朱軍永，原曉燕,2，朱蕓生，王 派，李 捷，王全勝，劉 梅，李席如

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2北京市通州區(qū)婦幼保健院 普通外科，北京 101100；3解放軍總醫(yī)院 病理科，北京 100853

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷乳腺癌患者預(yù)后和指導(dǎo)治療的最重要指標(biāo)，而腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)是評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)最準(zhǔn)確的方法，同時也是造成上肢水腫、感覺異常和功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)不僅可以將腋窩淋巴結(jié)手術(shù)不良反應(yīng)最小化，還可以提供與ALND同等價值的信息[1-2]。2009年版St.Gallen國際乳腺癌治療專家共識支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌作為SLNB的適應(yīng)證[3]。隨后Giuliano等[4]報道的美國外科醫(yī)師學(xué)會腫瘤學(xué)組(American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG) Z0011試驗結(jié)果顯示，SLNB組和ALND組患者局部復(fù)發(fā)率和總生存率上沒有差異，但SLNB組患者術(shù)后上肢并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于ALND組。很多歐美國家和學(xué)術(shù)組織也相繼報道了類似結(jié)果并對Z0011試驗結(jié)果進(jìn)行臨床驗證[5-8]。國內(nèi)尚無按照Z0011標(biāo)準(zhǔn)的多中心隨機對照臨床試驗報道?？紤]到種族和乳腺癌發(fā)病特征的差異，本研究擬通過分析解放軍總醫(yī)院2007年1月- 2016年11月行前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者的臨床病理特征，找出能初步預(yù)測SLNB后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的相關(guān)因素，為避免進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃提供參考。

資料和方法

1 一般資料 收集2007年1月- 2016年11月于解放軍總醫(yī)院行前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者1 162例，篩選出前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果陽性(均為冷凍結(jié)果回報)患者215例。這些患者符合以下條件：1)經(jīng)病理證實為乳腺癌；2)未接受過新輔助化療；3)冷凍或石蠟蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin，HE)染色證實前哨淋巴結(jié)陽性(除外免疫組織化學(xué)診斷的前哨淋巴結(jié)陽性患者)；4)已行ALND。最終納入196例患者，年齡21 ～ 76歲，中位年齡46歲。其中ALN陽性組75例，ALN陰性組121例。

2 研究方法 收集并整理入組患者的臨床資料，包括患者年齡、術(shù)前影像檢查結(jié)果(鉬靶、B超、磁共振)、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型、組織學(xué)分級、腫瘤激素受體狀態(tài)、腫瘤分子分型(依據(jù)2011年St.Gallen國際乳腺癌會議專家共識)、陽性SLN個數(shù)、總SLN個數(shù)、陽性腋窩淋巴結(jié)個數(shù)、總ALN個數(shù)、手術(shù)方式、輔助治療方案。ALND后按腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)分為ALN陰性(ALN-)組和ALN陽性(ALN+)組，分析兩組上述臨床資料的差異以確定SLNB陽性患者避免進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃的預(yù)測因子。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗，Logistics回歸篩選預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的臨床病理學(xué)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 ALN+組和ALN-組病理特征比較 兩組組織學(xué)分級、陽性前哨淋巴結(jié)數(shù)目和病理T分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；年齡分布、腫瘤位置、組織學(xué)分類、激素受體狀態(tài)、分子分型、SLNB淋巴結(jié)數(shù)目、ALND淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。2 SLNB陽性可避免ALND的因素分析 對表1中P＜0.1的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，對多分類變量進(jìn)行啞變量處理。單因素分析結(jié)果顯示：SLNB 3枚及3枚以上陽性結(jié)果的患者相對于1枚的患者ALND出現(xiàn)陽性結(jié)果的風(fēng)險增加4倍(P＜0.05)，組織學(xué)分級為SBRⅢ級的患者ALND為陽性的風(fēng)險相對于SBRⅠ級的患者增加3.1倍(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SLNB前哨淋巴結(jié)數(shù)目和組織學(xué)分級是ALND陽性結(jié)果的影響因素。見表2。

表1 ALN-和ALN+組臨床病理特征比較Tab. 1 Comparison of clinicopathological characteristics between group ALN- and ALN+ (n,%)

表2 預(yù)測腋窩淋巴結(jié)結(jié)果因素的Logistic回歸分析Tab. 2 Logistic regression analysis of predictive factors for positive result of axillary lymph nodes

討 論

過去的20多年里，早期乳腺癌患者的腋窩手術(shù)方法發(fā)生了巨大的變革[9]。對于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢陰性時僅行SLNB是安全有效的方案，而且SLNB結(jié)果可作為腋窩分期的參考。SLNB具有高準(zhǔn)確率和低假陰性率。國內(nèi)外許多前瞻性研究證實了對于前哨淋巴結(jié)陰性患者SLNB可以安全替代ALND[4,10-14]，上肢并發(fā)癥降低、生活質(zhì)量提高[2,8]。對前哨淋巴結(jié)陰性患者不再行ALND也早已是國內(nèi)早期乳腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)。然而在實際臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有很多前哨淋巴結(jié)陽性的早期乳腺癌患者腋窩淋巴清掃結(jié)果為陰性，這部分患者行ALND可能增加術(shù)后上肢并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何鑒別出前哨淋巴結(jié)陽性卻可以免行ALND的患者顯得尤為重要。2010年ACOSOG Z0011隨機試驗結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤處于臨床T1或者T2期、1 ～ 2個陽性SLN、準(zhǔn)備接受保乳手術(shù)和術(shù)后全乳放療、輔助化療的早期乳腺癌患者可以僅行SLNB[15]。2012年版NCCN推薦某些特定的前哨淋巴結(jié)陽性患者可以免行ALND。但由于我國乳腺癌的早期篩查制度并不完善以及國人的醫(yī)療觀念問題，保乳率仍低于國外。前哨淋巴結(jié)一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移選擇進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃仍是常規(guī)做法。

本研究中，196例患者中腋窩淋巴清掃結(jié)果回報為陽性的有75例，這與美國乳腺和腸道外科輔助治療研究組B-32試驗報道的數(shù)據(jù)(腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為38.6%)相似[8]。國際上就SLNB結(jié)果陽性進(jìn)一步是否ALND也有很多預(yù)測模型， 如 MSKCC、Stanford、Turkish、MDAnderson、MOU和DEU模型等，其ROC曲線下面積都在80%以上[16]。2015年乳腺外科學(xué)會發(fā)布了乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移處理方式的共識：1 ～ 2個前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保乳手術(shù)后并做全乳放療的T1、組織學(xué)1或2級、雌激素受體(estrogenreceptor，ER)陽性和人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)陰性的絕經(jīng)后患者，不要求做腋窩淋巴結(jié)清掃。那些做了乳房切除術(shù)或者腫瘤特征滿足以下至少1項(T3、3級、ER-、HER2+)的患者應(yīng)行淋巴結(jié)清掃。這個共識在國內(nèi)還未被認(rèn)可，盡管國內(nèi)也有相關(guān)研究嘗試預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[17]，但目前仍缺乏大的隨機對照試驗結(jié)果支持。

本研究存在一些局限和不足，如入組患者較少。由于未能查詢到近一半患者的術(shù)前腫瘤大小記錄且早期失訪率極高，因此無法分析腫瘤大小的影響和患者術(shù)后生存狀態(tài)，而國內(nèi)有文獻(xiàn)報道腫瘤大小是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)陽性的預(yù)測因子[18-19]。在國內(nèi)多中心大樣本量隨機對照研究結(jié)果面試之前，建議對前哨淋巴結(jié)活檢陽性結(jié)果1枚、SBRⅠ或者Ⅱ級的早期乳腺癌患者免行ALND，并積極接受輔助治療。

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