劉成彪，崔世昌，王維山，王金寶，孫啟棟

山東省臨沂市中心醫(yī)院 普外二科，山東臨沂 276400

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高，惡性程度極高，預(yù)后極差，確診后5年內(nèi)生存率僅為5%[1]。根治性手術(shù)是目前唯一可能治愈該疾病的方法，但胰腺癌可切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。研究顯示，胰腺癌具有早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特性，約80%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，有報道直徑＜2 cm的胰頭癌中，35.4%存在胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺癌這些病理特點也導(dǎo)致了經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)無法保證足夠切除范圍從而不能達到R0切除的標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)的同時實施一定范圍的區(qū)域淋巴結(jié)清掃是必要的[3]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進步和臨床研究的深入，胰頭癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍和相關(guān)理念也在不斷變化，特別是全胰腺系膜切除理念在胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用引起了許多學(xué)者的注意，并進行了相關(guān)的研究。淋巴示蹤技術(shù)中使用的納米活性碳，由于其染色方便、淋巴趨向性高，能主動運輸和被動運載至淋巴管和淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)內(nèi)停留，達到淋巴靶向示蹤的目的，使納米碳示蹤劑技術(shù)在甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌等淋巴轉(zhuǎn)移為主的惡性腫瘤診治過程中被廣泛運用[4-6]。為進一步對此進行研究，筆者將納米碳示蹤劑應(yīng)用于胰頭癌行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)中，對清掃范圍及區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況展開臨床對照研究。

對象和方法

1 研究對象 選擇臨沂市中心醫(yī)院2015年1月-2017年9月收治的96例胰頭癌患者作為研究對象，將患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組。實驗組48例，男27例，女21例，年齡33 ～72(52.9±2.15)歲；對照組48例，男29例，女19例，年齡35 ～ 71(53.6±3.25)歲；兩組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前臨床診斷為胰頭惡性腫瘤(圖1)；2)術(shù)前評估能手術(shù)切除(全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除)；3)治療方法得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并于術(shù)前向患者或家屬交代并簽署知情同意書。

表1 兩組胰腺癌患者基本情況比較Tab. 1 Baseline data of two groups

2 手術(shù)方法 兩組患者均行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)。1)實驗組：納米碳混懸液(重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支1 ml/50 mg)。納米碳顆粒直徑約150 nm，而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30 ～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙約500 nm，因此腫瘤附近注射納米碳后不進入血管，而能夠順利進入毛細(xì)淋巴管，隨著淋巴循環(huán)聚集、滯留在淋巴結(jié)中，使淋巴結(jié)染成黑色。納米碳的注射部位、深度、劑量是根據(jù)既往文獻報道及我們早期的預(yù)實驗結(jié)果而定。開腹探查未見轉(zhuǎn)移灶后打開胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下緣，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈、腹腔干或肝總動脈未受腫瘤侵犯，充分暴露胰腺頭部，將納米碳混懸液用1 ml注射器分上、中、下三點注入胰腺頭部腺體內(nèi)，每點約0.3 ml，共0.9 ml，注射時回抽避免誤入血管。注射部位距離十二指腸內(nèi)側(cè)約0.5 cm，太接近十二指腸易穿刺入十二指腸，且彌散效果差，造成示蹤失?。蛔⑸渖疃葹橐认偾氨荒は录s1 cm，過淺易造成示蹤劑聚集于前被膜下，致胰頭后方淋巴組織不顯色，過深易穿透胰頭，示蹤劑進入胰頭后方周圍組織，使胰腺后方系膜內(nèi)組織全部黑染，淋巴顯色失敗，手術(shù)區(qū)域界限不清，不利于手術(shù)操作。注射完畢后紗布輕壓5 ～ 10 min，胰腺頭部及周圍淋巴組織在肉眼或手術(shù)用放大鏡(DVI，2.5×)下可辨識(圖2)，然后行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋巴結(jié)(No.5，No.6)，肝總動脈前方淋巴結(jié)(No.8a)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12bl，12b2，12c)，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.13a-b)，腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)(No.14a-b)，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.17a-b)。完整切除鉤突及全胰腺系膜，腸系膜上動脈右側(cè)180°做到骨骼化，并周圍染色淋巴結(jié)及脂肪組織一并切除。對于切除的淋巴結(jié)脂肪組織，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)是否染色和腹腔淋巴結(jié)分組進行分別取材(圖3)。2)對照組：上腹部正中切口進腹，探查全腹和相關(guān)動脈，未見轉(zhuǎn)移灶后打開胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸系膜前葉直至胰腺下緣，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈、腹腔干或肝總動脈未受腫瘤侵犯，則行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)并標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(No.5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a-b，14a-b，17a-b)。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、獲取淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以-x±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期情況比較 96例胰頭惡性腫瘤患者均順利完成全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理均證實為胰頭部惡性腫瘤。腫瘤直徑0.9 ～ 4.5 cm，實驗組腫瘤直徑 (3.3±1.0) cm，對照組腫瘤直徑(3.1±1.15) cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.234)。手術(shù)時間：實驗組(5.0±2.1) h，對照組(4.8±1.7) h，對照組中需要注射納米碳示蹤劑，相對總手術(shù)時間稍長，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.128)。術(shù)中出血量實驗組(499±220) ml，對照組(522±320) ml；住院時間實驗組(16±2.1) d，對照組(17±5.2) d，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.079)。見表2。

2 兩組術(shù)后淋巴結(jié)檢出情況比較 兩組手術(shù)均獲成功。實驗組中吸附納米活性碳的淋巴結(jié)明顯黑染，使胰頭部胰腺系膜對應(yīng)區(qū)域與周圍器官、血管能形成相對清晰的界限，清掃區(qū)域淋巴結(jié)及緊貼于胰腺及周圍組織的淋巴結(jié)，手術(shù)時較易觀察到。在本實驗中實驗組應(yīng)用納米碳示蹤劑后所切除的標(biāo)本中納米碳留存于淋巴結(jié)中(圖4)，致使黑染淋巴結(jié)比例較高，特別是難以辨認(rèn)的較小的淋巴結(jié)能較好的顯示，使術(shù)后檢出的淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)較對照組多。檢出淋巴結(jié)數(shù)總數(shù)，實驗組(18.0±1.7)個，對照組(13.0±2.5)個；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出個數(shù)，實驗組(6.0±2.1)個，對照組(3.0±1.1)個；在檢出淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出數(shù)方面，實驗組的淋巴結(jié)檢出數(shù)明顯較多，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表2。

3 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)病率和嚴(yán)重程度分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。術(shù)后腹腔內(nèi)發(fā)生感染共5例，其中實驗組2例，對照組3例，均發(fā)生于術(shù)后胰漏且引流時間較長的患者，予保持腹腔引流通暢，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果行抗感染治療，感染均控制良好。術(shù)后胰漏，實驗組8例，對照組10例，均經(jīng)保守治療治愈，未因胰漏行手術(shù)治療，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.541)。對照組術(shù)后1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，保守治療效果差，行介入栓塞治療，止血效果良好，順利出院。見表2。

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胰胰腺癌患者預(yù)后的重要因素之一，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者預(yù)后明顯差于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[5-7]。要準(zhǔn)確評估患者病情、腫瘤分期、預(yù)后以及淋巴結(jié)清掃的效果，需要在術(shù)后切除標(biāo)本中找到足夠多的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)檢出數(shù)量對腫瘤的分期及預(yù)后判斷有重要意義，檢查的淋巴結(jié)數(shù)過少可能導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移信息的遺漏和病理分期的偏倚[8-9]。Adham和Singhirunnusorn[10]提出以病理分期為基礎(chǔ)的胰腺癌術(shù)后預(yù)后分析受到檢出的總淋巴結(jié)和陰性淋巴結(jié)數(shù)量的影響，建議在胰腺癌根治性手術(shù)中至少切除并檢出15枚淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所發(fā)現(xiàn)，當(dāng)檢出淋巴結(jié)總數(shù)≥12個時，患者的中位生存期為18.3個月，檢出數(shù)＜12個時，中位生存期為17.4個月，提示檢出淋巴結(jié)個數(shù)對預(yù)后存在一定影響[7]。另外，檢出淋巴數(shù)目在淋巴結(jié)陰性的患者中更加適用，尤其當(dāng)檢出淋巴結(jié)數(shù)目＞12個時，患者的預(yù)后更好(中位生存期為21.3個月)，他們推薦胰頭癌根治術(shù)最低淋巴結(jié)檢出數(shù)為15個，胰體尾癌根治術(shù)最低淋巴結(jié)檢出數(shù)為12個。本研究中淋巴結(jié)切除檢出數(shù)量(18±1.7)個，淋巴結(jié)陽性數(shù)量(6±2.1)個，均高于復(fù)旦大學(xué)腫瘤研究所，證明納米碳示蹤技術(shù)有助于淋巴結(jié)切除及術(shù)后病理檢出。

表2 兩組圍術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators and postoperative complications of patients in two groups

圖1 胰腺癌術(shù)前CTFig. 1 Preoperative CT image of pancreatic cancer

圖2 術(shù)中肉眼下可識別的染色淋巴結(jié)Fig. 2 Dyed lymph nodes

圖3 切除的黑染的淋巴結(jié)Fig. 3 Excised stained lymph nodes

圖4 染色淋巴結(jié)病理切片(HE×20)Fig. 4 Pathological section of dyed lymph nodes (HE×20)

惡性腫瘤根治性切除標(biāo)本中檢出淋巴結(jié)的數(shù)量取決于外科醫(yī)師術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍、切除標(biāo)本中淋巴結(jié)檢出方法和檢出者的經(jīng)驗、細(xì)致程度。對于胰頭癌行胰十二指腸切除淋巴結(jié)的清掃范圍一直是爭議的焦點[11-13]。大量資料表明胰腺癌患者需行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。2012年Adham和Singhirunnusorn[10]證實應(yīng)用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision，TmpE)理念，胰頭癌R0切除率可提高至80.7%。但由于胰腺系膜并非明確的系膜組織，與周圍各器官的界限不清，導(dǎo)致在手術(shù)過程中難以進行。

胰腺癌患者因腫瘤大小不一，其胰腺組織及周圍組織厚薄程度存在個體差異，如何更加精確地注射納米碳使其更好染色成為新的問題，我們的經(jīng)驗是可以行術(shù)中超聲確定注射的準(zhǔn)確部位和深度，利于操作。有研究顯示，納米碳混懸液在乳腺癌、甲狀腺癌納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)的實驗中，乳腺癌中總劑量為0.4 ～ 0.6 ml[13]，甲狀腺癌中總劑量為1 ml[14-16]。本實驗中注射劑量為每個注射點0.3 ml，共0.9 ml，此劑量納米碳混懸液注射后周圍淋巴結(jié)染色明顯，容易辨認(rèn)，分界較清。當(dāng)納米碳劑量≤0.6 ml時部分病例不能清楚顯示周圍淋巴結(jié)，同時也不利于術(shù)后淋巴結(jié)的檢出；當(dāng)納米碳劑量≥1.5 ml時則使胰頭周圍組織染色太深影響解剖層次的辨認(rèn)[17-18]。

綜上所述，納米碳示蹤技術(shù)應(yīng)用于胰頭癌行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)是安全的，并未增加術(shù)后出血、胰漏、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。該技術(shù)的應(yīng)用提高了術(shù)后切除標(biāo)本中淋巴結(jié)的檢出率，利于淋巴結(jié)清掃范圍、病理分期、預(yù)后的評估。同時納米碳示蹤技術(shù)使胰頭周圍淋巴脂肪組織與周圍血管等組織界限更清晰，利于行全胰腺系膜切除的胰十二指腸切除術(shù)的進行[19]。

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