(jié)石墜入膽總管內(nèi)，以及術(shù)后膽囊殘株結(jié)石排入膽總管[8]，故為預(yù)防減少術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生，應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①術(shù)前充分輔助檢查，常規(guī)腹部彩超及CT，針對(duì)膽囊小結(jié)石或肝膽管擴(kuò)張明顯，如膽總管直徑＞8 mm，膽紅素增高，ALP等異常增高的病例，必要時(shí)術(shù)前MRCP等檢查，明確肝膽管內(nèi)有無結(jié)石情況；②術(shù)中牽拉膽囊動(dòng)作輕柔，對(duì)于膽囊管增粗時(shí)，尤其伴有膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)，禁忌向下擠壓膽囊管，防結(jié)石滑入膽總管內(nèi)，應(yīng)向膽囊腔方向擠壓膽囊管內(nèi)結(jié)石，再行鉗夾膽囊管；③術(shù)中鉗夾離斷膽囊管之前，盡量顯露膽總管，靠近膽總管約0.5 cm處行離斷膽囊管，防殘留過長(zhǎng)膽囊管及膽囊管內(nèi)結(jié)石；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管異常增粗＞10 mm，必要時(shí)行術(shù)中切開膽總管行膽道鏡探查取石等；⑤LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留的處理，從微創(chuàng)的角度來看，可先行保守治療，再選用ERCP+EST，最后考慮開腹手術(shù)[9]。

2.4術(shù)后毛細(xì)膽管炎及急性肝功能損害LC術(shù)后高張性的Oddi括約肌痙攣等三個(gè)因素致黃疸，本組中1例系膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽囊積液嚴(yán)重，膽囊壞疽，故膽囊無法全切至膽囊管處，僅行膽囊大部切除術(shù)，術(shù)中可能膽囊壺腹部殘端縫扎不嚴(yán)致漏膽，經(jīng)腹腔血漿管引流10+天后，膽漏自行消失，經(jīng)復(fù)查彩超及CT未發(fā)現(xiàn)肝膽管擴(kuò)張，治愈出院。余下8例考慮有術(shù)后毛細(xì)膽管炎及急性肝功能損害，LC術(shù)后高張性的Oddi括約肌痙攣，均保守抗感染，解痙、予保肝等治療后，膽紅素下降至正常，肝功能恢復(fù)，順利退黃，治愈出院。究其原因主要有2例合并乙肝小三陽病毒攜帶，3例合并有脂肪肝，結(jié)合手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，氣腹時(shí)間長(zhǎng)，腹腔內(nèi)臟在高壓下影響血供，麻醉用藥加重肝臟負(fù)擔(dān)，以上因素導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)毛細(xì)膽管炎及肝功能損害致術(shù)后黃疸發(fā)生，因此術(shù)前進(jìn)行預(yù)判患者肝功能等檢查結(jié)果，盡量在術(shù)前充分保肝治療，待膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)在適應(yīng)手術(shù)范圍內(nèi)再行手術(shù)安排。

總之，LC手術(shù)后出現(xiàn)黃疸幾率雖然偏低，但究其原因較多，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行充分術(shù)前檢查，同時(shí)對(duì)患者合并癥進(jìn)行及時(shí)術(shù)前干預(yù)，手術(shù)操作規(guī)范化，同時(shí)術(shù)者應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)檢查膽道系統(tǒng)異常情況，對(duì)于圍手術(shù)期出現(xiàn)黃疸患者，進(jìn)行個(gè)體特殊化處置，以最合適的治療方案縮短患者病程，減少膽道損害，達(dá)到術(shù)后黃疸的理想治療效果。

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